Глава 12. соматические расстройства и нарушения

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффектив­ность всех физиологических процессов, но и степень психоло­гического благополучия (самочувствия) и удовлетворения со­бой. Нарушение работы мозга может привести как к истин­ному расстройству регуляции физиологических процессов (рас­стройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудов­летворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психичес­кой патологии, являются описанные в предыдущей главе па­нические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно воз-

никают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушении (синдромов, заболеваний). Однако они до­ставляют столь значительное беспокойство пациентам, что тре­буют специального внимания врача, обсуждения, психотера­певтической коррекции и во многих случаях назначения спе­циальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозна­чения таких расстройств предложены отдельные рубрики.

Расстройства приема пиши

Расстройства приема пищи [F50]¹ могут быть проявлением са­мых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита харак­терно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важ­нейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного). - Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выра­жается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисмор-фомания — дисморфофобия), около трети из них до возникно­вения заболевания имели небольшое превышение веса. Недо­вольство воображаемой тучностью больные тщательно скрыва­ют, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, ис­ключением из рациона высококалорийных и жирных продук­тов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами були­мии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным сомати­ческим осложнениям — аменорее, бледности и сухости кож­ных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, сниже­нию артериального давления и пр. Наличие всех перечислен­ных симптомов говорит о формировании кахексической стадии

¹ В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».

процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспо­собности. При возникновении данного синдрома в пубертат­ном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.

Булимия — неконтролируемое и быстрое поглощение боль­ших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной ано-рексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каж­дый булимический эпизод сопровождается чувством вины, не­нависти к самому себе. Пациент стремится освободить желу­док, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического за­болевания (шизофрении). В этом случае на первый план вы­ступают аутизм, нарушение контактов с близкими родствен­никами, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голода­ния. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свой­ственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учи­тывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эф­фективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, норма­лизация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, обще­укрепляющая терапия — обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные сред­ства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку мас­сы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостиму­ляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Боль­шое значение для выздоровления имеет правильно организо­ванная психотерапия.

Расстройства сна

Нарушение сна [F51] — одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровож-

даются какими-либо изменениями физиологических показате­лей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохожде-нием, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопро­вождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорож­денного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжитель­ности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессонница [F51.0] — одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с не­врозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирую-щей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфлик­та. Основной проблемой в этом случае является процесс за­сыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигры­вается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдро­ме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым по­сторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта — все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя со­вершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих деп­рессией характерны не только трудности засыпания, но и ран­нее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утрен­ние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Прибли­жение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его про­должительность может составлять у них 2—3 ч. Бессонница — один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвы­чайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несис­тематизированными бредовыми идеями, отдельными обмана­ми восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации,

кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы явля­ется состояние абстиненции вследствие злоупотребления психо­тропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выражен­ным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарствен­ных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ.

Разнообразие причин бессонницы требует проведения тща­тельной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенчес­кая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготов­ки ко сну, регулярное использование неспецифических средств — теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связан­ное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ло­житься спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом по­требность.

Гинерсомния [F51.1] может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сон­ливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии при­ходится проводить дифференциальную диагностику с органичес­кими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна—Левина.

Нарколепсия [G47.4] — относительно редкая патология, име­ющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникно­вение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мы­шечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими гал­люцинациями, эпизодами выключения сознания с автомати­ческим поведением или состояниями «бодрствующего парали­ча» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых па­циентов излечение достигалось принудительным сном в днев­ное время, всегда в один и тот же час, в других случаях при­меняют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна—Левина — чрезвычайно редкое расстрой­ство, при котором гиперсомния сопровождается появлением

эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут ти­хое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском воз­расте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ре­миссия.

Боли

Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают ха­рактер собственно боли. От болевых ощущений следует отли­чать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения — сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли [F45.4] могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при пси­хогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно не­обходимой, вместилищем личности.

Сердечные боли — частый симптом депрессии. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утрен­ние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприят­ные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атаки) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль [G44] может указывать на наличие органичес­кого заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.

Психогенная головная боль иногда бывает следствием напря­жения мышц апоневротического шлема и шеи (при выражен­ной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрес­сии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнитель­ные, педантичные личности нередко жалуются на иррадииру-ющие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затыл­ке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после пси-хотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становит­ся болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом слу­чае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензо-диазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие проце­дуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяже­лении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с

общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронза­ет виски».

Органическими причинами головной боли бывают сосудис­тые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых за­болеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульси­рующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглице­рин). Приступы сосудистого происхождения могут быть резуль­татом гипертонического криза, алкогольного абстинентного син­дрома, повышения температуры тела. Головная боль — важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рво­той без предшествующей тошноты. Повышению внутричереп­ного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и харак­терная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени [G43]. Это периодически возникающие эпизоды чрез­вычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу мо­жет предшествовать аура в виде отчетливых психических рас­стройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слу­ховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.

При шизофрении истинные головные боли возникают весь­ма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сене-стопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются из­вилины», «кости черепа дышат».