Посттромбофлебитический синдром. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.

Классификация (формы):

1. отечно-болевая

2. варикозная

3. язвенная

4. смешанная

Патогенез. Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.

Клиника. Боль – м.б. тупая,сильная,постоянная,периодическая, ощущается по задней поверхности ног, в окружности трофических язв, после длительных физ.нагрузок. Отек - кожа утолщается, теряет эластичность, увеличивается объем пораженной ноги. Может быть вторичное варикозное расширение поверхностных вен – характерен рассыпной тип поражения с расширением вен над лобком и на передней брюшной стенке. Трофические расстройства – гиперпигментиция, индурация, сочетающаяся с покраснением, болью, повышением местной температуры. Может быть мокнущая экзема. Язвы как правило одиночные.

Диагностика:

1. В прошлом явный острый тромбоз глубоких вен;

2. Локализация расширенных и варикозноизмененных поверхностных вен на лобке и передней брюшной стенке;

3. Циркулярные трофические расстройства на голени;

4. Отсутствие варикозного расширения подкожных вен при наличии трофических расстройств кожи;

5. Значительный отек ноги, особенно бедра;

6. Цианоз кожи стопы, не уменьшающийся во время ходьбы;

7. Боль, быстрая утомляемость и чувство распирания в нижней конечности;

Флеботонометрия – быстрое и значительное повышение венозного давления в нижних конечностях (при окклюзии магистральных вен оно увеличивается медленно и незначительно). Рентгеноконтрастная флебография и флебоскопия – зона реканализации и окклюзии магистральных вен, несостоятельные перфорантные вены на всех уровнях голени и бедра, разрушение клапанов магистральных вен, ретроградный кровоток через устье большой подкожной вены, существование коллатерального кровотока, варикозное расширение поверхностных вен.

Лимфография – сужение, облитерация просвета, деформация лимфососудов, замедление тока лимфы по основным коллекторам, экстравазация контрастного вещества.

Реография – снижение венозного тонуса, уменьшение упругоэластичных свойств венозной стенки, повышенное скопление в венозных сосудах крови.

Биомикроскопия – уменьшение количества капиляров, их извитость, расширение, замедление кровотока при субкомпенсации; при декомпенсации - венозный стаз, мутный капиляроскопический фон.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует дифференцировать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдающегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлеби-тического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен, большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхностные вены.

Лечение: консервативное (эластическое бинтование ног, ЛФК, массаж, плавание, физиотерапия; мочегонные – триампур, фуросемид; флебодинамические средства – эскузан, венорутон; десенсибилизирующие средства; улучшение микроциркуляции – трентил, реополиглюкин.

Хирургическое:

1.Операции устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные:

а).Линтона – удаление варикознорасширенных большой и малой подкожных вен, субфасциальная перевязка коммуникантных вен (разрез по медиальной поверхн.голени);

б).Коккета – удаление варикознорасширенных вен, надфасциальная перевязка коммуникантных вен;

в).Фельдера – удаление варикозноизменённых поверхностных вен, субфасциальная перевязка перфорантных вен (рассечение по задней поверхности голени);

г).Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен.

2.Операции, улучшающие гемодинамику за счет создания доп.путей оттока:

а).Пальма-Эсперона – анастомозирование большой подкожной вены здоровой ноги с бедренной веной дистальнее участка окклюзии;

б).Уоррена-Тайра – анастом.дистального конца подколен.вены с большой подкожной веной;

в).Боровкова – анаст.противоположных наружных срамных вен с большой подколенной веной здоровой конечности.

3.Операции направленные на создание искусственных клапанов:

а).Веденского – экстравазальная коррекция клапанов;

б).Реконструкция и аутотрансплантация клапанов вен;

в).Замещение сегмента реканализированной бедренной вены трансплантатом БПВ или плечевой вены с функционирующим клапаном;

г)Псотакеса – создание наружного мышечного клапана;

д).Бранзеу-Руссо – аутовенозная пластика с функционирующим клапаном;

е).Формирование лепесткового венозного клапана по Гервазаеву;

4.Операции снижающие гидростатическое давление на различных уровнях венозных магистралей.

5.Операции полностью устраняющие нарушение кровотока по магистральным венам.

6.Операции направленные на улутшение кровотока по глубоким венам.

7.Операции уменьшающиа артериальный приток крови к конечности.

8.Операции на периферическон НС.

9.Кожнопластические операции с лимфангиоэктомиями при трофических язвах.

Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с заболеваниями легких. Послеоперационные осложнения и меры их профилактики.

Общие принципы:

В предоперационной подготовке при заболеваниях органов дыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации.

В лечении дыхательной недостаточности особое место уделяется оксигенотерапии и дыхательной гимнастике. В комплекс дыхательных упражнений включаются:

1). упражнения на общее расслабление;

2). специальные упражнения для дыхания (движение ребер вверх, расширение боковых отделов грудной клетки и дыхательные движения диафрагмы);

3). контролирование дыхания и физической нагрузки. Медикаментозная подготовка, направленная на улучшение функции дыхания, включает в себя назначение отхаркивающих средств и бронхолитиков.

При обострении хронического бронхита:

При обострениях хронического бронхита назначают отхаркивающие микстуры с термопсисом и йодидом калия. Эффективны ингаляции раствора протеолитического фермента трипсина, который можно вводить внутримышечно (0,005 г трипсина растворяют в 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят 1 раз в день на протяжении 15-20 дней).

Бронхиальная астма:

При бронхиальной астме, кроме бронхолитиков, для улучшения функции дыхания назначают десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол по 0,05 г 3 рада в день), тавегил, пипольфен по 4 мл 2,5 % раствора внутримышечно, ингаляции алупента.

Для ликвидации или уменьшения воспалительного процесса в легких по назначению врача вводят антибиотики: пенициллин (по 250000 БД каждые 4 часа), стрептомицин (по 500000 ЕД 2 раза в день в течение 5-7 дней), кефзол (по 500 мг 4 раза в день), а также сульфаниламидные препараты: норсульфазол (по 1 г 4 раза в день), сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.

При нагноительных легочных заболеваниях:

Для уменьшения интоксикации организма при нагноительных легочных заболеваниях (абсцессы легких и бронхоэктатическая болезнь) наиболее эффективна бронхоскопия с санацией бронхиального дерева, которую производит врач в специально оборудованном кабинете. При этом производится отсасывание мокроты с последующим промыванием бронха и введением в его просвет растворов антибиотиков. Дезинтоксикационная терапия предусматривает парентеральное введение большого количества жидкости (кровь, кровезаменители, плазма, гидролизаты, физиологические растворы) с добавлением кардиотонических препаратов.

Осложнения:

Послепрерационная пневмония – наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.

Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.

Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.

В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).