Нозогении (диснозогнозии) у лиц с психической патологией

Реакции психически больных, связанные с ин­фарктом миокарда, занимают особое место в ряду нозогений.

Их отличает необычность, а подчас неадекват­ность и парадоксальность поведенческого стиля («психотическое аномальное поведение в болезни», по I. Pilowsky, V. Starcevic), а также выраженность и стойкость психопатологических расстройств.

Среди факторов, способствующих манифестации нозогении, наряду с проявлениями психической и соматической патологии следует указать на деформацию структуры личности, происходящую в процессе психического заболевания.

При этом в качестве «почвы», создающей условия для формирования диснозогнозии (чрезмерной чувстви­тельности — реактивной лабильности или, напротив, устойчивости — «упругости» по отношению к угрозе те­лесному благополучию), наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной мнительности, невротиз­ма, ригидности, конфомности, эксцентричности и других характерологических радикалов) и эмоцио­нальными изменениями выступают и нарушения сферы телесного самосознания (гиперестезия непосредствен­но-чувственного восприятия «образа тела» либо, напро­тив, превалирование концептуального уровня телесного самосознания).

Необходимо подчеркнуть, что деформа­ция сознания телесного «Я», образа тела («body image») может при отсутствии признаков патологии внутренних органов в течение длительного времени оставаться ла­тентной и актуализироваться лишь в ситуации стресса, остро возникшего инфаркта миокарда.

Нозогении чаще возникают в период ремиссии пси­хического заболевания либо при продолжающейся, но на Уровне пограничных расстройств (тревожно-фобические проявления, инволюционная истерия, дистимия и др.)

Динамике психопатологических образований.

Среди но­зогении у психически больных чаще наблюдаются за­тяжные ипохондрические и параноические состояния.

Ипохондрические реакции

Затяжные ипохондрические реакции имеют, как правило, затяжной характер — от нескольких месяцев до 1—2 лет и нередко завершаются явлениями ипо­хондрического развития.

Рассматриваемые реактив­ные состояния проявляются стойкими фобическими и соматоформными расстройствами, иногда имитирую­щими симптоматику инфаркта миокарда. При этом в некоторых случаях, несмотря на относительно удо­влетворительное соматическое состояние на первый план выступают со временем усугубляющиеся призна­ки избегающего поведения.

Опасаясь возникновения повторного инфаркта миокарда или его возможных осложнений и тщательно регистрируя малейшие признаки телесного неблагопо­лучия, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специаль­ными (облегчающими, по их мнению, функционирова­ние сердца) позами; при этом полностью исключается любая активность.

Ссылаясь на рецидивирующие бо­ли, слабость, онемение конечностей, они не только ме­сяцами не выходят из дому, но и снимают с себя все хо­зяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев отказываются даже подниматься с по­стели без посторонней помощи.

При ипохондрических реакциях, протекающих с преобладанием патологических телесных сенсаций (коэнестетические реакции), клиническая картина складывается из необычных (гетерономных по отноше­нию к возникающим при ишемической болезни сердца) ощущений — сенесталгий и сенестопатий, сочетаю­щихся с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей, вме­шательству в процессы лечения — особые приемы ра­стягивания или давления на грудную клетку, резкое наращивание физических нагрузок т. п.).

Телесные сенсации приобретают подчас характер телесных фантазий [Shontz F., 1974, Буренина Н.И., 1996].

Их отличает предметность (телесные сенсации достигают иногда уровня восприятия реальных объек­тов), изменчивость, вычурность ипричудливость про­странственной конфигурации.

Для описания этих ощу­щений больные используют образные выражения, ме­тафоры: чувствуют, как сердце «лежит горизонтально на диафрагме»; пораженные сосуды «жжет», «перети­рает», «тянет», как они «раздуваются, как бы накачи­ваемые насосом»; ощущают «разрывы тканей сердца», «пульсирующие шарики» в его стенке, которые «посте­пенно расширяются илопаются как салют».

Отличительное свойство коэнестопатий, форми­рующихся в рамках психогенных образований, — предпочтительность топической проекции.

Если при эндогенных заболеваниях (сенестопатическая шизо­френия, сенестоипохондрические депрессии), также протекающих с преобладанием сенестопатий, телесные сенсации топически разнообразны, проекция наруше­ний соматопсихической сферы (сенесталгий, сенесто­патий и др.), формирующихся при ипохондрических реакциях, неизменно связана с областью больного орга­на.

Даже в тех случаях, когда алгии и иные телесные сенсации возникают в других участках тела, у больных инфарктом миокарда они иррадиируют в левую поло­вину груди, руку или под лопатку.

Особое место в ряду патологических реакций за­нимает сверхценная ипохондрия с явлениями нозофилии («культ болезни», по И.Н. Ефимову, 1977), возни­кающая, как правило, на отдаленных этапах инфаркта миокарда.

При этом проявления последнего служат лишь отправным пунктом кристаллизации концепции тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы.

Установка на болезнь (по поведенческому стилю поляр­ная «отрицанию болезни») сочетается со стремлением к ретенции основных проявлений соматического стра­дания («морбидный нарциссизм», Е.А.Шевалев, 1936).

Примером могут служить стойкие и непрерывные кар­диалгии, сохраняющиеся на протяжении ряда лет, а иногда даже усиливающиеся (несмотря на инструмен­тально подтвержденное отсутствие ишемии миокарда).

При этом все более отчетливо выступают признаки пси­хопатических изменений (капризность, лабильность настроения, стремление привлечь внимание к своим страданиям).

В тех случаях, когда нозогения является выражением патологической динамики психопатий или резидуальной шизофрении, болезненные наруше­ния на поздних этапах развития реактивного состоя­ния могут прочно фиксироваться и, приобретая харак­тер патологического автоматизма [Гуревич М.О., 1978],по сути становятся необратимыми.

Параноические реакции

Такие реакции чаще всего возникают у лиц с отчет­ливыми признаками паранойяльного развития, форми­рующегося как в рамках динамики психопатий, органи­ческого заболевания ЦНС, так и при вялотекущей или резидуальной шизофрении.

Паранойяльные построения носят относительно изолированный характер и, казалось бы, не препятствуют реальной оценке ситуации.

Пациен­ты полностью ориентированы в обстоятельствах возникновения инфаркта миокарда, не склонны преуме­ньшать ни его тяжести, ни возможных последствий (тенденция к патологическому отрицанию обычно отсут­ствует). Однако в клинической картине наряду с призна­ками максимальной «упругости» к неблагоприятно складывающимся обстоятельствам с необоснованным оптимизмом и верой в возможность активно влиять на патологические процессы в миокарде отчетливо выступа­ют признаки бредового поведения.

При том, что бредовая концепция болезни не формируется, пациенты, консуль­тируясь со многими специалистами, не доверяют ни од­ному из них и стремятся к полному контролю событий, связанных с манифестацией сердечно-сосудистой патоло­гии; соглашаясь на проведение необходимых исследова­ний (в том числе коронароангиографии), оговаривают за собой право контролировать как их проведение, так и по­лученные результаты.

Сомневаясь в компетентности вра­чей и действуя подчас вопреки их рекомендациям, стара­ются почерпнуть из медицинской литературы некоторые (весьма неполные) сведения, самостоятельно определить тактику лечения, конкретные медикаментозные назна­чения и лекарственные рекомендации.

Психопатологические проявления нозогений типо­логически дифференцированы.

При этом могут быть вы­делены сутяжные и сенситивные реакции, а также со­стояния, сопоставимые с паранойей изобретательства.

Сутяжные реакции (претензии к медицинскому персоналу, сопровождающиеся многочисленными жа­лобами, а иногда и судебной тяжбой; обвинения в «нек­валифицированном» или недостаточно полном, по мне­нию больного, обследовании и неэффективном лече­нии) по клиническим проявлениям и закономерностям динамики не отличаются существенно от кверулянтных состояний, формирующихся вне связи с соматиче­ским заболеванием.

Сенситивные реакции формируются по кататимным механизмам (механизм «ключевого пережива­ния» — Смулевич А.Б., 1987; GauppR.Z. , 1942; Kretscmer E., 1966].

При этом сенситивные идеи тесно пере­плетены с ощущением собственной физической непол­ноценности.

Пациенты замечают пренебрежительное отношение окружающих, насмешки (особенно со сторо­ны лиц противоположного пола), убеждены в распро­странении порочащих их слухов.

Реакции этого типа могут завершаться редукцией психопатологических расстройств.

В ряде случаев течение приобретает за­тяжной характер, однако тенденция к генерализации бреда наблюдается относительно редко.

Реакции, сопоставимые с паранойей изобрета­тельства, не идентичны последней.

В отличие от тради­ционно избираемых направлений изобретательства (создание новых конструкций летательных аппаратов, вечного двигателя и т. п.) объектом экспериментирова­ния становится собственный страдающий от тяжелой болезни организм.

При этом пациенты разрабатывают концепцию инфаркта миокарда, предполагающую установление причин сосудистой катастрофы, а также изобретение методов восстановления не только функции пораженного миокарда, но и его анатомической структуры (создание новых средств, способствующих обратному развитию атеросклероза; составление «ре­цептуры», ускоряющей кровоток и увеличивающей объем доставляемой сердечной мышце крови; кон­струирование специальных, регулирующих деятель­ность сердца компьютерных систем или электромагни­тов, создающих оптимальное «поле» и тем самым улуч­шающих функции пораженных тканей).

Однако отличия сводятся не только к содержа­тельной стороне психопатологических расстройств (объект изобретательства).

Концепции природы соб­ственного заболевания, в отличие от таковых при пара­нойе изобретательства, лишены детальной разработки, отсутствует параноический «напор», непоколебимое стремление во что бы то ни стало реализовать свои замыслы (борьба за признание своих открытий).

Все построения носят скорее прожектерский характер, от­несены в будущее, превалирует не жесткий расчет, но надежда на исполнение желаний, скорейшее выздо­ровление (паранойя желания).

Реакции этого типа, как правило, не обнаруживают признаков прогредиентности, а их психопатологические проявления подверже­ны обратному развитию.