Тема 1: «Болевой абдоминальный синдром – дифференциальный диагноз при остром животе»
1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.
1. Нормальная и патологическая анатомия кишечника.
2. Нормальная и патологическая физиология кишечника.
3. Правила проведения поверхностной пальпации живота.
4. Правила проведения глубокой пальпации живота.
5. Особенности объективного обследования у детей.
6. Лабораторные исследования состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
7. Специальные методы исследования состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
2. Определение целей занятия
| Студент должен знать | Литература |
| Клиника · Особенности абдоминального синдрома у детей. · Особенности абдоминального синдрома при остром аппендиците. · Особенности абдоминального синдрома при кишечной непроходимости. · Особенности абдоминального синдрома при почечной колике. · Особенности абдоминального синдрома при остром холецистите. · Особенности абдоминального синдрома при остром панкреатите. · Особенности абдоминального синдрома при дивертикулите Меккеля. · Особенности абдоминального синдрома при кишечной инфекции. · Особенности абдоминального синдрома при диплококковом перитоните. · Особенности абдоминального синдрома при пневмонии. · Особенности данных лабораторных и специальных методов исследования при различных заболеваниях живота. Диагностика · Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. · Данные специальных методов исследования при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Лечение · Тактика лечения острого аппендицита, кишечной непроходимости, кишечной инфекции, почечной колики, острого холецистита, острого панкреатита, дивертикуллита Меккеля, диплококкового перитонита. | 1. Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I. 2. Атлас анатомии человека. Синельников А.С. – М., 1967. Том II. 3. Неотложная хирургия детей. Баиров Г.А. Л., 1983. 4. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. Рокицкий М.Р. -Л., 1986. 5. Детская хирургия. Ашкрафт К.У. Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. 6. Острый аппендицит у детей. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д. – М.:Медицина. 1998. 7. Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. 8. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина. 1988. |
| Студент должен уметь Сбор анамнез · Налаживание контакта с больным · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни. · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза заболевания. · Интерпретация анамнеза. Объективное обследование · Оценка общего состояния · Поверхностная пальпация живота. · Глубокая пальпация живота. · Выявление перитонеальных симптомов. · Осмотр больного во сне. · Пальцевое ректальное исследование. Интерпретация результатов исследований · Оценка результатов лабораторных методов исследования. · Оценка результатов рентгенологического исследования. · Оценка результатов эндоскопического исследования. | 1. Пропедевтика детских болезней. Под редакцией Юрьева В.В. - ., С-Пб.: Питер, 2003. 2. Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачёв «Детская урология» (Руководство), Москва, 1986 год. 3. Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I. 4. Острый аппендицит у детей. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д. – М.:Медицина. 1998. 5. Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. 6. Тошовски Вацлав Острые процессы в брюшной полости у детей. – Прага: Авиценум. – 1987. – 471 стр. 7. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2002. |
3. Работа на дежурстве.
1) Приём больного с острым аппендицитом.
2) Сбор анамнеза.
3) Объективный осмотр.
4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.
5) Проведение дифференциального диагноза острого аппендицита.
6) Ассистенция на операции.
7) Послеоперационное ведение больного.
8) Написание истории болезни больного с острым аппендицитом.
4. Что понимается под термином «острый живот»?
Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, часто требует хирургического лечения. Острый живот не является окончательным диагнозом, но служит тревожным сигналом, заставляющим врача принять немедленные меры для госпитализации в профильный хирургический стационар.
5. Перечислите особенности жалоб и болевые симптомы у больных с острым аппендицитом.
Клинические проявления острого аппендицита детей старшего возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи с таковыми у взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений: дети становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок указывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после возникновения боли появляются тошнота, рвота (она бывает многократно). Более чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Симптом расхождения частоты пульса и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается при тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром аппендиците малоподвижен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными к животу ногами. При осмотре выявляется характерное место наибольшей болезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При тяжелой интоксикации, особенно при гангренозном аппендиците, напряжение мышц живота может отсутствовать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое значение, что и у взрослых: чаще оно бывает в пределах 1210 /л-1510 /л. Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.
6. Перечислите особенности жалоб и болевые симптомы у больных с кишечной непроходимостью.
1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
2. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
3. Вздутие и асимметрия живота;
4. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер.
5. Симптом Валя — относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
6. Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
7. Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
8. Симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»;
9. Симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;
10. Симптом Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
11. Симптом Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
12. Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);
13. «Мёртвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
14. Симптом Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;
15. Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.
7. Перечислите особенности жалоб и болевые симптомы у больных с кишечной инфекцией.
Сильная тошнота и рвота
Плач и беспокойство ребенка
Отказ от еды
Понос (более 6 раз в сутки)
Боли в животе
8. Перечислите особенности жалоб и болевые симптомы у больных с острым холециститом.
При осмотре обращают внимание страдальческое выражение лица ребенка, сухость слизистых оболочек рта и губ, обложенность языка. Обычно выражен метеоризм. Из-за сильных болей живот малодоступен пальпации, передняя брюшная стенка напряжена, часто положительны симптом Блюмберга - Щеткина и пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и френикус-симптом. На высоте болевого приступа, как правило, отмечаются увеличение и болезненность печени, а также тахикардия и умеренная одышка. В периферической крови имеются лейкоцитоз (10 o 109/л- 12 o 109/л) с нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ до 30 - 40 мм/ч. У части детей выявляются симптомы инфекционной почки в виде протеинурии и гематурии. Острый холецистит диагностируется на основании бурного развития болезни, сопровождающегося лихорадкой и явлениями интоксикации; болевого и диспепсического синдромов; наличия положительных пузырных симптомов (Кера, Мерфи, Ортнера) и френикус-симптома; островоспалительных изменений в периферической крови.
8. Перечислите особенности жалоб и болевые симптомы у больных с острым панкреатитом.
Основным клиническим симптомом его является боль в верхней части живота. ребенок беспокоен, ищет положение, при котором боль в животе ощущается менее остро, лежит согнувшись на животе или на левом боку. Боли носят приступообразный характер, иногда бывают колющими или опоясывающими. Длительность болевого приступа различная. Иррадиация наблюдается чаще в поясницу, левую руку. Характерна повторная, не приносящая облегчения, рвота, в рвотных массах часто имеется примесь желчи. Наблюдаются выраженный метеоризм, запор, но может быть и жидкий стул. Как правило, имеются признаки интоксикации различной степени выраженности: бледно-серая окраска кожи, сухость губ и слизистых оболочек рта, обложенность языка и др. Температура субфебрильная, иногда с подъемами до 38,5 °С. При осмотре во время болевого приступа глубокая пальпация живота затруднена, определяется отчетливая мышечная защита в эпигастрии. Следует обратить внимание на наличие локальной мышечной резистентности, выявляющейся поперечно над пупком (симптом Керте), на резкую болезненность у наружного края уплотненной левой прямой мышцы живота на уровне 4 -7 см выше пупка (симптом Кача) и левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо - Робсона), на положительный френикус-симптом Георгиевского (боль при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы) и симптом Воскресенского (при ударе перкуссионным молоточком по позвонкам сверху вниз, начиная от верхних грудных до V поясничного, выявляется болезненность на уровне I -II поясничных позвонков). При некотором уменьшении болей и расслаблении брюшной стенки выявляются болевые точки Дежардена (на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины на расстоянии 4 -6 см от пупка) и в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Острый панкреатит часто сопровождается симптомами поражений других органов, возникающих в результате панкреатогенной ферментной токсемии. При этом у детей наблюдаются следующие симптомы: признаки поражения центральной нервной системы (головная боль, раздражительность, нарушение сна, негативизм, агрессивность), изменения сердечно-сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, тахи- или брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония вплоть до коллапса); некоторое увеличение размеров печени и болезненность ее при пальпации, положительные пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Ортнера, френикус-симптом справа); преходящая нефропатия (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия). Период выраженной остроты заболевания продолжается 3 - 7 дней, период затихания процесса -2 - 3 нед.
10. Перечислите особенности жалоб и болевые симптомы у больных с диплококковым перитонитом.
Характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечаются сильные боли в животе, обычно в нижних отделах. Температура тела повышается до 38—39°С. Рвота может быть многократной. Нередко появляется жидкий стул. Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный срок, прошедший от начала заболевания. Ребенок беспокоен, стонет. Кожные покровы бледные, глаза блестящие; язык сухой, обложен белым налетом. Живот резко болезнен во всех отделах, но больше справа. Отмечается разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько большая ниже пупка и справа. Симптом Щеткина—Блюмберга также положительный. Во многих случаях удается отметить слизисто-гнойные выделения из влагалища. При исследовании крови обнаруживают высокий лейкоцитоз (до 30 • 109/л).
11. Перечислите особенности жалоб и болевые симптомы у больных с пневмонией.
1)повышение температуры;
2)слабость;
3)головная боль;
4)боль в груди или под лопатками;
5)кашель;
6)усиление интоксикации.
Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации – бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация.
Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого.
В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
12. Напишите примерные изменения в общем анализе крови при остром аппендиците у детей –
Как правило, красная кровь не претерпевает существенных изменений. Картина же белой крови претерпевает существенные изменения. При остром аппендиците наблюдается лейкоцитоз (в среднем около 15000). Нужно учитывать, что у новорожденных и грудных детей имеет место «физиологический лейкоцитоз». В норме у грудных детей число лейкоцитов равно 10000-12000 и в формуле белой крови лимфоциты преобладают над нейтрофилами. При остром аппендиците в лейкоцитарной формуле находят сдвиг влево. В случаях сомнений следует повторить анализ крови, что дает возможность получить динамику лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы, облегчающую диагноз.
13. Какие факторы могут привести к ошибкам в диагностике на различных этапах у больного с «острым животом»:
Родителями –
Педиатром поликлиники –
Врачом скорой помощи –
Хирургом приёмного отделения –
Хирургом хирургического отделения –
14. Заполните таблицу «Дифференциальный диагноз «острого живота»
| Заболевание | Начало | Боль | Тош-нота, рвота | Стул | Температура тела | Изменения в общем анализе крови | Другие симптомы |
| Остый аппендицит | острое | Постоянная, усиливающаяся | есть | запоры, жидкий или нормальный стул | Норма, субфебрильная | лейкоцитоз | Мышечный дефанс |
| Почечная колика | острое | Острая, режущая, в области пупка | есть | Жидкий или нормальный | До 39 | лейкоцитоз | Частые позывы на мочеиспускание, гематурия |
| Воспаление лёгких | длительное | Болезненные ощущения в легком | есть | норма | 39-49 | Лейкоцитоз, повышенное соэ | Судороги, потеря сознания, кашель |
| Кишечная непроходимость | острое | Схваткообразные боли | есть | Задержка стула и газов | субфебрильная | Лейкоцитоз, повышенное соэ | Вздутие и ассиметрия живота |
| Остый панкреатит | острое | Боли в животе | есть | Запоры, понос | субфебрильная | Лейкоцитоз, повышенное соэ | Геморрагические пятна на животе |
| Острый холецистит | острое | Боли в правой половине живота | есть | Светлый кал | субфебрильная | Лейкоцитоз, повышенное соэ | Желтуха, зуд |
15. Ситуационные задачи.
Задача № 1
Мальчик 10 лет доставлен скорой помощью с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, высокую температуру - 38,8° и однократную рвоту. Заболел 6 часов назад. Заболевание началось с подъема температуры, через 2 часа появились схваткообразные боли в животе. Была однократная рвота. 2 года назад произведена аппендэктомия по поводу катарального аппендицита.
Ваш предварительный диагноз и план обследования?
Кишечная непроходимость. Рентгенологическое обследование, узи внутренних органов и почек, анализы крови и мочи
Задача № 2
Девочка 5 лет доставлена в приемное отделение я с жалобами на схваткообразную боль в животе, двукратную рвоту. Заболела 8 часов назад, когда появились боли в животе, но быстро прошли и через I час живот заболел вновь. Стул был после первого приступа болей оформленный. 6 месяцев назад оперирована по поводу деструктивного "гнойного" аппендицита.
1. Предварительный диагноз? 2. План обследования?
Кишечная непроходимость. Рентгенологическое обследование, узи внутренних органов и почек, анализы крови и мочи
Задача № 3
В приемное отделение доставлен мальчик 2,5 лет. Родители отмечают, что в последние сутки ребенок стал капризным, вялым, предыдущую ночь плохо спал, была двукратная рвота, утром - жидкий стул. При осмотре состояние тяжелое, температура 38,7°, тахикардия. При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области, здесь же мышечное напряжение, положительны симптомы раздражения брюшины. Ректальное обследование без особенностей. 0 каком заболевании идет речь?
Острый аппендицит
Задача № 4
Ребенок 2-х лет доставлен в приемное отделение с подозрением на острый аппендицит. При попытке осмотреть его ребенок кричит, сопротивляется осмотру» Не дает к себе дотронуться. Что делать?
Необходимо ребенка ввести в состояние медикаментозного сна путем ректального введения 3% раствора хлоралгидрата и произвести обследование.
Задача № 5
Какие изменения можно обнаружить при рентгенологическом исследовании детей с перитонитом?
На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечается сниженное газонаполнение кишечника за счет гидроперитонеума. В случае перфорации кишки виден свободный воздух под куполом диафрагмы.Рентгенологически за счет гидроперитонеума нарастает затемнение брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют четкость очертаний.
Задача № 6
У ребенка б лет, поступившего в приемное отделение родители отмечают 3-х кратную рвоту и боли в животе, повышение температуры до 38,6°.
Что нужно уточнить для предположения о заболевании, т.е. для более конкретного предположения о диагнозе?
Нужно уточнить после чего началась рвота, когда началась, связывают они это с приемом еды или нет
Задача № 7
У мальчика 5 месяцев внезапно появилось беспокойство, плачет, сучит ножками. Была однократная рвота. Через некоторое время вновь повторился подобный приступ. К моменту поступления в стационар прошло 6 часов. Живот не вздут, мягкий во всех отделах. В правой половине живота пальпируется опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, был скудный стул с примесью крови. При пальцевом ректальном исследовании на пальце также кровь.
Предварительный диагноз? Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? План лечения?
Инвагинация кишок. Показана пневмоирригография и попытка консервативного лечения. Наблюдение в течении суток. Обследование жкт с взвесью сульфата бария. При неэффективности консервативного расправления показана лапароскопия или лапаротомия.
16. Составьте ситуационную задачу по дифференциальной диагностике «острого живота» у детей.
Ребенок 7 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине живота, тошноту. Лейкоцитоз. Подобные боли бывали и раньше. В процессе обследования диагноз острого аппендицита был исключен.
Ваш дальнейший план обследования?
17. Составьте 2 тестовых задания по дифференциальной диагностике «острого живота» у детей.
Двумя ведущими симптомами полной кишечной непроходимости явлются:
Рвота пищей, вздутие живота, ассиметрия живота, отсутствие стула и газов, рвота с патологическими примесями.
Ведущим рентгенологическим симптомоммеханической кишечной непроходимости являются:
Уровни жидкости в кишечных петлях, свободный газ в брюшной полости, наличие уровня жидкости в свободной брюшной полости.