Лечение свежеинфицированных ран.

ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Фазы заживления ран (по М.И. Кузину (1977):

I фаза – фаза воспаления (1-5-е сутки):

II фаза – фаза регенерации (6-14-е сутки);

III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток с момента травмы).

Существуют 3 вида заживления раны:

Заживление раны первичным натяжением – это заживление раны в короткие сроки с образованием тонкого рубца.

Заживление раны вторичным натяжением – это длительное заживление через нагноение, очищение раны, развитие грануляционной ткани с образованием глубокого рубца.

Заживление под струпом.

Осложнения заживления ран:

Ø Развитие инфекции;

Ø Кровотечение;

Ø Расхождение краев раны.

Клиника ран

Основными местными клиническими симптомами ран являются боль, кровотечение, зияние.

Общие симптомыопределяются осложнениями ран: острая анемия, инфекция, повреждения жизненно важного органа и т.д.

Местное лечение ран

Первая помощь при ранениях.

При оказании первой помощи пострадавшему необходимо:

1. Устранение угрожающих жизни осложнений (кровотечение, развитие травматического шока, повреждение жизненно важных органов). Для этого используют:

Ø временные способы остановки кровотечения;

Ø проведение противошоковых мероприятий;

Ø наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях грудной клетки и широкой асептической повязки при эвентрации.

2. Профилактика дальнейшего инфицирования.

Для этого кожу вокруг раны обрабатывают спиртом (или хлоргексидином и пр.) и накладывают асептическую повязку, а при необходимости - давящую. Промывать саму рану, удалять из нее инородние тела при оказании первой помощи не нужно.

При обширных травмах мягких тканей конечностей и при переломах костей обязательно применяют транспортную иммобилизацию.

Лечение операционных ран

Операционные раны – условно асептические, резаные. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжениемю В конце операции края раны сближаются и сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Операцию при глубоких ранах конечности целесообразно закончить иммобилизацией гипсовой лонгетой. Антибиотикопрофилактика осуществляется путем введения антибиотиков до-, во время - и после операции. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений. В послеоперационном периоде необходимо хорошее обезболивание. После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки, а затем по необходимости. Для профилактики гематомы в первые сутки после операции на рану кладут пузырь со льдом. Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

В послеоперационном периоде необходимо своевременно выявить и провести коррекцию факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-электролитного баланса и др.).

Лечение свежеинфицированных ран.

Учитывая, что все случайные раны бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом.

При лечении свежеинфицированных ран необходимо предупредить развитие в ней инфекции (нагноения) и создать условия для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка раны.

Техника выполнения ПХО.

Перед началом первичной хирургической обработки раны необходимо выбрать адекватный метод обезболивания. В большинстве случаев ее проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% - 0,5% раствором новокаина. В случае непереносимости новокаина или обширных ранениях показано общее обезболивание.

Хирург моет руки, надевает стерильный халат и перчатки. После обработки операционного поля одним из указанных выше антисептиков и обезболивания, рану рассекают для ее ревизии. Далее иссекают стенки раны, отступя на 0,5-2,0 см от ее края, вместе с кожей, фасцией, мышцами, захватывая дно. По возможности удаление тканей производят единым блоком. После иссечения использованные скальпель, пинцет заменяют на чистые. Рану промывают раствором перекиси водорода, фурацилина, высушивают тампонами. В ходе операции проводится тщательный гемостаз. Затем выполняется послойное ушивание раны, иногда с оставлением дренажа. Наиболее часто (при отсутствии риска развития гнойных осложнений) после ПХО раны накладывают первичный шов.

Рану не зашивают при высоком риске развития инфекционных осложнений:

Ø обильное загрязнение раны землей;

Ø массивное повреждение тканей (разможенная, ушибленная рана);

Ø огнестрельные раны;

Ø раны в условиях военных действий и стихийных бедствий.

В этих случаях накладывают первично-отсроченные или провизирные швы.

Первично-отсроченный шов накладывают на рану до развития грануляционной ткани на 3-5 сутки. При этом ткани ушиваются до п/к клетчатки, в рану укладывают тампон с раствором антисептиков. Контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 3-5 сутки накладывают швы.

Провизорные швы являются разновидностью первично-отсроченных: по окончании операции накладывают швы на кожу и п/к клетчатку, но нити не завязывают. Их завязывают на 3-5 сутки при стихании воспалительного процесса.

Снятие швов

Швы с ран головы, лица, шеи снимаются на 5 - 6 день, грудной и брюшной стенки на 8 - 11 день, кистей, стоп, пальцев на 12 - 14 день. Снятие швов производят в чистой перевязочной. Больной находится на перевязочном столе в положении лежа. Хирург моет руки с мылом и одевает перчатки. Снимается повязка. Послеоперационная рана обрабатывается раствором антисептика (спирт, иодонат, хлоргексидин и т.д.). В левую руку берется стерильный пинцет, в правую - острый скальпель (можно остроконечные ножницы). Пинцетом захватыватся один из концов лигатуры, последняя осторожно натягивается до появления из канала участка белого цвета. В этом месте лигатура пересекается скальпелем или ножницами и извлекается. После снятия швов кожа вновь обрабатывается антисептиком и накладывается асептическая повязка.

Пострадавшим со случайными, инфицированными ранами в обязательном порядке проводят экстренную специфическую профилактику столбняка. Для этого вводится противостолбнячная сыворотка в дозе 3000 МЕ по методу Безредко п/к или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 400 МЕ в/м и 1,0 мл столбнячного анатоксина в/м.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

Местное лечение ран

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

Ø Борьба с микроорганизмами в ране;

Ø Обеспечение адекватного дренирования раны;

Ø Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

Ø Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики

При нагноении послеоперационной раны необходимо снять частично или полностью кожные швы, развести края раны, удалить ее содержимое, санировать и дренировать рану.

При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране производят вторичную хирургическую обработку раны.