Определение группы крови по стандартным эритроцитам.

из вены больного берут 3—4 мл крови в про­бирку и центрифугируют. На тарелку, разделенную на секторы, наносят соответствен­но надписям по капле сыворотки, к которой добавляют каплю стандартных эритро­цитов, в 5 раз меньше капли исследуемой сыворотки, перемешивают капли углом предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают смешивать покачиванием и через 5 мин оценивают результаты. Возможны 4 варианта реакции агглютинации.

1. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) группы и определяется с эрит­роцитами II (А) и III (В) групп — исследуемая кровь I (0) группы.

2. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) и II (А) групп и определяется с эритроцитами III (В) группы — исследуемая кровь II (А) группы.

3. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) и III (В) групп и определяется с эритроцитами П (А) группы - исследуемая кровь III (В) группы.

4. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0), П (А), III (В) групп — исследу­емая кровь IV (АВ) группы.

Определение резус-фактора.

Исследование крови на резус-принадлежность мето­дом конглютинации проводят с помощью специальных сывороток анти-Rh в лабо­раторных условиях. Предварительно определяют групповую принадлежность (по системе АВО).

Оснащение: две различные серии стандартных сывороток анти-Rh, соответству­ющих групповой принадлежности определяемой крови, или совместимые в группо­вом отношении стандартные отмытые одно групповые резус-положительные и резус- отрицательные эритроциты, чашка Петри, водяная баня, пипетки для сывороток, предметные стекла или стеклянные палочки.

На чашку Петри наносят подряд 3 большие капли сыворотки анти-Rh одной се­рии и параллельно — 3 капли сыворотки другой серии, получая 2 горизонтальных ряда сывороток Затем в 1 -й вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по неболь­шой капле исследуемой крови (соотношение сыворотки и крови 10:1 или 5:1), в сред­ний ряд ^— по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (конт­роль активности), в 3-й ряд — резус-отрицательные стандартные эритроциты (конт­роль специфичности). Отдельной для каждой капли стеклянной палочкой или углом предметного стекла тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки зак­рывают крышкой и помешают на водяную баню при температуре 46—48 °С. Спустя 10 мин учитывают результат, просматривая чашку в проходящем свете. В капле со стан­дартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с ре­зус-отрицательными — она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с ис­следуемыми эритроцитами определяется агглютинация — кровь резус-положитель­ная, если она отсутствует — кровь резус-отрицательная.

Следует помнить о том, что добавлять изотонический раствор хлорида натрия в каплю сыворотки, как это принято при определении групповой принадлежности кро­ви по системе АВО с помощью стандартных сывороток, категорически запрещено, так как это может нарушить реакцию агглютинации.

Для экспресс-метода определения Rh-фактора используют специальный реагент — сыворотку анти-Rh IV (АВ) группы, разведенную 20—30% раствором альбумина человека или 30—33% раствором полиглюкина, используемого как вешество, способ­ствующее агрегации эритроцитов при комнатной температуре.

Каплю стандартной сыворотки анти-Rh IV (АВ) группы наносят на предметное стекло или чашку Петри и параллельно наносят каплю резус-отрицательной сыво­ротки ГУ (АВ) группы, не содержащей антител. К ним добавляют в 2—3 раза меньше­го объема каплю исследуемой крови, перемешивают углом предметного стекла, стеклянной палочкой или путем покачивания в течение 3—4 мин, после чего добав­ляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия и по истечении 5 мин учи­тывают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с сывороткой анти-Rh и отсутствии ее с контрольной сывороткой — кровь резус-положительная, при отсут­ствии агглютинации с обеими сыворотками — резус-отрицательная. В случае появле­ния агглютинации с обеими сыворотками реакцию следует рассматривать как сомни­тельную. Для экстренного переливания следует использовать только резус-отрица­тельную кровь, а при ее отсутствии возможно в опасной для жизни ситуации переливание резус-положительной крови после проведения пробы на совместимость по Rh-фактору.

85. Профилактика ошибок при определении групповой и резус ­

Принадлежности.

Ошибки при определении группы крови, Rh принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови.

1. Технические ошибки

1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1 - 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки.

При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С.

3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2 - 3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами.

При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А_2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.

4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией.

2. Трудноопределимые группы крови

1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А_1 и А_2. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А_2 отличаются от эритроцитов A_1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А_2, можно переливать эритроциты А_1; лицам, имеющим антиген A_1, можно переливать эритроциты А_2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа_1 и альфа_2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности сыворотка реципиента A_2альфа_1 агглютинирует эритроциты А_1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A_2альфа_1(II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам A_2Вальфа_1(IV) переливают эритроциты B(III) или 0(I).

2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.

Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора.

Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I).

3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.

Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую.

Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.

4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе.

У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют.

Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.

86 Пробы на совместимость переливаемой крови.
Биологическая проба на совместимость переливаемой крови

Поскольку переливание несовместимой крови является очень серьезным осложнением, то для предотвращения его в дополнение к проводимой на водяной бане пробе на индивидуальную совместимость в начале каждой гемотрансфузии необходимо проводить биологическую пробу на совместимость переливаемой крови. Выполняется биологическая проба следующим образом: сразу после пункции вены больной вливается струйно 25 мл донорской крови, после чего система перекрывается зажимом на 3 мин или в течение 3 мин трансфузия продолжается редкими каплями. Затем струйное вливание 25 мл крови повторяется еще два раза с таким же интервалом.

Если после трехкратного струйного введения донорской крови изменения в состоянии больной не отмечается, значит переливаемая кровь совместима и трансфузию можно продолжать. Но если после проведения биологической пробы у больной появляется беспокойство, затрудненное дыхание, боли в поясничной области, покраснение кожи лица, сменяющееся бледностью, учащение пульса, снижение артериального давления, значит переливаемая кровь несовместима с кровью больной по системе АВО. Гемотрансфузию надо немедленно прекратить.

Особенно ответственным является проведение биологической пробы при переливании крови больной, находящейся под наркозом. Клиническая картина несовместимости перелитой крови в подобных условиях будет менее выражена, хотя и под наркозом отмечается резкое учащение пульса больной и падение артериального давления.

Проведение биологической пробы требует не капельного, а струйного вливания небольшого количества (25 мл) донорской крови, так как при использовании с самого начала капельного метода гемотрансфузии можно перелить значительно большее количество несовместимой крови без выраженной реакции, в связи с чем в дальнейшем у больной разовьется посттрансфузионный шок.

Для переливания крови в настоящее время используются готовые стерильные системы одноразового применения. Система упакована в полиэтиленовый пакет, на котором имеется подробная инструкция по ее применению, снабженная рисунком с обозначениями. Незнакомая с системой акушерка или медицинская сестра должна до того, как вскрывать пакет, внимательно прочесть инструкцию, рассмотреть рисунок и действовать согласно указаниям. Перед заполнением системы форменные элементы консервированной донорской крови должны быть тщательно перемешаны с плазмой, для чего бутылка с кровью осторожно перемещается несколько раз из вертикального положения в горизонтальное и обратно. Металлический колпачок флакона обрабатывается спиртом или 5% настойкой йода и вскрывается стерильными ножницами в центральной части. Резиновая пробка протирается спиртом.

Полиэтиленовый пакет, в котором находится система одноразового применения, вскрывается стерильными ножницами. Система из него вынимается на стерильное полотенце. Затем пунктируют пробку флакона и соединяют его с системой. Кровь в систему не будет поступать до тех пор, пока внутрь флакона не попадет воздух. Поэтому для введения воздуха в сосуд с кровью резиновая пробка флакона прокалывается длинной иглой, соединенной с воздуховодной трубкой, после чего надо медленно заполнить систему кровью и проверить проходимость иглы.