Ранний период новорожденности

При первом осмотре – общее состояние удовлетворительное, закричал сразу, кожные покровы чистые, ровные, пуповинный остаток в зажиме. Головка конфигурирована, грудная клетка цилиндрическая, дыхание пуэрильное. Частота дыхания-40 дых. дв-й в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС-120 уд. в мин. Печень, селезенка не увеличены.

1.12.12.

Общее состояние удовлетворительное, двигательная активность достаточная, крик громкий, сосет активно, рефлексы вызываются удовлетворительно, мышечный тонус нормальный, тоны сердца ритмичные , дыхание пуэрильное, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Кожные покровы сухие , чистые. Стул, мочеиспускание не затруднено. ЧСС-140 уд. в мин. ЧДД-40 в мин. Вес-3900.Температура тела –37 градусов.

2.12.12.

Общее состояние удовлетворительное, двигательная активность достаточная, крик громкий, сосет активно, рефлексы вызываются удовлетворительно, мышечный тонус нормальный, тоны сердца ритмичные, дыхание пуэрильное, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Кожные покровы сухие , чистые. Стул, мочеиспускание не затруднено. ЧСС-137 уд. в мин.ЧДД-40 в мин.Вес-3910.Температура тела –37 градусов.

3.12.12.

Общее состояние удовлетворительное, двигательная активность достаточная, крик громкий, сосет активно, рефлексы вызываются удовлетворительно, мышечный тонус нормальный, тоны сердца ритмичные , дыхание пуэрильное, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Кожные покровы сухие , чистые. Стул, мочеиспускание не затруднено. ЧСС-142 уд. в мин. ЧДД-39 в мин. Вес-3920.Температура тела –37,1 градусов.

4.12.12.

Общее состояние удовлетворительное, двигательная активность достаточная, крик громкий, сосет активно, рефлексы вызываются удовлетворительно, мышечный тонус нормальный, тоны сердца ритмичные, дыхание пуэрильное, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Кожные покровы сухие, чистые. Стул, мочеиспускание не затруднено. ЧСС-140 уд. в мин. ЧДД-42 в мин. Вес-3927.Температура тела –36,9 градусов.

5.12.12.

Общее состояние удовлетворительное, двигательная активность достаточная, крик громкий, сосет активно, рефлексы вызываются удовлетворительно, мышечный тонус нормальный, тоны сердца ритмичные, дыхание пуэрильное, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Кожные покровы сухие, чистые. Стул, мочеиспускание не затруднено. ЧСС-138 уд. в мин. ЧДД-40 в мин. Вес-3930.Температура тела –36,9 градусов. Пуповина отпала. Пупочная рана сухая. Потеря в весе – 40г.

Ребенок подготовлен к выписке домой.

Эпикриз

Войтенко Татьяна Александровна, 22 года, поступила 29.11.12 в ОАПЦ с диагнозом 39-40 недель беременности с целью дородовой госпитализации.

Беременность протекала без осложнений. Во время беременности проведена подготовка к родам.

Ведение родов - консервативное, обезболивание, профилактика внутриутробной гипоксии плода были выполнены в полном объеме. Размеры таза соответствовали размерам головки плода.

Хроника родов:

Начало родовой деятельности- 4.00 30.11.12 , околоплодные воды излились в 12.30. Количество-200 мл, воды светлые, прозрачные.

Продолжительность одного периода-10 ч. 20 мин. Начало второго периода- 14 ч. 20 мин., начало потуг-14 ч. 20 мин. Ребенок родился в 14 ч. 50 мин. 30.11.12, родилась живая, доношенная девочка в переднем виде затылочного предлежания. Вес 3970. Рост 57 см.. Уродств нет. Произведена обработка пуповины.

Послед родился в 15 ч. 00 мин. самостоятельно. Плацента без особенностей. Кровопотеря в родах составила 150 мл., что составляет 0,3% от массы тела до беременности . Родовые пути без трещин и разрывов. Молочные железы без особенностей, ребенок приложен к груди.

Заключительный акушерский диагноз:

Первые самопроизвольные роды в срок, в переднем виде затылочного придлежания, I позиции. Послеродовой период без осложнений. Пособия в родах: приемы по защите промежности; операции - осмотр родовых путей. Состояние ребенка в ранний период новорожденности по шкале АПГАРА 7-8 баллов. Пуповинный остаток отпал на 5-е сутки, пупочная рана сухая. Мочеиспускание и стул не затруднен.

Учитывая удовлетворительное состояние матери и ребенка, удовлетворительную лактацию и состояние пупочного кольца, принято решение о выписке матери и ребенка домой.

Анализы при выписке:

Группа крови - В(III)

Резус – положительный

Реакция Вассермана, на ВИЧ, на вирус гепатита В и С – отрицательные.

Клинический анализ крови: Э. ц.-3,5 /л, Цв. п.=0,75, Нb-110 г/л, Л.ц.-5х10 /л, Э-отсутств. , Н: п-1%, с-61%, Моноц. 3%, Лимфоц. 25% ,СОЕ-20 мм/ч.

Коагулограмма : фибриноген 2,6г/л, тромботест v степень, ПТИ-92%,ТВ-14 сек, АЧТВ-30 сек .

Биохимический анализ:сахар-3.5; билирубин-10.4; мочевина-2.3; общий белок-67 .

Перед выпиской даны рекомендации по уходу за ребенком, обработки пупочной ранки, уходу за молочными железами. Проведена беседа о роли грудного вскармливания и методах контрацепции во время лактации.

Рекомендации при выписке

1. Наблюдения врача женской консультации.

2. Туалет наружных половых органов 3 раза в день.

3. Половой покой 2 месяца;

4. Контрацепция 2 года;

5. Компливит-мама по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев;

6. Препараты железа 6 месяцев.

7. Белковая диета.

8. Грудное вскармливание.

Подпись куратора Дата

Историю проверила к.м.н. Лапенко Д.А.

Замечания