Синдромы двигательных расстройств. Кататонический синдром. Гебефренический синдром.

Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор), возбужде­нием или их чередованием.

СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавле­ния различных сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора, неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами си­дят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают со­всем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными сло­вами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно они внешне не реагируют на происходящее кругом; ни о чем не просят; не следят за своим внешним видом; часто самостоятельно не едят и не­редко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, корм­лении, медицинских процедурах (негативизм); могут быть неопрят­ны мочой калом.

В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопато­логическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аф­фектом, помрачением сознания; в других, более редких случаях, ступор исчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностыо — "пустой" ступор.

При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение пси­хической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц, страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет.. Ступор обычно сопровождается соматичес­кими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминания о том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отрывочны, касаются, прежде всего, содержания психопатологических расстройств — бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном кататоническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом. Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амнезируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшенной речевой активностью называют субступором.

Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначально развивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состоя­ния — ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических забо­леваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже и реже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора.

В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствую­щих ступору, и нозологической принадлежности психического заболе­вания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы сту­пора:

1) кататонический ;

2) психогенный;

3) депрессивный;

4) галлюцинаторный;

5) апатический;

Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный.

Психогенный ступор может быть истерическим и депрессивным. Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлению предшествуют другие истерические расстройства: истерическое, в том числе и с регрессом поведения, возбуждение, псевдодеменция, и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора боль­ные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выраже­ние лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аф­фект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его без ответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симп­томы: тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм ды­хания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегда влекут за собой появление выраженных вазо-вегетативиых расстройств. При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление, мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ноги волочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы. Могут возникать простые двигательные стерео­типии; больные длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совер­шают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У боль­ных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать вывод на основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можно определить как аффективно суженное в связи с концентрацией пережи­ваний на обстоятельствах психической травмы. При длительном суще­ствовании ступора может появиться физическое истощение. Непродолжительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением со­матического состояния больных несмотря на их постоянные отказы от приемов пищи.

Психогенный депрессивный ступор по своим внешним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессив­ным ступором. Различия заключаются в том, что на вопросы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больные нередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрес­сивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состо­яния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат, часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслу­живают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких боль­ных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотя едят они мало, переодеть, сводить в туалет. И в этих случаях можно говорить о наличии у больных аффективно-суженного сознания, но в более выраженной форме, чем у больных предыдущей группы. Воспо­минания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства, отсутствуют или крайне бедны на события окружающего; свои бывшие во время ступора переживания больные помнят достаточно хорошо.

Депрессивный ступор (меланхолический ступор) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отра­жает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу — горизонтальные морщины, оттянутые кверху; мышцы нижней части лица расслаблены; глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняют способность реагировать на обращения либо отдельными словами и меж­дометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями — наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некото­рых больных на фоне общей обездвиженности периодически или посто­янно наблюдается движение пальцев рук, а по временам непроизвольно возникающие вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие о возможности появления меланхолического раптуса, вслед за которым снова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождается выраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности и отрицания. Депрессивный ступор является кульми­нацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или же сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеле­ния. Продолжительность депрессивного ступора — часы — недели, ред­ко дольше.

Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвиженность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выража­ющими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюци­наторный ступор возникает на высоте истинного вер­бального галлюциноза, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций при делирии. Галлюцинаторный ступор продолжается минуты—часы, редко дольше.

Апатический ступор (астенический ступор) проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии про­страции и полного мышечного расслабления. Выражение лица опустошенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и без­различны, можно говорить о "параличе эмоций". На самые простые вопросы больные способны дать однослож­ный или короткий правильный ответ; при более сложных говорят "не знаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни; не­редко — самая общая ориентировка в месте: больные знают, что нахо­дятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях с родственниками, у больных возникают правильные эмоциональные ре­акции. Все­гда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая профузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями и месяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора бедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых симптоматических психозов.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме акинеза (кататонический ступор), или в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение).

При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит на шейные и затылочные, далее на мышцы плеч, пред­плечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. По­вышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его членам вынужденное положе­ние (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — в мышцах нижних конечностей.

Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки: если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в припод­нятом положении. Частым симптомом кататонического ступора являет­ся пассивная подчиняемость больного: отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пас­сивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается противоположное расстройство — негативизм, который прояв­ляется немотивированным противодействием больного словам и особен­но действиям лица, вступающего с ним в общение.

Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, об­следовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм со­провождается выполнением других действий вместо предлагаемых. В тех случаях, когда больной выполняет действия прямо противопо­ложные тем, о которых его просят, говорят о парадоксальном негативизме.

Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступо­ром часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона..

Кататонический ступор сопровождается соматическими расстрой­ствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитами­ноза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Посто­янны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная по­тливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсут­ствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давле­ние снижено. В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных дви­гательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататони­ческого ступора.

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне срав­нительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. После­дний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых тихим голосом или шепотом, можно получить ответ. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчеза­ет полностью в ночное время.

Негативистический ступор определяется полной обездвиженностыо, мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.

Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный то­нус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обус­лавливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижаты к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты, челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Ступор с оцепенением отличается наибольшей глу­биной.

Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целе­направленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (эхопраксия). Мимика больных не соответствует их поступкам и настроению (парамимия). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повто­рением одних и тех же фраз и слов (вербигерция); повторяются также слова и высказывания окружающих (эхолалия). На задаваемые вопросы следуют несоот­ветствующие смыслу этих вопросов ответы (миморечь, мимоговорение). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными аффективными расстройства­ми — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либо расстройств над другими позволяет выделить его разновидности.

Вначале кататоиическое возбуждение часто принимает форму рас­терянно-патетического. Настроение повышено, оно всегда сопровожда­ется экзальтированностью, восторгом.. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны, нередко театральны. Речь—с торжественно-высокопарными интонаци­ями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная; она мо­жет сменяться пением или декламацией. Явления негативизма могут перемежаться выраженной пассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающей формой реакции больного на действия окружающих.

Гебефрено-кататонйческое возбуждение сопровождается кривлянием, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и ци­ничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками. Настроение у больных изменчиво — они то немотивированно веселы (ве­селость обычно окрашена аффектом дурашливости), то без видимой при­чины становятся злобными и агрессивными.

Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессив­ными поступками: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут на них одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаются бежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающие им под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Раз­брасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают биться об окружающие предметы (о стены, об пол, о кровать), пытаются убе­жать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидаль­ные попытки — бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, заби­раются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные вне­запно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы. Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровож­дать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негати­визм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешатель­ства извне. о проявляется в стереотипных формах.

В одних случаях кататонический стопор и кататоническое возбуж­дение могут попеременно много раз сменять друг друга; в других — та­кая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляет­ся возбуждение, сменяющееся затем ступором); эти же состояния могут возникать изолированно.

Кататонический синдром изредка может один исчерпывать карти­ну психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самые различные продуктивные расстройства — аффективные, галлюцинатор­ные, в том числе психические автоматизны, бред, состояния измененно­го сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным, кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по миновании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктив­ных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны рассказать о поведении и высказываниям окружающих больных, о дей­ствиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознания кататонии обычно сопутствует онейроид (онейроидная ката­тония). Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "не­мым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепе­нением. Кататония с онейроидом сопровождается обычно восторженно-па­тетическим возбуждением, ступором с восковой гибкостью.

Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении. Люцидная кататония только при шизофрении. "Пустая" кататония и кататония с онейродом встречаются при опухолях мозга, при травматических психозах. У детей кататонические расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часто ритмичными) — "манежный" бег, одноозразные движения конечностя­ми, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.

Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные им­пульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет об­нюхивает и облизывает окружающие его предметы. Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливую редукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперь преимущественно своими инициальными расстройствами — внезапные движения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбужде­ние, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизоды мутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступорозные состояния — т.н. малый кататонизм.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ— сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Дви­гательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гри­масничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других слу­чаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хва­тают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то весе­лы, не к месту смеются, то начинают хныкать, визжать, ры­дать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивны­ми. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождать­ся неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычур­ных по конструкции фраз, эхолалией. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.

Гебефренический синдром существует в развернутом виде у боль­ных молодого возраста. Чаще всего гебефрени­ческий синдром встречается при шизофрении.