Контроль за основными факторами риска

Пациент должен быть убежден в необходимости полностью бросить курить для успешного лечения критической ишемии.

Курение является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования артериальной недостаточности нижних конечностей, увеличивает количество ампутаций в отдаленном периоде, снижает выживаемость пациентов, уменьшает проходимость шунтов и сохранение конечностей в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций. Отказ от курения повышал пятилетнюю выживаемость пациентов после лечения критической ишемии с 31,1% до 73,3%.

Необходимо оценить тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и адекватность проводимой медикаментозной терапии. Все пациенты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, дезагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или клопидогрель).

Учитывая тот факт, что у многих пациентов имеется скрытая форма ИБС, что связано с резким ограничением физических нагрузок (в частности, ходьбы), им показано обследование и адекватное лечение. При возникновении кардиальных осложнений летальность достигает 43,2%. Поэтому все пациенты с ИБС, независимо от степени ее выраженности, должны пройти предоперационную подготовку коронарных сосудов.

Уровень артериального давления (АД) у пациента с критической ишемией должен быть снижен до систолического АД меньше 165 мм рт. ст., диастолического АД - меньше 95 мм рт. ст., это касается и амбулаторного ведения больных после купирования ишемии. Артериальная гипертензия является важнейшим фактором риска, но резкое снижение АД может усугубить критическую ишемию, поэтому в отдельных случаях у пациентов с умеренной артериальной гипертензией (систолическое АД меньше 180 мм рт. ст., диастолическое АД меньше 110 мм рт. ст.) антигипертензивное лечение может быть отложено на несколько недель.

Артериальная гипертензия является очень важным фактором риска развития и прогрессирования всех форм сердечно-сосудистых заболеваний. Однако у пациентов с критической ишемией повышение артериального давления является отчасти компенсатор ной реакцией, направленной на повышение перфузионного давления в пораженной конечности, поэтому резкое его снижение может усугубить ишемию. После купирования критической ишемии артериальное давление должно быть снижено и тщательно контролироваться.

У пациентов с сахарным диабетом важна полная нормализация уровня сахара крови, целевые уровни глюкозы натощак 5,5 ммоль/л, после еды - < 11 ммоль/л. Для этого может потребоваться введение инсулина даже у тех пациента в, которые раньше принимали оральные гипогликемические препараты или придерживались диеты.

Еще один важнейший фактор риска - сахарный диабет. В дополнение к риску развития артериальной недостаточности у них развивается диабетическая нейропатия, присоединяются инфекционные осложнения. Поэтому крайне необходимо добиться компенсации глюкоземии, что чаще всего достигается за счет перевода пациента на инсулинотерапию.

Режим пациента

Полезной будет ограниченная ходьба, при этом желательно избегать травм. Необходимо адекватное обезболивание пациентов. Для улучшения перфузии пораженной конечности желательно наиболее низкое положение конечности, однако при этом Нужно избегать появления отека.

С одной стороны, опущенное положение конечности улучшает перфузию тканей дистальных отделов конечности, а с другой стороны, приводит к появлению отека стопы, ухудшающего и без того нарушенное кровоснабжение. Поэтому желательно найти "золотую середину". Пациент должен быть предупрежден, что даже при отсутствии болей после обезболивания необходимо слегка опускать ногу, избегая при этом появления отека. В качестве обезболивающих препаратов чаще помогают наркотические анальгетики, хороший эффект оказывает длительная эпидуральная анестезия. Есть сведения об эффективности электроанальгезии.

11. Консервативное лечение

хронической артериальной недостаточности

нижних конечностей

Консервативное лечение показано на ранних стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии технических условий для ее выполнения. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатералей. Основные принципы консервативного лечения заключаются в устранении воздействия неблагоприятных факторов, улучшения метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил и др.); нормализации процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты, реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, тиклид, плавикс, курантил, трентал).

Главными принципами консервативной терапии больных ХОЗАНК являются пожизненность и непрерывность лечения, дифференцированный подход с учетом нозологической формы и стадии заболевания, комплексность лечения с использованием всех вариантов лечебных воздействий (фармакотерапия, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, соблюдение диеты, лечебная физкультура и пр.).

С современных позиций основными направлениями консервативной терапии больных ХОЗАНК нужно считать:

Улучшение микроциркуляции,