Хронический атрофический гастрит
Хронический атрофический гастрит (ХАГ) является достаточно частым состоянием, которое выявляется у 22-37% асимптоматических пациентов в странах Европы, причем его частота увеличивается с возрастом. Это состояние является важным фоновым заболеванием, сопутствующим развитию РЖ. В Японии ХАГ выявляется в 94,8% раннего РЖ, а частота развития распространенного РЖ у пациентов с ХАГ достигает 11%.
При ХАГ в слизистой оболочке желудка отмечаются пролиферативные процессы, причем их выраженность в достаточной степени коррелирует с морфологическими изменениями структуры клеток. По мере нарастания процессов пролиферации могут отмечаться и структурные нарушения, такие как мутация р53 и анеуплоидия (Kitayama Y. et al., 1995; Abdel-Wahab M. et al., 1996). Достаточно часто ХАГ ассоциируется с Helicobacter Pylori-инфекцией.
С развитием урбанизации на первое место среди факторов риска также вышли курение и употребление алкоголя, особенно в сочетании с нерегулярным питанием, стрессами (Nomura A. et al., 1990).
Фоновые заболевания
РЖ с повышенной частотой встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые следует рассматривать как фоновые: ХАГ, хроническая язва желудка и культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия. Связь фоновых заболеваний и РЖ наиболее ярко проявляется высокой частотой онконеогенеза на фоне исходных состояний.
Обратная зависимость частоты ассоциации фоновых заболевавши с ранним раком желудка были исследованы в Национальном раковом центре (Tokyo, Japan) Ming S.C. и соавт. в 1998 г. (табл.1).
Согласно данным популяционного анализа, существует определенная географическая зависимость в распределении различных видов неопластических аденом. Так, плоские аденомы наиболее часто встречаются в Японии, тогда как папиллярные аденомы чаще регистрируются в западном полушарии. Частота развития РЖ на фоне неопластических аденом также колеблется в достаточно широких пределах. Малигнизация плоских аденом встречается в 6-21% наблюдений, тогда как папиллярные аденомы подвержены малигнизации значительно чаще – 20-76%. Частота малигнизации прямо коррелирует со степенью исходной дисплазии.
Таблица 1 .Фоновые заболевания для рака желудка
Фоновое заболевание
Частота развития РЖ у пациентов с ФЗ (%)
Частота выявления ФЗ у пациентов с РЖ (%)
ХАГ | 0-13 | 94,8 | |
Пернициозная анемия | 0.5-12,3 | - | |
Хроническая язва желудка | 1-2 | 0,7 | |
Гиперпластический полип | 1-2 | 0,5 | |
Плоская аденома | 6-21 | 2,5 | |
Папилловирусная аденома | 20-75 | - | |
Болезнь Менетрие | 5-10 | - | |
Резекция желудка в анамнезе | 0,4-7,8 | 0,7 | |
Резекция желудка но поводу доброкачественного заболевания также является предрасполагающим фактором последующего развития рака оставшейся части желудка. Причины таких изменений, отсроченных во времени, до конца не известны. Однако наиболее вероятным фактором представляется удаление основной массы париетальных клеток, ответственных за продукцию соляной кислоты. На фоне повышения рН желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в слизистой оболочке оставшейся части желудка, что можно рассматривать как предраковые изменения. Временной интервал, после которого наиболее часто развивается рак оставшейся части желудка, варьирует от 15 до 40 лет. Giarelli и соавт. на основании данных аутопсий 480 пациентов, перенесших в анамнезе дистальную резекцию желудка по поводу доброкачественной патологии, выявили рак оставшейся части у 6,5%. Риск последующего развития рака при условии выполнения резекции желудка у лиц до 45-летнего возраста увеличивается по сравнению с общепопуляционным в 2,45 раза.
В литературе длительное время дискутируется вопрос о взаимосвязи хронической язвы желудка и злокачественной ее трансформации в рак. В начале 50-х годов прошлого столетия многие ученые признавали фактор сочетания хронической язвы желудка и рака, возникающего в крае воспалительно-измененных тканей. Однако последующие исследования опровергли эту гипотезу. В 1974 г. скрининговые исследования и результаты хирургического лечения хронических язв позволили отметить, что лишь 10% злокачественных опухолей желудка сочетались с хронической язвой, тогда как в 75% случаев - это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением.
В настоящее время связь язвенной болезни желудка и РЖ не рассматривается как достоверная.
Диагностика
При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельностъ.
Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.
Алгоритм инструментального обследования определяется путями распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризуют четыре основных пути распространения (рис.1):
· рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы Ж КТ, (пищевод, двенадцатиперстная кишка);
- прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы (поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и т.д.);
· лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;
· отдаленное гематогенное метастазирование в органы.
Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих методов позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследований.
Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка. В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим характером роста, а также возможным наличием интрамуральных метастазов.
Эндоскопическое исследование - одно из наиболее информативных методов диагностики РЖ. При эндоскопическом исследовании определяются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, наличие осложнений. В некоторых случаях производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка. Для этого выполняется окраска слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метиленовой синью. Метод позволяет более детально определять границы инфильтрации, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенку желудка на уровне подслизистого слоя.
Возможно, наиболее перспективным в плане комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ). Данный метод аккумулирует в себе возможности эндоскопического исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных. В зависимости от применяемого датчика может быть выполнено не только ультразвуковое исследование (включая допплеровское картирование), но и контролируемое получение пункционного материала из перигастральных лимфатических узлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации.
Обязательным методом обследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объем обследования необходимо включать исследование лимфатических коллекторов шейно-надключичной области (на предмет поражения узлов шейно-надключичной области - вирховская железа), а у женщин - органов малого таза.
В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001). Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3%). Наибольшая достоверность данного исследования отмечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1), - 87,1%, а также при прорастании серозной оболочки либо вовлечении окружающих структур (сТЗ-Т4) - 76,9%. В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую отмечается гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на достоверности метода - лишь 51,4%. По мнению авторов, экстракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интрамуральной распространенности процесса.
Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании РЖ до сих пор остается неопределенным. Однако в последнее время благодаря применению современных спиральных томографов и методов контрастирования (прием пероральных рентгеноконтрастных растворов с одновременным контрастированием сосудов чревной группы) в сочетании с возможностью построения трехмерного изображения отмечено улучшение разрешающей способности метода. Согласно данным Cho J.S. (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двухфазного исследования на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая достоверность при определении сТ составила 74%. При выявлении метастазов в лимфатические узлы чувствительность, специфичность и общая точность составили 84,41 и 67% соответственно. Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перспективности метода для предоперационного стадирования и широкого его использования в клинической практике.
Помимо эзофагогастроскопического и рентгенологического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит лапароскопия. Обоснованием использования данного метода как стандартного при проведении предоперационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации РЖ, зачастую не диагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ- и КТ-исследованиях.
В последнее время с целью повышения возможностей лапароскопии широкое применений находит методика лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению ультразвукового исследования значительно повышается разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.
На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным методом в предоперационном стадировании РЖ и должно рутинно выполняться всем пациентам.
После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом распространенности опухолевого процесса и функциональной переносимости производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.
Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:
/. Возможность полного удаления первичной опухоли.
2. Отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине.
3. Функциональная переносимость вмешательства.
Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после интраоперационной ревизии. С учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.
Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным этапом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».
Классификация
В настоящее время в практической онкологии применяются дне наиболее части используемые классификации РЖ. Первое и, возможно, доминирующее положение занимает классификация Японской ассоциации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) - правоприемницы Японского исследовательского общества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer). На сегодняшний день в англоязычной литературе опубликовано второе издание основных правил по изучению РЖ в хирургии и патологии (Japanese Classification of Gastric Cancer - 2nd English Edition). Необходимо сделать ремарку, что первое издание основных правил было опубликовано JRSGC на японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание вышло лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии.
Другой классификацией РЖ является совместное издание Международного противоракового союза (International Union Contra Cancer - UICC) и Американского объединенного противоракового комитета (American Joint Committee on Cancer - AJCC), опубликованное в 1997 г.
К сожалению, между двумя этими классификациями достаточно много различий. По принципиальным позициям они обусловлены в первую очередь отличиями в философии лечения, т.е. степени агрессивности хирургического подхода. С точки зрения практикующих онкологов и хирургов именно Японская классификация позволяет определять тактику лечения в зависимости от совокупности данных предоперационного стадирования, варьируя в спектре: эндоскопические вмешательства (эндоскопические мукозэктамии) —» лапароскопические вмешательства —» расширенные вмешательства D2-D3 —» протоколы комбинированного лечения (с применением неоадъювантной химиотерапии).
Не будем проводить подробное сравнение двух классификаций, так как это лишь усложнит изложение материала и может внести путаницу в восприятие основных положений каждой классификации. Вместе с тем, с нашей точки зрения, более детальной, а, следовательно, и более практически ценной является классификация Японской ассоциации по раку желудка (JGCA). Основной ее характеристикой является детальный подход к описанию самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллекторов.
В прошлом основными определяющими факторами в планировании лечения были данные инструментальных методов исследования в сочетании с результатами интраоперацонной ревизии. Причем морфологическая верификация носила в основном лишь подтверждающий характер для определения злокачественного процесса в желудке. В настоящей классификации именно данные морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения (особенно пред- и интраоперационные), определяют тактику лечения. Причем это положение также отличает классификацию JGCA от классификации UICC. Так в первой классификации процесс стадирования выполняется на всех этапах лечебного процесса, что отражается в индексе, располагающемся перед стадией по TNM. Причем стадирование разделяется на клиническое (с), хирургическое (s), морфологическое (р) и окончательное (f) и не меняется после первичного определения.
Как местная, так и системная распространенность первичной опухоли описывается заглавными индексами Т (tumour) -глубина инвазии первичной опухолью стенки желудка; N (nodulus) - распространенность лимфогенных метастазов по уровням лимфатических коллекторов; М (metastasis) - наличие отдаленных органных метастазов.
Описание первичной опухали
Локализация первичной опухоли описывается в зависимости от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка - U (upper third) - проксимальная треть, М (middle third) - тело и L (lower third) - антральный отдел, а также в зависимости от расположения по окружностям стенки - на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне. При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс Circ (circumferencial inviolvement).
Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. В связи со значительным возрастанием частоты выявления раннего РЖ и, следовательно, возможностей эндоскопического лечения, а также расширением показаний к выполнению лапароскопических вмешательств обязательным является дополнение индекса Т данными о глубине прорастания - в пределах слизистой оболочки - m (mucosa), в пределах подслизистого слоя - sm (submucosa), до мышечной оболочки - mp (muscularis propria), субсерозно -ss (subserosa), с выходом на серозную оболочку - se (serosa exposed) и врастанием в окружающие структуры - si (serosa infiltrating).
Лимфогенные метастазы
Наибольшие изменения в последней редакции Основных правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирования. В отличие от предыдущих Редакций группировка производится не в 5, а в 4 подгруппы NO-N1-N2-N3 в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора. Причем в основе разделения лимфатических коллекторов по «этапам метастазирования» лежит совокупность данных анатомо-морфологических исследований по лимфодинамике желудка в норме и при патологии, а также эмпирические данные выживаемости, полученные в зависимости от поражения коллекторов. Именно этот принцип позволяет рассматривать данную классификацию как «анатомическую», в противоположность «количественному» принципу, лежащему в основе классификации UICC (1997).
При этом разделение по топографическому принципу, лежащее в основе Японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распространенность процесса и позволяет определить стадию и, следовательно, прогноз заболевания. Эти данные находят подтверждение в результатах выживаемости, рассматриваемых в зависимости от поражения различных коллекторов, а также определение корреляционной связи локализации первичной опухоли и отдаленности пораженного коллектора.
Основное принципиальное различие между классификацией JGCA (1998) и двумя различными редакциями классификаций РЖ UIСС 1987 и 1997 гг., отражающее различную философию восточной и западной онкологических школ, наиболее наглядно можно продемонстрировать на примере классификации перигастральных лимфатических узлов. Так, в классификации UICC 1987 г. перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные ближе 3 см к первичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как расположенные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2. В то же время в новой редакции (1997) степень лимфатической распространенности заболевания определяется лишь на основании количественного принципа. В противоположность этому, достаточно механистическому подходу, в классификации JGCA (1998) градация перигастральных лимфатических узлов строится прежде всего на прогностическом значении поражения того или иного лимфатического коллектора в зависимости от локализации первичной опухоли. Большинство перигастральных лимфатических коллекторов классифицируется как N1. Исключение составляют лишь супра- (№5) и субпилорические (№6) лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка; левые паракардиальные (№2) лимфатические коллекторы для рака тела желудка: правые (№1) и левые (№2) паракардиальные, по ходу коротких артерий (№4sa) и левой желудочно-сальниковой артерии (№4sb) лимфатические коллекторы для рака антрального отдела желудка. Причем при локализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфатических узлов либо лимфатических узлов по ходу коротких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а данные метастазы классифицируются как М1 (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.
Эти данные позволяют отметить, что в рассматриваемой классификации достаточно большую роль играют так называемые прыгающие метастазы (skip metastasis), т.е. поражение более отдаленных лимфатических коллекторов при отсутствии метастазов в ближайших лимфатических узлах. По данным некоторых авторов, даже один прыгающий метастаз может кардинальным образом изменить стадию заболевания и прогноз. Подобные метастазы также играют крайне важную роль в таком понятии, как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers.
Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от применения различных классификаций (UICC 1987 и 1997 гг., и JGCA 1998 г.) были опубликованы de Manzoni et al. (1999). Автор показал, что, несмотря на большее количество метастатических лимфатических узлов (>7, т.е. N2 по классификации UICC, 1997 г.) у пациентов с N2 по классификации UICC (1987) (т.е, расположенных далее 3 см от первичной опухоли), но классифицируемых как N1 (JGCA, 1998) при стратификации пациентов по глубине инвазии и проведении многофакторного анализа (регрессионная модель Сох) выживаемость больше соответствовала когорте N1 по Японской классификации и достоверно отличалась от группы N2. На основании этих данных авторы делают вывод о большей достоверности результатов выживаемости при стадировании по классификации JGCA 1998 г.
Другим, возможно наиболее удобным, с точки зрения практического применения, является корреляция классификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции. С учетом прогностической значимости различных лимфатических коллекторов стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2. Расширение границ лимфодиссекции может быть обусловлено либо принципиальными положениями (например, в случае диффузно-инфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следующих этапах метастазирования, что определяет прогноз заболевания. На сегодняшний день расширение объема лимфодиссекции до D3 следует рассматривать как исследовательский. В настоящее время в Национальном онкологическом центре (NCC. Tokyo, Japan) начато проспективное рандомизированное исследование эффективности расширенной лимфодиссекции D3 в хирургическом лечении РЖ (Sanо T. et al., 2001).
Совокупность данных, приведенных выше, позволяет отметить, что классификация Японской ассоциации является достаточно надежным инструментом как с точки зрения практических хирургов-онкологов, позволяющая адекватно оценить необходимый объем и границы резекции, так и онкологов-интернистов, позволяющая им оценить распространенность заболевания и определить прогноз. Аргументом в пользу первого положения являются данные нескольких исследований по расширенной лимфодиссекции, в которых авторы приводили критерии достаточного объема D2, основанные на количестве удаляемых лимфатических узлов. Так, по мнению J.R.Siewert et al. (1993), лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандартам D2, тогда как при меньшем количестве узлов ее необходимо рассматривать как D1. По данным Р.К.Wagner et al. (1991), основанным на анатомических данных, минимальное количество узлов, адекватное объему D2, составляет 27 узлов. В то же время для выполнения стадирования с учетом классификации UICC (1997) достаточно удалить и исследовать всего 15 узлов. Исследование лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности процесса, особенно с учетом возможности наличия прыгающих метастазов, встречающихся до 15% наблюдений.
Другим фактором, возможно, нивелирующим эффективность последней классификации, являются данные о прогностической значимости поражения более отдаленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатических узлов. Эти данные о прогностической значимости уровня пораженного лимфатического коллектора N1->N2-»N3 опубликованы K.Maruyama и соавт. (1989), Y.Noguchi и соавт. (1989). Согласно данным последнего, при поражении коллекторов N0 -> N1 -» N2 -» N3 отмечается прогрессивное снижение частоты 5-летней выживаемости с 85 до 60%, 25% и 11% соответственно. Эти результаты согласуются с данными H.Isozaki и соавт. (1993), согласно которым уровень пораженных лимфатических узлов имеет большее прогностическое значение, нежели их количество.
Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) является также возможность перевода данных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обратный перевод невозможен, что не позволяет провести сравнительный анализ материала.
Группировка по стадиям
В связи со снижением количества регионарных этапов мстастазирования до 4 классификация претерпела некоторое упрощение в группировке по стадиям процесса. В настоящей редакции не проводится разделения IV стадии па подгруппы, а все пациенты при наличии метастатического поражения лимфатических узлов третьего этапа метастазирования, а также |отдаленных метастазов (включая наличие клеток в смывах с брюшины – Су+)регистрируются в данную гpynny. Следует отметить, что отнесение пациентов с опухолевыми клетками в смывах с брюшины в группу диссеминированных с учетом данных нескольких независимых исследований, является новым и определяется прежде всего достаточно пессимистическим прогнозом в данной группе.
Данные группировки пациентов по стадиям заболевания приведены в табл. 2
Таблица 2. Группировка рака желудка по стадиям
N0 | N1 | N2 | N3 | |
Т1 Т2 ТЗ Т4 Н1, Р1,Су1, М1 | Ia Ib II IIIa | Ib II IIIa IIIb | II IIIa IIIb | IV |