Внутренняя картина болезни может быть обусловлена следующими факторами.

1. Характер болезни. Сюда входят течение заболевания (острое или хроническое), необходимое лечение (амбулаторное или клиническое), наличие или отсутствие болей, косметических дефектов, ограничения подвижности.

2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это, прежде всего, появление новых проблем: «Кто будет заботиться о семье?», «Должен ли я написать завещание?», «Сохраняется ли мое место на работе?» и т.д. Немаловажное значение имеет и среда, окружающая больного, которая может быть благоприятной или неблагоприятной. К обстоятельствам болезни относят и вопрос о причине возникновения болезни: кого больной считает виновником заболевания - себя или других.

3. Преморбидная личность. Считается, что в детском возрасте преобладает эмоциональная сторона болезни, боязнь болей, ограничения свободы передвижения. У взрослых на первый план выходят опасения последствий болезни. Сюда можно отнести и возможность ухода с работы, перевода на пенсию, изменения взаимоотношений в семье. В пожилом возрасте особое значение приобретают боязнь одиночества и страх смерти.

4. Социальное положение больного. Для большинства людей болезнь означает экономические потери, поэтому они стремятся быстрее поправиться, но в отдельных случаях нетрудоспособность, вытекающая из болезни, может принести и выгоду.

Обусловленность типа реакции на болезнь многими факторами приводит к большому разнообразию типов внутренней картины болезни. Многие исследователи пытались их систематизировать и построить классификацию. Р. Конечный и М.Боухал (1982) приводят следующую классификацию реакции на болезнь:

1. нормальная, т. е. соответствующая состоянию больного;

2. пренебрежительная, когда больной недооценивает тяжести заболевания;

3. отрицающая, когда больной не обращает на болезнь никакого внимания;

4. нозофобная, когда больной понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;

5. ипохондрическая, когда больной «уходит в болезнь»;

6. нозофильная, когда больной получает определенное удовлетворение от того, что он свободен от обязанностей;

7. утилитарная, как высшее проявление нозофильной реакции, причем мотивы ее могут быть различны - получение сочувствия, внимания, выход из неприятной ситуации (военная служба, нелюбимая работа), получение материальных выгод. Следует подчеркнуть, что утилитарная реакция имеет разную степень осознанности.

Р. Баркер с соавторами предлагали другую классификацию.

1. Уход в себя, избегание ситуаций дискомфорта Обычно наблюдается у людей с узкими интересами, низким интеллектом, длительным сроком увечья, в пожилом возрасте.

2. Замещение, когда недостижимые формы поведения заменяются другими, но направленными на достижение той же цели. Такая реакция, по мнению авторов, наблюдается обычно у людей с более высоким интеллектом.

3. Игнорирующее поведение, когда человек старается подавить любое сознательное признание своего увечья, не соглашается с тем, что его возможности ограничены. Обычно наблюдается у людей с высоким образовательным уровнем, но средним интеллектом.

4. Компенсаторное поведение, подразделяемое авторами на:

а) циклическое приспособление с периодами депрессии;

б) фаталистическое отношение к своему состоянию и к будущему;

в) параноидные реакции, проецирующие чувство неадекватности на окружающих;

г) крайне агрессивные реакции.

5. Невротические реакции.

Разными авторами выделено большое число вариантов психологического и патологического реагирования личности на болезнь. Однако в их основе лежат следующие типы личностного реагирования на болезнь: адекватная (гармоничная) реакция, преувеличение тяжести заболевания, недооценка тяжести заболевания, включая отрицание факта болезни, осознанное искажение факта болезни.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особенно это относится к уровню медицинской образованности и культуры.

В.Д. Менделевич выделяет несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний: болезнь как кара, болезнь как испытание, болезнь как назидание другим, болезнь как расплата за грехи предков. Все трактовки основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

Б.Д. Карвасарский описывает другую группу установок представлений о болезнях, вызванных наследственными или средовыми причинами: болезнь как неизбежность, болезнь как стечение обстоятельств, болезнь как собственная ошибка. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания.

В настоящее время психологами выделяются тринадцать типов реагирования на заболевание. А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым создана типология внутренней картины болезни на основе влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности пациента и отношение к данному заболеванию в референтной для больного группе.

1. Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному].

2. Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывание других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обессивно-фобический. Тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись своими средствами.

12. Эргопатический. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются, во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный. Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Таким образом, профессиональная деятельность врача во многом зависит от того, как складываются его отношения с больным, а эти отношения в свою очередь, определяются личностными особенностями врача и его пациентов. Сложность отношений заключается в том, что личность больного, как было уже показано выше, нередко претерпевает неблагоприятные изменения под влиянием физического страдания.

Итак, дальнейшая социальная адаптация больного, особенно психически больного, в большой степени зависит от внутренней картины болезни. Реакция на заболевание оказывается мощным фактором, влияющим на течение патологических процессов. Кроме того, реакция на болезнь, отношение к ней в большой степени определяют реабилитационный потенциал больного. Общеизвестно, что при двух одинаковых нарушениях один больной «уходит в болезнь», другой же продолжает прежний образ жизни, несмотря на рекомендации врачей, третий реально оценивает свои возможности и пытается максимально их использовать.

Вопросы для самоконтроля:

1. Кто ввел понятие внутренней картины болезни в Российскую научную литературу?

2. В чем состоит вклад В.Н. Мясищева в разработку проблемы личностной реакции на болезнь?

3. С какой сферой личности человека тесно связано осознание болезни?

4. Какими факторами обусловлена «внутренняя картина» болезни?

5. Какие классификации реакции на болезнь Вы знаете?

6. В чем разница концепций реакции на болезнь Р. Конечного и Р. Беркера?