Хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) является достаточно частым состоянием, которое выявляется у 22-37% асимптоматических пациентов в странах Европы, причем его частота увеличивается с возрас­том. Это состояние является важным фоновым забо­леванием, сопутствующим развитию РЖ В Японии ХАГ выявляется в 94,8% раннего РЖ, а частота разви­тия распространенного РЖ у пациентов с ХАГ дости­гает!^.

При ХАГ в слизистой оболочке желудка отмечаются пролиферативные процессы, причем их выражен­ность в достаточной степени коррелирует с морфо­логическими изменениями структуры клеток. По ме­ре нарастания процессов пролиферации могут отме­чаться и структурные нарушения, такие как мутация р53 и анеуплоидия (Kitayama Y. et al., 1995; Abdel-Wahab M. et al., 1996). Достаточно часто ХАГ ассоции­руется с Н. />у/оп-инфекцией.

С развитием урбанизации на первое место среди факторов риска также вышли курение и употребле­ние алкоголя, особенно в сочетании с нерегулярным питанием, стрессами (Nomura A et al., 1990).

Фоновые заболевания

РЖ с повышенной частотой встречается при неко­торых заболеваниях желудка, которые следует рас­сматривать как фоновые: ХАГ, хроническая язва же­лудка и культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метапла­зия и гиперпластическая гастропатия. Связь фоновых заболеваний и РЖ наиболее ярко проявляется высо­кой частотой онконеогенеза на фоне исходных со­стояний.

Обратная зависимость частоты ассоциации фоно­вых заболеваний с ранним раком желудка были ис­следованы в Национальном раковом центре (Tokyo, Japan) Ming S.C. и соавт. в 1998 г. (табл.1).

Согласно данным популяционного анализа, сущест­вует определенная географическая зависимость в распределении различных видов неопластических аденом. Так, плоские аденомы наиболее часто встре­чаются в Японии, тогда как папиллярные аденомы ча­ще регистрируются в западном полушарии. Частота развития РЖ на фоне неопластических аденом также колеблется в достаточно широких пределах. Малиг-

Таблица 1 .Фоновые заболевания для рака желудка

Фоновое заболевание

Частота развития РЖ у пациентов с ФЗ (%)

Частота выявления ФЗ у пациентов с РЖ (%)

ХАГ

Пернициозная анемия Хроническая язва желудка Гиперпластический полип Плоская аденома Папилловирусная аденома Болезнь Менетрие Резекция желудка в анамнезе

0-13

0,5-12,3

1-2

1-2

6-21

20-75

5-10

0,4-7,8

94,8

0,7 0,5 2,5

0,7

168

абдоминальная хирургия

низация плоских аденом встречается в 6—21% наблю­дений, тогда как папиллярные аденомы подвержены малигнизации значительно чаще: 20-76%. Частота малигнизации прямо коррелирует со степенью ис­ходной дисплазии.

Резекция желудка по поводу доброкачественного заболевания также является предрасполагающим фактором последующего развития рака оставшейся части желудка. Причины таких изменений, отсрочен­ных во времени, до конца не известны. Однако наи­более вероятным фактором представляется удаление основной массы париетальных клеток, ответствен­ных за продукцию соляной кислоты. На фоне повы­шения рН желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в слизистой оболочке остав­шейся части желудка, что можно рассматривать как предраковые изменения. Временнбй интервал, после которого наиболее часто развивается рак оставшейся части желудка, варьирует от 15 до 40 лет. Giarelli и со-авт. на основании данных аутопсий 480 пациентов, перенесших в анамнезе дистальную резекцию желуд­ка по поводу дбброкачественной патологии, выявили рак оставшейся части у 6,5%. Риск последующего раз­вития рака при условии выполнения резекции желуд­ка у лиц до 4 5-летнего возраста увеличивается по сравнению с общепопуляционным в 2,45 раза.

В литературе длительное время дискутируется во­прос о взаимосвязи хронической язвы желудка и зло­качественной ее трансформации в рак. В начале 50-х годов прошлого столетия многие ученые признавали фактор сочетания хронической язвы желудка и рака, возникающего в крае воспалительно-измененных тканей. Однако последующие исследования опровер­гли эту гипотезу. В 1974 г. скрининговые исследова­ния и результаты хирургического лечения хроничес­ких язв позволили отметить, что лишь 10% злокачест­венных опухолей желудка сочетались с хронической язвой, тогда как в 75% случаев - это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением.

В настоящее время связь язвенной болезни желудка и РЖ не рассматривается как достоверная.

Диагностика

При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объек­тивными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.

Предоперационное обследование больного ра­ком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отда­ленной распространенности опухолевого процес­са, а также функциональное и лабораторное иссле­дование состояния органов и систем. Обязатель­ным следует считать дооперационное морфологи­ческое исследование особенностей строения пер­вичной опухоли, которое в сочетании с характери­стикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать харак­теристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования оп­ределяется путями распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризуют четыре основ­ных пути распространения (рис.1):

• рост по протяженности органа с распростране­
нием на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадца­
типерстная кишка);

• прорастание стенки желудка с инвазией в окру­
жающие органы (поджелудочная железа, печень,
диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и
т. д.);

• лимфогенное метастазирование по экстраму-
ральным лимфатическим сосудам в зоны регио­
нарного лимфогенного метастазирования с пора­
жением лимфатических узлов и возможной пери-
нодальной опухолевой инвазией клетчатки;

• отдаленное гематогенное метастазирование в
органы.

Для исследования характера опухолевой ин­фильтрации по желудку всем больным выполняют­ся рентгенологическое и эндоскопическое исследования.Только комбинация обоих мето­дов позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным перехо­дом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и класси­фицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим дан­ные рентгенологического и эндоскопического об­следований.

Рентгенологическое исследованиеявляется основным при определении локализации и протя­женности поражения стенки желудка. В процессе рутинного рентгенологического исследования же­лудка, независимо от локализации первичной опу­холи, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отде­лов органа в связи с возможным мультицентричес-ким характером роста, а также возможным наличи­ем интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование- одно из наиболее информативных методов диагностики РЖ При эндоскопическом исследовании опреде­ляются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, на­личие осложнений. В некоторых случаях произво­дят хромоэндоскопическое исследование слизис­той оболочки желудка. Для этого выполняется ок­раска слизистой оболочки 0,1% раствором индиго-кармина либо метиленовой синью. Метод позволя­ет более детально определять границы инфильтра­ции, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухо­ли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенку желудка на уровне подслизистого слоя.

(Печень, легкие, кости)

Рис. 1. Пути распространения рака желудка.

169

абдоминальная хирургия

Возможно, наиболее перспективным в плане комплексной диагностики интрамуральной и лим-фогенной распространенности опухолевого про­цесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования(ЭУЗИ). Дан­ный метод аккумулирует в себе возможности эндо­скопического исследования в сочетании с локаль­ным ультразвуковым исследованием, позволяю­щим с высокой степенью достоверности опреде­лить интрамуральную распространенность про­цесса, включая глубину опухолевой инвазии в стен­ку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигаст-ральных, но и забрюшинных и даже парааорталь-ных. В зависимости от применяемого датчика мо­жет быть выполнено не только ультразвуковое ис­следование (включая допплеровское картирова­ние), но и контролируемое получение пункцион-ного материала из перигастральных лимфатичес­ких узлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации.

Обязательным методом обследования больных раком желудка является ультразвуковое иссле­дованиеорганов брюшной полости, забрюшин-ного пространства. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется вы­сокой чувствительностью (до 96%) и специфично­стью (до 87%). В стандартный объем обследования необходимо включать исследование лимфатичес­ких коллекторов шейно-надключичной области (на предмет поражения узлов шейно-надключич­ной области - вирховская железа), а у женщин -органов малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предопераци­онного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001). Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется доста­точно высокой чувствительностью (76,3%). Наи­большая достоверность данного исследования от­мечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1), - 87,1%, а также при прорастании серозной оболочки либо вовлечении окружающих структур (сТЗ/Т4) - 76,9%. В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую отмечается гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на достовернос­ти метода - лишь 51,4%. По мнению авторов, экс­тракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интраму­ральной распространенности процесса.

Место компьютерной томографии(КТ) в предоперационной диагностике и стадировании РЖ до сих пор остается неопределенным. Однако в последнее время благодаря применению совре­менных спиральных томографов и методов кон­трастирования (прием пероральных рентгенокон-трастных растворов с одновременным контрасти­рованием сосудов чревной группы) в сочетании с возможностью построения трехмерного изобра­жения отмечено улучшение разрешающей способ­ности метода. Согласно данным Cho J.S. (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двух­фазного исследования на фоне перорального и

внутривенного контрастирования общая досто­верность при определении сТ составила 74%. При выявлении метастазов в лимфатические узлы чув­ствительность, специфичность и общая точность составили 84,41 и 67% соответственно. Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перспек­тивности метода для предоперационного стадиро­вания и широкого его использования в клиничес­кой практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгено­логического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит ла­пароскопия. Обоснованием использования данно­го метода как стандартного при проведении предо­перационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации РЖ, зачастую не диагностированную при неинвазив-ных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ- и КТ-исследованиях.

В последнее время с целью повышения возмож­ностей лапароскопии широкое применение нахо­дит методика лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря примене­нию ультразвукового исследования значительно повышается разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.

На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным мето­дом в предоперационном стадировании РЖ и должно рутинно выполняться всем паци­ентам.

После всестороннего обследования больного ра­ком желудка с учетом распространенности опухо­левого процесса и функциональной переносимос­ти производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:

1. Возможность полного удаления первичной
опухоли.

2. Отсутствие отдаленных метастазов и дис­
семинации процесса по брюшине.

3. Функциональная переносимость вмешатель­
ства.

Окончательно оценить возможность выполне­ния радикального вмешательства клиницист полу­чает лишь после интраоперационной ревизии. С учетом характера заболевания и современных ас­пектов тактики хирургического лечения оконча­тельное заключение возможно лишь при выполне­нии острой ревизии, т.е. после рассечения связоч­ного аппарата с мобилизацией желудка либо вовле­ченных структур, с оценкой возможности выпол­нения моноблочной комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным этапом моноблочной мобили­зации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».

Классификация

В настоящее время в практической онкологии при­меняются две наиболее часто используемые класси­фикации РЖ. Первое и, возможно, доминирующее

абдоминальная хирургия

положение занимает классификация Японской ассо­циации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) - правопреемницы Японского исследо­вательского общества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer). На сегодняшний день в англоязычной литературе опубликовано вто­рое издание основных правил по изучению РЖ в хи­рургии и патологии (Japanese Classification of Gastric Cancer - 2nd English Edition). Необходимо сделать ре­марку, что первое издание основных правил было опубликовано JRSGC на японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание вышло лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии.

Другой классификацией РЖ является совместное издание Международного противоракового союза (International Union Contra Cancer - UICC) и Амери­канского объединенного противораковогокомитета (American Joint Committee on Cancer - AJCC), опубли­кованное в 1997 г.

К сожалению, между двумя этими классификациями достаточно много различий. По принципиальным позициям они обусловлены в первую очередь отли­чиями в философии лечения, т.е. степени агрессив­ности хирургического подхода. С точки зрения прак­тикующих онкологов и хирургов именно Японская классификация позволяет определять тактику лече­ния в зависимости от совокупности данных предопе­рационного стадирования, варьируя в спектре: эндо­скопические вмешшпельства (эндоскопические му-козжтомии) -^лапароскопические вмешательства —¥ расширенные вмешательства D2-D3 —> прото­колы комбинированного лечения (с применением не-оадъювантной химиотерапии).

Не будем проводить подробное сравнение двух классификаций, так как это лишь усложнит изложе­ние материала и может внести путаницу в восприя­тие основных положений каждой классификации. Вместе с тем, с нашей точки зрения, более детальной, а, следовательно, и более практически ценной явля­ется классификация Японской ассоциации по раку желудка (JGCA). Основной ее характеристикой явля­ется детальный подход к описанию самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локали­зацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регио­нарных лимфатических коллекторов.

В прошлом основными определяющими фактора­ми в планировании лечения были данные инстру­ментальных методов исследования в сочетании с ре­зультатами интраоперационной ревизии. Причем морфологическая верификация носила в основном лишь подтверждающий характер для определения злокачественного процесса в желудке. В настоящей классификации именно данные морфологиче­ских исследований, выполняемых на всех эта­пах лечения(особенно пред- и интраоперацион-ные), определяют тактику лечения. Причем это поло­жение также отличает классификацию JGCA от клас­сификации UICC. Так, в первой классификации про­цесс стадирования выполняется на всех этапах ле­чебного процесса, что отражается в индексе, распо­лагающемся перед стадией по TNM. Причем стадиро-вание разделяется на клиническое (с), хирургическое (s), морфологическое (р) и окончательное (f) и не ме­няется после первичного определения.

Как местная, так и системная распространенность первичной опухоли описывается заглавными индек-

сами Т (tumour) -глубина инвазии первичной опухо­лью стенки желудка; N (nodulus) - распространен­ность лимфогенных метастазов по уровням лимфа­тических коллекторов; М (metastasis) - наличие отда­ленных органных метастазов.