Дайте клиническую оценку пробе Зимницкого
Проба проводится в условиях обычного режима больного. По сравнению с другими эта проба наиболее физиологическая. Больной собирает мочу в отдельные банки каждые 3 часа в течение суток (всего 8 порций).
В каждой порции измеряют количество и определяют ее относительную плотность. Вычисляют величину суточного, а также отдельно дневного и ночного диуреза. В норме дневной диурез превышает ночной (в 1,5-2 раза), количество мочи в порциях колеблется от 50 до 250 мл, а относительная плотность от 1,012 до 1,028.
Проба по Зимницкому дает представление о концентрационной функции почек. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия). При значительной недостаточности функции почек (снижение концентрационной способности) стойко снижается относительная плотность мочи (изогипостенурия). Повышение относительной плотности свыше 1,028 отмечается при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, наличии застойной почки (проявление недостаточности кровообращения), сахарном диабете. При появлении в моче сахара в концентрации 10 г/л относительная плотность мочи возрастает на 0,004.
Диагностическое значение биохимических показателей крови.
1. Снижение уровня общего белка сыворотки крови (гипопротеинемия) наблюдается при нефротическом синдроме, остром гломерулонефрите.
2. Повышение уровня мочевины (норма 3,3-6,6 ммоль/л), остаточного азота (норма 14,3-28,6 ммоль/л), содержания креатинина (норма 70,07-106 мкмоль/л) отражает степень нарушения концентрационной азотовыделительной функции почек, свидетельствуя о накоплении в организме продуктов азотистого обмена (азотистых шлаков), что указывает на развитие уремии.
Проба Реберга и ее диагностическое значение
Проба проводится для определения величины клубочковой фильтрации и реабсорбции в канальцах. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают в течение 2 ч, тщательно измеряют диурез и определяют содержание креатинина в ней, а затем, пользуясь полученными данными, рассчитывают величину клубочковой фильтрации:
креатинин мочи ´ диурез
креатинин крови
и процент реабсорбции:
фильтрация - диурез в 1 ´ 100 %
фильтрация
При нормальной функции почек величина реабсорбции равна 98,5-99%, клубочковая фильтрация составляет от 65 до 125 мл/мин. Проба Реберга позволяет оценивать основную функцию почек - очищение крови от вредных для организма веществ.
При развивающейся хронической почечной недостаточности постепенно снижается клубочковая фильтрация (иногда до 5-1 мл/мин) и в меньшей степени - канальцевая реабсорбция (при выраженной недостаточности - до 60-50% и ниже - в стадию терминальной почечной недостаточности.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ
| 1. ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МОЧИ | |
| Количество | 170 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | полная |
| Относительная плотность | |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0.033 |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | нет |
| Желчные кислоты | нет |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Амилаза | 32 ЕД (N 16-64 ЕД) |
| Эпителий | |
| плоский | нет |
| Лейкоциты | 30-40 в п/зр |
| Эритроциты | |
| измененные | нет |
| неизмененные | нет |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | нет |
| зернистые | нет |
| восковидные | нет |
| эритроцитарные | нет |
| лейкоцитарные | нет |
| Слизь | большое количество |
| Бактерии | более 100000 в 1 мл |
| Осадок | нет |
Варианты ответов
а) острый гломерулонефрит
б) хронический гломерулонефрит
в) хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом
г) пиелонефрит
д) норма
| 2. ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МОЧИ | |
| Количество | 110 мл |
| Цвет | «мясных помоев» |
| Прозрачность | мутная |
| Относительная плотность | |
| Реакция | щелочная |
| Белок | 1,2 г/л |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | нет |
| Желчные кислоты | нет |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Амилаза | 16 ЕД (N 16-64 ЕД) |
| Эпителий | |
| плоский | 1-2 в п/зр |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр |
| Эритроциты | |
| измененные | покрывают все п/зр |
| неизмененные | 0-1 в п/зр |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | 5-8 в п/зр |
| зернистые | нет |
| восковидные | нет |
| эритроцитарные | 2-3 в п/зр |
| лейкоцитарные | нет |
| Слизь | нет |
| Бактерии | нет |
| Осадок | нет |
Варианты ответов
а) острый гломерулонефрит
б) хронический гломерулонефрит
в) хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом
г) пиелонефрит
д) норма
| 3. ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МОЧИ | |
| Количество | 110 мл |
| Цвет | желтая |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | |
| Реакция | слабощелочная |
| Белок | 1,3 г/л |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | нет |
| Желчные кислоты | нет |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Амилаза | 32 ЕД (N 16-64 ЕД) |
| Эпителий | |
| плоский | 1-3 в п/зр |
| Лейкоциты | 2-3 в п/зр |
| Эритроциты | |
| измененные | 8-12 в п/зр |
| неизмененные | нет |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | 3-4 в п/зр |
| зернистые | 1-2 в п/зр |
| восковидные | нет |
| эритроцитарные | 6-7 в п/зр |
| лейкоцитарные | нет |
| Слизь | нет |
| Бактерии | нет |
| Осадок | нет |
Варианты ответов
а) острый гломерулонефрит
б) хронический гломерулонефрит
в) хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом
г) пиелонефрит
д) норма
| 4. ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МОЧИ | |
| Количество | 110 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | мутная |
| Относительная плотность | |
| Реакция | кислая |
| Белок | 9,33 г/л |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | нет |
| Желчные кислоты | нет |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Амилаза | 32 ЕД (N 16-64 ЕД) |
| Эпителий | |
| плоский | 0-1 в п/зр |
| Лейкоциты | 4-6 в п/зр |
| Эритроциты | |
| измененные | 8-12 в п/зр |
| неизмененные | нет |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | 8-12 в п/зр |
| зернистые | 0-1 в п/зр |
| восковидные | 5-7 в п/зр |
| эритроцитарные | 2-3 в п/зр |
| лейкоцитарные | нет |
| Слизь | нет |
| Бактерии | нет |
| Осадок | нет |
Варианты ответов
а) острый гломерулонефрит
б) хронический гломерулонефрит
в) хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом
г) пиелонефрит
д) норма
| 5. Оцените результат пробы по Нечипоренко | |
| Лейкоциты | |
| Эритроциты | |
| неизмененные | |
| измененные | |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | |
| зернистые | |
| восковидные | |
| эпителиальные | |
| цилиндроиды |
Варианты ответов
а) пиелонефрит
б) гломерулонефрит
в) нефротический синдром
г) норма
д) рак почки
| 6. Оцените результат пробы по Зимницкому | |||
| Порция | Плотность мочи | Количество мочи | |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | ДД – 750 | ||
| 4. | НД – 1100 | ||
| 5. | ОД - 1850 | ||
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. |
Варианты ответов
1) норма
2) полиурия
3) гипоизостенурия
4) никтурия
5) гипоизостенурия с никтурией
ТЕМА ЗАНЯТИЯ:"ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ"
Рекомендуемая литература:
1. Василенко В.Х. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989. - стр. 411-424.
2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., Медицина, 1975. стр. 389-406.
3. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, стр. 191-205.
4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.
Мотивация: острый и хронический гломерулонефриты являются одними из наиболее частых заболеваний системы мочеотделения, имеют тяжелое течение. В большем числе случаев острый гломерулонефрит переходит в хроническую форму. Нефротический синдром является не только тяжелым проявлением ряда заболеваний почек, но и осложнением многих других заболеваний и способствует инвалидизации больных.
Часто в начальных стадиях болезни поражения почек маскируется другими заболеваниями, клиническая картина может быть стертой, поэтому знание основных симптомов острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, почечной недостаточности позволяет избежать ошибок в диагностике и лечении.
Цель занятия: научиться использовать для диагностики заболеваний почек жалобы больного, анамнестические данные, результаты осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, показатели лабораторных и инструментальных методов исследования.
Практические навыки:
§ уметь выявить жалобы, характерные для гломерулонефрита, нефротического синдрома, синдрома почечной недостаточности;
§ уметь выявить в истории жизни факторы, предрасполагающие к появлению и развитию данных заболеваний;
§ уметь выявить и оценить при объективном исследовании больного симптомы и синдромы, характерные для заболеваний почек;
§ уметь оценить результаты анализа мочи, функциональных проб почек и выявить симптомы, характерные для гломерулонефрита, нефротического синдрома, почечной недостаточности.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка:
§ Анатомия органов мочеотделения (кафедра нормальной анатомии);
§ Функция и регуляция деятельности органов мочеотделения (кафедра нормальной физиологии);
§ Строение паренхимы почек (кафедра гистологии);
§ Изменения анатомии органов мочеотделения (микро- и макроскопические) при различных заболеваниях (кафедра патологической анатомии);
§ Нарушения функции и регуляции органов мочеотделения и патологические реакции при заболевании почек (кафедра патологической физиологии);
§ Нормативы данных физикальных методов исследования внутренних органов (кафедра пропедевтики внутренних болезней);
§ Жалобы, анамнез, данные физикальных методов исследования при заболеваниях органов мочеотделения (кафедра пропедевтики внутренних болезней);
§ Нормативы показателей клинического анализа крови, различных видов исследования мочи, биохимических анализов функции почек (кафедры пропедевтики внутренних болезней, гистологии, нормальной физиологии).
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение диффузного гломерулонефрита.
2. Назовите этиологические факторы возникновения острого гломерулонефрита.
3. Назовите основные звенья патогенеза острого гломерулонефрита.
4. Назовите три основных клинических синдрома острого гломерулонефрита.
5. Опишите механизмы возникновения отечного синдрома при остром гломерулонефрите.
6. Опишите механизмы возникновения синдрома артериальной гипертонии при остром гломерулонефрите.
7. Перечислите клинические проявления симптомов артериальной гипертонии при остром гломерулонефрите.
8. Дайте характеристику мочевого синдрома при остром гломерулонефрите.
9. Перечислите клинические варианты течения при остром гломерулонефрите.
10. Опишите изменения в биохимическом анализе крови при остром гломерулонефрите.
11. Опишите изменения при ультразвуковом и радиоизотопном исследовании почек.
12. Назовите критерии перехода острого гломерулонефрита в хронический.
13. Перечислите этиологические факторы возникновения хронического диффузного гломерулонефрита.
14. Перечислите клинические формы хронического гломерулонефрита и их проявления.
15. Опишите механизм отечного синдрома при хроническом гломерулонефрите.
16. Опишите механизмы возникновения синдрома артериальной гипертонии при хроническом гломерулонефрите.
17. Дайте характеристику мочевого синдрома при хроническом гломерулонефрите.
18. Дайте определение нефротического синдрома.
19. Перечислите основные причины возникновения нефротического синдрома.
20. Перечислите клинические проявления нефротического синдрома.
21. Назовите механизмы отеков при нефротическом синдроме.
22. Перечислите изменения в моче, характерные для нефротического синдрома.
23. Перечислите изменения белково-липидного состава крови при нефротическом синдроме.
24. Дайте определение острой почечной недостаточности.
25. Перечислите причины возникновения острой почечной недостаточности.
26. Дайте характеристику мочевого синдрома при острой почечной недостаточности.
27. Перечислите изменения в анализах крови во время развития острой почечной недостаточности.
28. Дайте определение хронической почечной недостаточности.
29. Перечислите причины развития хронической почечной недостаточности.
30. Назовите стадии хронической почечной недостаточности.
31. Дайте характеристику 1 стадии хронической почечной недостаточности.
32. Перечислите клинические и лабораторные данные 2 стадии хронической почечной недостаточности.
33. Перечислите клинические признаки 3 стадии хронической почечной недостаточности.