Лихорадка у детей. Современные жаропонижающие средства
Республиканский центр детской кардиоревматологии
Известно, что вирусные респираторные заболевания в детском возрасте были, есть и, пожалуй, еще долго будут самыми распространенными болезнями, нередко требующими принятия экстренных медицинских мер, ибо, как правило, протекают с лихорадкой. Длительно сохраняющаяся на высоких цифрах температура тела, несомненно, опасна для ребенка и вызывает тревогу родителей. В связи с этим именно инфекционная лихорадка, особенно в раннем детском возрасте, остается ведущей причиной обращения за неотложной медицинской помощью.
Человек обладает гомойотермностью, т. е. способностью поддерживать постоянную температуру тела независимо от колебаний температуры окружающей среды. Это происходит благодаря физиологической терморегуляции — совокупности механизмов поддержания постоянной температуры организма благодаря слаженности функционирования систем теплоотдачи и теплопродукции. Контроль за этим сложным процессом осуществляет центр терморегуляции, расположенный в передней части гипоталамуса. Именно он получает необходимую «информацию» о балансе или дисбалансе процессов теплообмена в организме через сеть периферических терморецепторов, которые активно реагируют на любые изменения температуры крови и активизируют нейроны центра терморегуляции, что в свою очередь координирует активность центров термоотдачи и термопродукции, находящихся в гипоталамической зоне ЦНС. Активная роль в этих физиологических процессах принадлежит функциональному состоянию органов внутренней секреции (гормонам щитовидной железы и надпочечников), интенсивности метаболических процессов, состоянию сосудистого тонуса, скорости кровотока и многим другим факторам.
Детский организм в разные периоды своего развития имеет определенные особенности формирования и становления иммунной, нервной и эндокринной систем, что, несомненно, связано с регуляторными центрами ЦНС, координирующими различные метаболические процессы в организме. Это касается и центра терморегуляции. Период раннего детства характеризуется физиологической незрелостью механизмов поддержания температурного баланса в организме. На температуру тела здоровых детей этого возраста оказывают влияние многие факторы, в том числе прием пищи, физическая активность, эмоциональное возбуждение, сон и др. Температурные колебания могут быть в пределах от 0,3 до 0,6°С в течение нескольких часов. Особая термолабильность характерна для детей первого года жизни.
При воздействии на организм ребенка различных пирогенов (микробы, вирусы, другие патогенные раздражители) развивается температурная реакция, называемая лихорадкой.
Лихорадка (febris)– защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, что приводит к повышению температуры тела, которая стимулирует естественную реактивность организма.
Выделяют инфекционную (при инфекционных заболеваниях) и неинфекционную лихорадку, вызываемую асептическим воспалением, различными нарушениями функции ЦНС.
Инфекционная лихорадка в педиатрической практике встречается наиболее часто. Она развивается при влиянии на центр терморегуляции пирогенов вирусной или бактериальной этиологии. Весьма сложен и неоднозначен механизм развития неинфекционной лихорадки, который включает сочетание эффектов различных факторов: нейрогенного (при травме, отеке мозга), психогенного (невроз, психические расстройства), рефлекторного (болевой синдром различного происхождения), эндокринного (гипертироз и др.). Каждый вариант лихорадки имеет свои особенности в патогенезе развития и в клинических проявлениях.
Механизм развития лихорадки достаточно сложен. Несмотря на то что в каждом конкретном случае есть свои отличия, его можно представить в виде схемы (рис.1, см. бумажную версию журнала).
С момента открытия белка — медиатора интерлейкина-1 (ИЛ-1), вырабатываемого макрофагами (при антигенной их стимуляции) и гепатоцитами, появилось научное обоснование участия в развитии пирогенного эффекта Т-лимфоцитов, «сенсибилизированных антигеном», координирующихся с В-клетками для выработки Ig с последующей активацией гепатоцитов, которые синтезируют ряд белков острой фазы воспаления (СРБ, амилоид А, гаптоглобин и др.). Активизация ИЛ-1 рецепторов нейронов центра терморегуляции способствует повышению активности фермента циклооксигеназы, в результате увеличивается внутриклеточное содержание цАМФ (циклический аденозин-3;5-монофосфат), что ведет к нарушению Na/Cа-баланса, повышению теплопродукции и снижению теплоотдачи. Одновременно происходит сужение сосудов кожи, подкожной клетчатки, изменяется общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается скорость кровотока, что способствует нарушению тканевого обмена, развитию гипоксии и еще более усиливает снижение теплоотдачи. Клинически это проявляется повышением температуры тела (рис.1) [5, 10].
Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела ведет к активации фагоцитоза, повышению синтеза интерферона, стимуляции острофазного ответа на воспаление, что в целом способствует активизации процессов образования антител. Однако следует отметить, что длительно сохраняющаяся лихорадка, т. е. повышение температуры тела до высоких цифр (38,5°С и более), достаточно быстро, особенно у детей раннего возраста, приводит к истощению компенсаторных реакций со стороны терморегуляторного центра, что угрожает развитием гипертермического синдрома. При гипертермическом синдроме на фоне сохраняющихся высоких цифр температуры тела развиваются метаболические нарушения (ацидоз), изменяется водно-электролитный баланс, усугубляются микроциркуляторные расстройства, нарастает тканевая гипоксия, эндотоксикоз, что может вызвать развитие нейротоксикоза с клинической картиной фебрильного судорожного синдрома, расстройство функций желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
Гипертермический синдром — это патологический процесс, который развивается на фоне длительно удерживающейся лихорадки, приводящей к срыву компенсаторных возможностей терморегуляции, и характеризуется полиорганными микроциркуляторными и дисметаболическими расстройствами. Лечение этого состояния, как правило, требует госпитализации ребенка, проведения комплекса детоксикационной, антибактериальной, симптоматической терапии. Отсюда напрашивается логичный вывод о необходимости оптимально эффективной и своевременной терапии инфекционной лихорадки.
Среди средств, вызывающих жаропонижающий эффект, важно выбрать препарат с хорошим лечебным действием и минимальным побочным влиянием на организм. Поиск тактических подходов к терапии лихорадки у детей имеет свою историю: еще 8—10 лет назад при подъеме температуры тела, причем невзирая на возраст ребенка, широко назначался аспирин. Благодаря научным исследованиям, посвященным изучению физиологии развития ребенка, особенно его иммунной и эндокринной систем, стало очевидно, что от старых представлений о механизмах развития лихорадки у детей, а значит, и от привычной тактики ее лечения необходимо отказаться, ибо вреда от аспирина, назначаемого в качестве жаропонижающего препарата, оказалось гораздо больше, чем пользы. Был описан синдром Рея — токсическая энцефалопатия, возникающая на фоне ветряной оспы, гриппа, других вирусных инфекций. Доказана его связь с приемом ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего средства. Начало острое, с быстро развивающейся комой, отеком мозга и симптомами поражения печени (жировая дистрофия), повышением в крови уровня билирубина, трансаминаз, аммиака, гипогликемией и гипопротромбинемией. Развитие болезни бурное, летальность высокая [4].
Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что бесконтрольное применение у детей раннего возраста аспирина, особенно при вирусных инфекциях, таких как грипп, ветряная оспа, другие ОРВИ, протекающих с лихорадкой, может спровоцировать развитие синдрома Рея[4, 6]. Это положение стало серьезным основанием для принятия ВОЗ в начале 90-х годов решения о запрете применения аспирина в качестве жаропонижающего средства у детей до 12 лет, особенно в периоде раннего детства, при лечении гриппа, ОРВИ, ветряной оспы. Анальгетики – антипиретики также ушли из терапии лихорадки у детей, ибо, как доказано на практике, эти препараты могут угнетать функцию костного мозга, вызывать развитие агранулоцитоза.
Таким образом, в настоящее время значительно сократился перечень жаропонижающих лекарственных средств, допустимых для лечения в периоде раннего детства. Официально ВОЗ (1993) рекомендованы для использования в качестве безопасных и эффективных препаратов при терапии лихорадки у детей до 12 лет только парацетамол и ибупрофен. Опыт, накапливаемый в процессе использования в качестве жаропонижающего средства ибупрофена, особенно у детей раннего возраста, в последнее время делает этот препарат средством оптимального выбора. В США до 30% обращений к врачу детей связано с лихорадочным состоянием [10]. Самым популярным антипиретиком там считается ибупрофен в дозе 5—20 мг/кг. Вопросы эффективности и безопасности этого препарата в детской практике освещены в обзоре [3]. Педиатры считают его лучшим по переносимости НПВП у детей. Проф. Antret-Leca сделала следующее заключение: «По сравнению с ацетаминофеном и ацетилсалициловой кислотой ибупрофен имеет значительно меньшую токсичность при передозировке и вследствие этого — более широкий терапевтический диапазон».
Ибупрофен — производное пропионовой кислоты — относится к большой группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Сочетание жаропонижающего, обезболивающего и противовоспалительного эффектов в механизме их действия привело препараты этой группы к высокой востребованности при лечении многих заболеваний.
НПВП назначаются в первую очередь при ревматических заболеваниях для купирования суставного синдрома, при травмах, почечной колике, мигрени. В последнее время активно обсуждается их профилактическое действие при раке толстого кишечника и даже при болезни Альцгеймера. Опрос, проведенный в странах Западной Европы, показал, что НПВП выписывают более 80% врачей общей практики[1, 8, 16].
Естественно, что при такой популярности НПВП закономерен вопрос об их безопасности. К возможным побочным эффектам НПВП относят поражение ЖКТ, но это осложнение имеет прямую зависимость от дозы и длительности применения (месяцы, годы). Среди часто используемых в ревматологии НПВП (а это достаточно длительные курсы терапии) относительно безопасными признаны ибупрофен, диклофенак, а также селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [8]. Тот факт, что ВОЗ в качестве жаропонижающего средства при лечении инфекционной лихорадки у детей с 1-го года жизни признан ибупрофен, несомненно, подчеркивает его безопасность. Анализ лечения (двойное слепое исследование) лихорадочного состояния у 84000 детей в возрасте до 2 лет ибупрофеном в дозе 5—10 мг/кг и ацетаминофеном в дозе 12 мг/кг показал, что ибупрофен несколько снижает риск госпитализации [18]. Представленные данные свидетельствуют о том, что ибупрофен обладает высоким анальгетическим эффектом, хорошо переносится взрослыми и детьми, применяется у младенцев и недоношенных детей, не уступает по толерантности селективным ингибиторам ЦОГ-2.
Арахидоновая кислота — основной источник факторов поддержания воспаления в организме человека (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и др.). Естественно, что при активном выбросе (на фоне инфекции) в кровь большого количества основных белков воспаления иммунная система реагирует пирогенным эффектом, как правило, сопровождающимся болевыми симптомами (головная, суставная и другие боли). В связи с этим логично считать патогенетически обоснованными, т. е. оптимальными, препараты, обладающие на фоне жаропонижающего действия противовоспалительным и обезболивающим эффектами. Механизм действия НПВП представлен на рис. 2 (см. бумажную версию журнала).
Как указывалось выше, в качестве жаропонижающего средства при вирусных инфекциях у детей до 12 лет по рекомендациям ВОЗ можно использовать парацетамол и ибупрофен. Проведенные в России и за рубежом сравнительные исследования по оценке эффективности этих двух препаратов в качестве жаропонижающих позволили индивидуализировать их характеристики.
Парацетамол имеет короткий период действия — 3—4 часа и ограниченный жаропонижающий эффект (Мограй и др., 1999); не обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами, в чем уступает ибупрофену; отсутствие противовоспалительного действия отрицательно сказывается на течении вирусных и воспалительных процессов (например, лихорадка при отите, прорезывании зубов и др.), провоцируя более раннее назначение детям антибактериальной терапии.
Многократные исследования, проведенные во многих странах мира, в том числе в России и в Беларуси, свидетельствующие о высокой эффективности ибупрофена, хорошей его переносимости, позволяют оценить его тройной клинический эффект — жаропонижающий, противовоспалительный и обезболивающий. Это дает возможность уменьшить лекарственную нагрузку на детский организм, что особенно важно при лечении ОРВИ [6, 12, 13, 17, 18].
Ибупрофен производится не только в таблетированной форме, но и в виде суспензии, что делает этот препарат весьма удобным для применения у детей первых лет жизни.
«Ибуфен» — это специальная педиатрическая суспензия ибупрофена (компания «Терпол», Польша), официально зарегистрированная в Беларуси. Препарат назначается детям уже с 6-месячного возраста, легко дозируется (на упаковке и на вкладыше указаны возрастные дозы, дана подробная характеристика препарата).
Препарат оказывает двойное — центральное и периферическое действие: жаропонижающий эффект возникает вследствие подавления синтеза и высвобождения простагландинов в ЦНС, а болеутоляющий эффект обусловлен подавлением синтеза этого медиатора воспаления в периферических зонах. По нашим данным, которые совпадают с уже опубликованными материалами, болеутоляющее действие Ибуфена проявляется у детей уже при приеме разовой дозы 5 мг/кг массы тела, что важно при оказании помощи при острой зубной боли, боли в горле, острой мигрени, отитах и, конечно, при различных проявлениях боли на фоне инфекционной лихорадки. Жаропонижающий эффект достигается постепенно, в течение часа, что также имеет свои преимущества.
Нами использовался Ибуфен в качестве жаропонижающего средства у 17 детей раннего возраста с ОРВИ, протекающей с лихорадкой. Практически у всех пациентов уже через 1—2 дня от начала приема препарата отмечалась положительная динамика по основному заболеванию. Жаропонижающий эффект, причем развивающийся постепенно, наблюдался в течение 1—1,5 часа с момента приема Ибуфена и удерживался 6—9 часов.
Побочных эффектов, например со стороны ЖКТ или кардиальных, нередко имеющих место при длительном использовании НПВП, при использовании Ибуфена (а с целью получения жаропонижающего и обезболивающего эффектов он применяется обычно не более 3 дней) нами не наблюдалось. В литературе они также не описаны.
В заключение необходимо подчеркнуть, что, конечно, каждый врач имеет право выбора препарата при лечении лихорадки у детей с ОРВИ. Однако современные научно-практические представления о механизмах развития лихорадки у детей позволили обосновать в качестве максимально эффективных и не имеющих побочных влияний группу НПВП, отдавая при этом предпочтение ибупрофену.
30. Метилксанти́ны
— группа органических соединений, метильные производные ксантина (3,7-дигидропурин-2,6-диона), алкалоиды. К ним относятся, в частности, кофеин (1,3,7-триметилксантин), параксантин (1,7-диметилксантин), теофиллин (1,3-диметилксантин), теобромин (3,7-диметилксантин).
Применение
Являются нейростимулирующими средствами. Ингибиторы фосфодиэстеразы. Конкурентные антагонисты аденозина. Спазмолитики. Тормозят агрегацию тромбоцитов, увеличивают деформируемость эритроцитов, снижают вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы. Применяются при нарушениях периферического и мозгового кровообращения. Доказано их противоопухолевое действие [1]. Метилксантины применяются при лечении бронхиальной астмы: ингибирование фосфодиэстеразы способствует накоплению в мышечных клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который понижает содержание ионов Ca2+ и тем самым тормозит соединение сократительных белков миозина с актином, приводя к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и устранению бронхоспазма. Применяются также в лечении хронической астмы и хронических обструктивных заболеваний легких, апноэ новорожденных, для снижения утомляемости диафрагмы и в качестве диуретиков
Цефалоспорины
(англ. cephalosporins) — это класс β-лактамных антибиотиков, в основе химической структуры которых лежит 7-аминоцефалоспорановая кислота (7-АЦК) Основными особенностями цефалоспоринов по сравнению с пенициллинами являются их большая резистентность по отношению к β-лактамазам — ферментам, вырабатываемым микроорганизмами. Как оказалось, первые антибиотики — цефалоспорины, имея высокую антибактериальную активность, полной устойчивостью к β-лактамазам не обладают. Будучи резистентными в отношении плазмидных лактамаз, они разрушаются хромосомными лактамазами, которые вырабатываются грамотрицательными бактериями. Для повышения устойчивости цефалоспоринов, расширения спектра антимикробного действия, улучшения фармакокинетических параметров были синтезированы их многочисленные полусинтетические производные. Созданы также комбинированные препараты, содержащие цефалоспорины в сочетании с ингибиторами разрушающих их ферментов (напр. Сульперазон).
Классификация
Исходя из структуры, спектра действия и устойчивости к β-лактамазам цефалоспорины делят в настоящее время на 5 группп:
| I поколение | II поколение | III поколение | IV поколение | V поколение |
| цефалоридин цефалотин цефапирин цефрадин цефазолин цефалексин цефадроксил | цефуроксим цефаклор цефамандол цефотиам цефсулодин цефокситин | цефотаксим цефоперазон цефтриаксон цефтибутен цефтазидим цефиксим цефподоксим цефодизим цефетамет | цефпиром, цефепим |
Также существует классификация цефалоспоринов по методу их введения в организм (энтеральное и парентеральное), основанная на степени их всасывания в организме, скорости развития эффекта, длительности эффекта, метаболизму и элиминации, что следует учитывать при применении конкретного препарата.
Побочные эффекты
Около 10 % пациентов с гиперчувствительностью к пенициллинам и карбапенемам чувствительны и к цефалоспоринам, что было впервые показано в 1975 году.[3] При назначении цефалоспоринов необходимо учитывать возможность развития побочных явлений (аллергические реакции, нарушение функции почек и др.). Частота аллергических реакций, однако, меньше чем при применении пенициллинов. Тем не менее рекомендуется соблюдать осторожность при назначении цефалоспоринов больным у которых в анамнезе отмечены реакции гиперчувствительности к цефалоспоринам. При внутривенном введении больших доз цефалоспоринов, особенно при повторных инъекциях, могут наблюдаться преходящая гипертермия, приступообразный кашель, миалгии. В современной литературе приводятся сообщения о нарушениях кроветворения при введении «новейших» цефалоспоринов; отдельные случаи кровоточивости связывают с подавлением цефалоспоринами роста микрофлоры, ответственной за выработку витамина К. К числу «гематологических» осложнений относят также субклинический гемолиз.
Противопоказания
Все цефалоспорины противопоказаны при выраженной аллергии к любому препарату этой группы. Осторожность необходима при назначении их больным с нарушением функции печени и почек.
Пробиотики
— микроогранизмы, приём которых может быть полезен для здоровья. Большинство пробиотиков — бактерии, но это могут быть и другие микроорганизмы, например, дрожжевые грибки[1].
Пробиотики являются важным лечебным средством в системе натуропатии.
Первым из учёных провел исследования по возможности восстановления кишечной микрофлоры с помощью молочнокислой палочки (Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus) знаменитый русский ученый и лауреат Нобелевской премии Илья Мечников.