Кататонический и гебефренический синдромы

Кататонический синдром был первоначально описан К.Л.Каль-баумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица, а в настоящее время рассматривается как симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, проти­воречивый характер симптоматики: мы можем наблюдать одно­временное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих сим­птомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно то­ническое напряжение мускулатуры.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описы­ваются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно перепле­таться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы сим­птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­час неудобные позы больных. Чаще других наблюдается ут­робная поза с поджатыми к груди коленями и руками. При кататонии описаны симптом воздушной подушки, когда паци­енты могут долго поддерживать голову приподнятой над изго­ловьем, и симптом капюшона, когда больные покрывают го­лову простыней или перекинутыми через голову полами хала­та. Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных поло­жениях. Описать все богатство возможных поз немыслимо, однако следует обратить внимание на то, что больные поддер­живают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называ­ется каталепсией, или восковой гибкостью. Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающий­ся отказом выполнять предписания, и активный, когда боль­ной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожи­дают (например, начинают есть только тогда, когда санитар забирает у него тарелку). Нередко ступору сопутствует растор-

маживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм). Иног­да больной не реагирует на вопросы, заданные громким голо­сом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Од­новременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (ав­томатическая) подчиняемость. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, под­час неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит кон­кретных инструкций.

Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто на­блюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачива­ние, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех).

Примером речевых стереотипии служат вербигерации, про­являющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение им­пульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с по­стели, нападать на окружающих, совершать непонятные про­бежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие по­ступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непред­сказуемы.

Больной 31 года, страдает психическим заболеванием в тече­ние последних 8 лет. До болезни нормально развивался. Закончил 10 классов школы, служил в армии, работал слесарем на заводе, занимался боксом. Кандидат в мастера спорта. С началом болезни прекратил тренировки, временами застывал в неожиданных позах, перестал следить за собой. Если родные заставляли его помыться, запирался и не выходил из ванной по нескольку часов. Иногда пос­ле этого оказывалось, что вымылся недостаточно тщательно. Мно­гократно госпитализировался в различные больницы. Течение забо­левания безремиссионное. В настоящее время больной малодосту­пен. На вопросы либо не отвечает совсем, либо говорит очень ти­хим шепотом. Целыми днями сидит напротив входа в палату в ско­ванной позе. Ни с кем не общается, не обращается с какими-либо просьбами или вопросами. На лице выражение недоумения, губы вытянуты в трубочку. Мышцы напряжены, наблюдается восковая гибкость. Пассивно подчиняем, безропотно выполняет все команды персонала, ест без посторонней помощи. В ванну заходит самосто­ятельно, но сам не моется, пока его не искупает санитар. При попытке снизить дозы лекарств наступает обострение, проявляю­щееся в первую очередь отказом от еды. Дважды за время пребы­вания в отделении набрасывался на медсестер. Каждый раз такое на­падение происходило в самый неожиданный момент без какого-либо

повода: пациент, сидевший в своей обычной скованной позе, вне­запно вскакивал и бил проходящую мимо медсестру точным ударом кулака в глаз, после чего спокойно возвращался в исходное поло­жение.

Парактезии проявляются странными, неестественными дви­жениями, например вычурной, манерной мимикой и пантоми­микой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревян­ные куклы. Мимика подчас не поддается определенному опи­санию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удив­ленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом. При кататонии описан ряд эхо-симптомов — эхолалия (повто­рение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих дви­жений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых нео­жиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К.Ясперс характеризовал особенность катато­нии как набор контрастов — «возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного противодействия и неогра­ниченной покорности, полного негативизма и автоматическо­го послушания».

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщатель­ном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пой­ти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опас­ности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 25.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику но­вых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.

Как было сказано, чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении. Однако в литературе приведены ред­кие примеры появления кататонической симптоматики вслед­ствие органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энце­фалитом Экономо).

Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровож­дающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значи­тельно различаются по течению. Онейроидная кататония — ос­трый психоз с динамичным развитием и благоприятным исхо­дом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без-

ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизоф­рении.

Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. Преобладание двигательных расстройств с немо­тивированностью, бессмысленностью поступков также харак­терно для гебефрении. Однако у страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое дурашливое воз­буждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Само название синдрома¹ указывает на инфантильный характер по­ведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу не­нужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более несносно. Улыбка пациентов никогда не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чув­ства. Больные не переживают в действительности радости — их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении.