Клинические методы исследования твердых тканей зубов.

К общепринятым клиническим методам исследования для оценки целостности коронковой части зуба относится осмотр.

Осмотр во время первого посещения пациентом врача – стоматолога позволяет наметить общий план лечения органов полости рта, в том числе и санацию, что является основной задачей стоматологии. Осмотр позволяет определить величину клинических вмешательств.

Рекомендуется осуществлять осмотр в одном и том же порядке, по определенной системе, визуально и интструментально.

Осмотр производится при помощи использования следующих методов исследования:

- визуальное;

- пальпаторное;

- инструментальное.

Инструментальное подразделяется, в свою очередь на:

- зондирование;

- перкуссию.

Особенное внимание уделяется цветовым характеристикам твердых тканей зубов. Известны случаи, когда единственной характеристикой патологического процесса является изменение цвета зубов.

Изменение цвета отмечается в интактных зубах, в которых наступают патологические изменения в пульпе, вплоть до ее некроза. Депульпированные зубы утрачивают живой блеск эмали, приобретая иногда темно-серый оттенок. Обработка каналов зубов методом серебрения, использование амальгамовых пломб обусловливают темный цвет, а использование резорцин-формалиновой пасты для обработки каналов и их пломбирования вызывает розовую окраску твердых тканей зубов.

Изменение цветовых характеристик эмали зубов возможно при воздействии внешних факторов воздействия, например табакокурения, в результате которого на зубах образовывается темно-бурый налет.

Необходимо оценивать цветовую картину зуба в диагностическом плане по зубному ряду и коронке зуба. Цвет эмали является важным признаком при постановке диагноза. Нередко данный показатель способствует правильной дифференциальной диагностике одного патологического процесса от другого.

Постоянные зубы имеют белый цвет с желтоватым или серым оттенком, молочные зубы – белый цвет с голубым оттенком. Независимо от оттенка у неповрежденных зубов имеется характерная прозрачность, обусловливающая живой блеск. В результате возрастных изменений эмаль утрачивает характерный для нее блеск и становится более тусклой. Данный факт обусловлен возрастными изменениями в пульпе зуба и образованием заместительного дентина.

Цветовые характеристики зависят, так же, от климатических условий, особенностей химического состава воздуха, воды и так далее.

Цвет облицовочного покрытия искусственной коронки можно определять до препарирования твердых тканей зуба, подлежащего восстановлению, непосредственно по его цвету. В том случае, если зуб уже был ранее покрыт коронкой, или наблюдается изменение его цвета, или уже произведено одонтопрепарирование, то определение цвета осуществляется ориентированно соответствующего зуба с противоположной стороны челюсти.

В идеале, следует осуществлять определение цвета до препарирования твердых тканей зубов, чтобы избежать ошибок из-за усталости глаз, обезвоживания зуба, и изменения его цветовых характеристик в процессе удаления тканей. Однако, чаще всего, в практической стоматологии, эту манипуляция осуществляют после одонтопрепарирования, снятия слепков, припасовки каркасов ортопедических конструкций. Данный подход является нерациональным и затрудняет достижение искомого качества осуществляемого ортопедического лечения дефектов зубных рядов.

Целесообразным является осуществление выбора цвета облицовочного слоя врачом – стоматологом ортопедом, пациентом и зубным техником вместе.

Определение цвета следует осуществлять после проведения снятия зубных отложений и манипуляции осветления зубов. Цлесообразность процедуры осветления – это отдельная тема, вызывающая большое количество разногласий, как среди ученых, так и среди практических врачей – стоматологов.

Определение цвета коронки не следует осуществлять при искусственном освещении и при попадании прямых солнечных лучей. Лучше определять цвет при естественном освещении. Использование специальных дополнительных источников света позволяет устранить блики на поверхности зуба и более качественно осуществить определение его цветовых характеристик.

Определение цвета следует осуществлять прерывисто, через каждые 15-20 секунд делая перерывы. В промежутках врачу следует смотреть на голубой фон.

Прогрессивным новшеством считается определение цвета при помощи фотодатчиков. Использование внутриротовых камер, компьютера и специальных программ позволяет наиболее безошибочно определить цвет зуба в соответствии с той или иной расцветкой.

По интенсивности цветового тона в зубных рядах различают четыре группы зубов:

1. Самая светлая – боковые резцы верхней челюсти и все резцы нижней челюсти;

2. Центральные резцы верхней челюсти;

3. Премоляры;

4. Самая темная – клыки и моляры.

Естественный зуб чрезвычайно редко бывает монохромным, то есть, одноцветным. Чаще всего он имеет двух-, трехцветную схему. При этом, граница перехода цвета на одном зубе может быть как плавной, так и резкой.

Необходимо помнить, что показателем здоровых зубов является не белоснежный их цвет, а цвет, напоминающий своим матовым блеском слоновую кость.

Желтый цвет предполагает предрасположенность к расстройству желчного пузыря, а также отмечается у заядлых курильщиков. Коричневый цвет зубов свидетельствует о серьезном ослаблении организма. Перламутровая окраска характеризует предрасположенность к туберкулезу. Белоснежные зубы свидетельствуют о нарушении баланса минерального обмена.

Цвет зубов определяют по расцветке материала, из которого будет изготовлен облицовочный слой металлокерамических, металлокомпозитных, металлопластмассовых конструкций, или материала, из которого будет изготовлены цельнокерамические конструкции.

При определении цвета при изготовлении искусственных коронок по типу двух-, трехцветных необходимо нарисовать на бумаге цветовую схему коронки с обозначением границ распространения отдельных цветов, пятен, линий трещин эмали. Предусматриваются места прозрачности и непрозрачности и другие особенности цветового эффекта. Отмечаются проблемные места на зубах и на схеме.

Достаточно часто в практике превалируют монохромные конструкции. В таких случаях цвет определяют, ориентируясь на цвет твердых тканей зуба в области вестибулярной поверхности зуба и режущего края.

Форма и величина зубов зависят от состояния организма пациента в период формирования зубов, а так же находятся в зависимости от патологических процессов, происходящих после прорезывания.

Изготавливаемые искусственные коронки и зубы должны соответствовать характеристикам формы и размера сохранившихся зубов.

Эстетика предусматривает возрастные и индивидуальные особенности формы, размера, цветовых характеристик зубов и прикуса.

Для оценки степени поражения твердых тканей жевательных зубов был разработан индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ).

Данный индекс был предложен профессором В.Ю. Миликевичем в 1984 году и по достоинству оценен специалистами. Однако, следует гораздо шире использовать его в клинической практике. Использование данной методики позволяет в полной мере оценить состояние твердых тканей зубов.

Методика определения индекса заключается в следующем. Со стороны жевательной поверхности зуба определяют площадь дефекта твердых тканей или пломбы и площадь всей окклюзионной поверхности пораженного зуба. Затем вычисляют отношение площади поверхности дефекта или пломбы к площади окклюзионной поверхности. То есть, приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или восстановленного пломбой или вкладкой участка.

Для вычисления индекса необходимо определить площадь этих участков. В этих целях используется стандартная прозрачная пластинка с нанесенными на нее миллиметровыми делениями (сеткой). Для этого у пациента снимают анатомический слепок и отливают гипсовую модель.

На полученной гипсовой диагностической модели челюсти к окклюзионной поверхности зуба с дефектом прикладывают прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой. Ее располагают параллельно окклюзионной поверхности зуба и по возможности фиксируют к модели, например воском. При помощи миллиметровой сетки определяют площадь дефекта и окклюзионной поверхности зуба. Вычисляют ИРОПЗ.

Наряду с неоспоримыми преимуществами, необходимо отметить достаточную трудоемкость данного исследования. Помимо этого ее проведение требует значительного времени. Для преодоления ряда трудностей были предложены усовершенствованные методики определения ИРОПЗ, позволяющие повысить точность и упростить его определение.

Это следующие методики:

1. Усовершенствование методики определения индекса с помощью прозрачной пластинки и стандартной миллиметровой бумаги;

2. Определение индекса по модели, используя прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой;

3. Определение индекса по оттиску;

4. Определение индекса по отпечатку из невулканизированного каучука или силикона;

5. Визуальное определение индекса;

6. Вычисление индекса по анатомическим образованиям окклюзионной поверхности;

7. Определение индекса при помощи стоматологического зеркала;

8. Определение индекса при помощи градуированного стоматологического зеркала;

9. Определение индекса по внутриротовой фотографии;

10. Использование компьютерной технологии для определения индекса.

Причем, потенциал усовершенствования этой методики не исчерпан.

Определение ИРОПЗ является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения. То есть, при выборе каким способом будет осуществляться замещение дефекта твердых тканей зуба: пломбой, вкдадкой или искусственной коронкой.

При значении ИРОПЗ соответствующем значению более 0,6 после пломбирования кариозных полостей показано применение искусственных коронок. При значении индекса более 0,8 необходимо применять штифтовые культевые конструкции по В.Н. Копейкину.

Помимо индекса разрушения окклюзионной поверхности зубов существуют и другие индексы и показатели характеризующие состояние твердых тканей зубов.

Например, известен показатель межбугорковой дистанции.. Данный показатель используется при выборе современных пломбировочных материалов.

Для обоснования выбора метода замещения твердых тканей зубов испоьзуется показатель объемного разрушения тканей зуба (ПОРТЗ). Данный показатель вычисляется по соотношению объема разрушенных тканей к объему тканей коронки. Расчет ПОРТЗ производят по формуле, подразумевающей деление объема дефекта твердых тканей зуба на объем коронки зуба. Причем объемные величины состоят из значения «пи», равного 3,14, радиуса коронки зуба или полости (дефекта), а также высоты коронки зуба или глубины полости (дефекта).

Определение данного показателя является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения.

При 1 степени ПОРТЗ, соответствующей значению до 0,2, показано замещение дефекта пломбой.

При 2 степени – от 0,2 до 0,55 – замещение дефекта пломбой и вкладкой (выбор осуществляется в зависимости от класса полости).

При 3 степени ПОРТЗ – от 0,55 до 0,75 – применяют искусственные коронки.

При 4 степени – от 0,75 до 1,0 – используют различные модификации штифтовых зубов или культевые вкладки.

Осуществляя выбор метода ортопедического лечения необходимо учитывать и противопоказания к применению штифтовых конструкций и культевых вкладок. Особенно важным является учитывание допустимой толщины стенок корневых каналов, а также длины корневых каналов.

Форма зуба далека от правильной геометрической формы. В связи с этим для проведения расчетов необходимо определять минимальные и максимальные размеры, а затем определять среднее значение.

Окклюзионную поверхность и форму дефекта следует рассматривать как эллипс. Сам зуб – как эллипсный цилиндр.

При определении площади эллипса – окклюзионной поверхности и дефекта зуба учитывают:

- максимальный размер эллипса;

- минимальный размер эллипса;

- значение «пи».

Объем эллипсного цилиндра – зуба и дефекта зуба подразумевают учитывание в расчетах:

- максимального радиуса эллипса;

- минимального радиуса эллипса;

- высоту цилиндра.

Учитывая, что высота коронки зуба и глубина полости в большинстве случаев не совпадает, при расчете следует разграничивать эти понятия.

Используется показатель объемного разрушения клинической коронки зуба (ПОРККЗ). При расчете показателя учитываются:

- максимальный радиус дефекта;

- минимальный радиус дефекта;

- максимальный радиус окклюзионной поверхности;

- минимальный радиус окклюзионной поверхности;

- максимальная глубина полости дефекта;

- минимальная глубина полости дефекта;

- максимальная высота клинической коронки зуба;

- минимальная высота клинической коронки зуба.

Беря во внимание то, что на зубе легче определять диаметр, высчитывается показатель по формуле для расчета и по параметру диаметра. В этом случае необходимо учитывать следующие показатели:

- максимальный диаметр дефекта;

- минимальный диаметр дефекта;

- максимальный диаметр окклюзионной поверхности;

- минимальный диаметр окклюзионной поверхности;

- максимальная глубина полости дефекта;

- минимальная глубина полости дефекта;

- максимальная высота клинической коронки зуба;

- минимальная высота клинической коронки зуба.

Показатель объемного разрушения твердых тканей зубов важен для обоснования способа восстановления целостности коронки зуба.

Необходима высокая точность при определении данного показателя. Ввиду этого предпочтение отдается оптическому способу определения показателя с использованием компьютерных технологий.

Данное понятие неразрывно связано с компьютерными технологиями

изготовления зубных вкладок.

Наиболее известная в настоящее время компьютерная технология

изготовления вкладок – это метод CEREC, разработка которого была начата в 1980 году Морманом и Брандестини. Они исходили из стремления оптимизировать работу и повысить эффективность замещения дефектов твердых тканей зубов.

Сущность компьютерной системы получения оптического оттиска заключается в том, что с помощью стереовидеокамеры снимают изображение отпрепарированного дефекта, которое передается в компьютер. По специальной программе изображение обрабатывается и планируется ортопедическая конструкция.

При помощи использования подобных методик производят отображение информации с зубов, подверженных одонтопрепарированию при изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов, и их осуществляют их изготовление с помощью методик компьютерного фрезерования.

Лекция № 8

(терапевтический раздел)

ВОПРОСЫ ГИГИЕНЫ В СТОМАТОЛОГИИ

Перекрестные (внутрибольничные) инфекции представляют серьезную угрозу здоровью и жизни.

Это объясняется снижением резистентности организма в связи с загрязнением окружающей среды, возрастающим несоответствием социального ритма человека биологическому, изменением вирулентности микроорганизмов и другими факторами. Использование антибиотиков в медицинской и ветеринарной практике способствовало эволюции микробных популяций и формированию госпитальных штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Отмечается тенденция к росту внутрибольничных инфекций в условиях недостаточной подготовки медицинского персонала по данному вопросу.

Профилактика перекрестной инфекции основана на прерывании путей передачи. Оценка эффективности профилактических мероприятий проводится по результатам бактериологического контроля за состоянием воздуха, медицинского инструментария и поверхностей. Актуален контроль возникновения инфекционных заболеваний в стоматологических учреждениях. Каждое из направлений клинической стоматологии связано со своей спецификой микробного загрязнения воздуха и оборудования клинических кабинетов. Микробная загрязненность лечебных учреждений зависит от многих условий: планировки помещений, интенсивности их нагрузки, сезона года, особенностей оснащения и методов дезинфекции.

Стоматологическое оборудование, имеющее разные скоростные характеристики рассеивает микроорганизмы на разные расстояния.

Чтобы правильно оценить положительные и отрицательные свойства дезинфицирующих средств, необходимо провести бактериологические исследования в клинических и поликлинических условиях.

Гигиеническая характеристика лечебно-профилактических учреждений.

Передача инфекции пациентам в процессе оказания медицинской помощи имеет множество различных названий: «госпитальная инфекция», «смешанная», «суперинфекция», «сопутствующая», «содружественная», «внутрибольничная», «ятрогенная», «амбулаторная. Более современное название - «перекрестная инфекция».

Перекрестная инфекция - это заболевания пациентов и медицинских работников, полученные в процессе оказания медицинской помощи.

Каждый случай внутрибольничной инфекции должен регистрироваться.

Проблема становится еще серьезнее в связи с возникновением и распространением СПИДа по всему миру.

В сельских учреждениях заболеваемость в 2,2 раза выше, чем в городских.

В процессе изучения перекрестной инфекции появилось понятие: «стационары риска». Это лечебные учреждения с ослабленным, чувствительным к инфекциям контингентом пациентов, с обширными и специфическими медицинскими вмешательствами. Стационарами риска следует считать учреждения хирургического профиля, родовспоможения, детские (до 1 года жизни) и для лиц, старше 60 лет.

В этом перечне нет упоминания о стоматологических учреждениях, хотя специфика оказания стоматологической помощи населению требует внесения в список «стационаров риска» и стоматологических поликлиник.

Инфицирование условно-патогенными микроорганизмами в условиях лечебного учреждения проходит два этапа: колонизация пациентов госпитальными штаммами и дальнейшее инфицирование.

Колонизация пациентов микроорганизмами обычно имеет проходящий характер, может быть пролонгирована в результате действия антибиотиков, инструментальных исследований, нарушения нормальной микрофлоры глотки и кишечника. Резервуарами колонизации являются ротоглотка, желудочно-кишечный тракт, руки пациентов и медицинского персонала (чаще среднего и младшего). Сущность процесса колонизации пока недостаточно ясна. Колонизация не всегда ведет к инфицированию.

Механизм передачи условно-патогенных микроорганизмов осуществляется в 3 стадии:

1. Выделение возбудителя из организма инфицированного или носителя;

2. Пребывание возбудителя во внешней среде;

3. Внедрение в другой, заражаемый организм.

Для развития патологического процесса требуются «свежие» штаммы возбудителя, то есть, недавно выделенные из организма пациента или носителя. Так, стафилококки, длительно находящиеся во внешней среде, восстанавливаются, пройдя через организм носителя. Носителями могут быть пациенты, медицинский персонал, студенты.

Неодинакова загрязненность микроорганизмами различных поверхностей в закрытом помещении: максимально загрязнен пол - в 70 % случаев в смывах обнаруживается патогенная флора, стены – 12 %, а воздух загрязнен минимально в 8 % случаев.

Среди факторов внешней среды, постоянно влияющих на человека, важное место занимает воздух. Принято считать, что загрязненность воздуха закрытых помещений зависит от его связи с атмосферным воздухом и от эндогенных источников загрязнения. Воздух, поступающий из здания, может вернуться в другие части и на другие этажи этого здания. Только две стоматологические поликлиники г.Воронежа располагаются в специальных зданиях, а остальные занимают первые этажи жилых домов. В определенные моменты воздух, поступающий из вентиляционных отверстий стоматологической поликлиники будет подниматься и поступать в квартиры верхних этажей. Этот воздух содержит большое количество микроорганизмов, в том числе и патогенных.

Внутри закрытых помещений тоже существуют потоки воздуха, обусловленные ветром, разницей температур наружного и внутреннего воздуха, работающими техническими средствами, наличием множества помещений.

«Микроклимат» - это климат ограниченного пространства, характеризующий физическое состояние воздушной среды закрытого помещения; его составными частями являются: температура воздуха, ее колебания, влажность воздуха, подвижность воздуха. Микроклимат в лечебно-профилактических учреждениях должен быть комфортным.

Ярко выражена зависимость микробной загрязненности воздуха от времени года: в зимний период загрязненность максимальная, а в летний - минимальная.

Эндогенными источниками загрязнения воздуха закрытых помещений являются находящиеся в помещении люди (пациенты, медицинские работники, студенты) и проводимые лечебные мероприятия.

Итак, одним из источников эндогенного загрязнения воздуха являются медицинские процедуры, проводимые в этом помещении.

Для снижения вероятности распространения инфекции в лечебном учреждении медицинским работникам необходимо использовать средства индивидуальной защиты. Так, ношение масок и смена их через каждые 3 часа способствует снижению микробной обсемененности воздуха процедурного кабинета в 3 раза.

Ряд авторов считают, что маски из хлопчатобумажной ткани эффективны всего на 1 час. Причем, наружная сторона загрязняется микроорганизмами более, чем внутренняя.

В последнее время для снижения бактериальной загрязненности рекомендуют использовать антимикробные ткани или хлопчатобумажные ткани с антимикробной пропиткой. Для пропитки используют ионы меди, серебра, гексахлорофен. Антибактериальный эффект резко выражен: белье из антимикробной ткани обсеменено в 7 раз меньше обычного. Воздух в палатах, где применялось это белье чище в 2,5 раза по микробным показателям; обсемененность кожи снижается в 4,5 раза. Из антимикробной ткани изготавливают халаты, шапочки, бахилы, полотенца, салфетки и фильтры для защиты органов дыхания.

Микробная загрязненность одежды медицинского персонала зависит от степени микробной загрязненности воздуха в лечебном учреждении. Максимальное число колоний микроорганизмов в области груди с лицевой стороны, с изнаночной - на 30-70 % меньше. Обсеменение одежды медицинского персонала наступает уже в первые часы работы, к концу смены увеличивается на 15-25 % и достигает максимума к концу рабочей недели. Благодаря повышенной температуре и влажности, наличию питательных субстратов в виде органических загрязнений, высокому содержанию колоний микроорганизмов в воздухе, одежда является хорошей средой для сохранения жизнедеятельности микроорганизмов. По проницаемости для микроорганизмов хлопчатобумажные ткани обладают максимальной защитной эффективностью.

Одним из методов предупреждения перекрестной инфекции является организация системы сбора клинических отходов.

ВОЗ в 1979 отнесла медицинские отходы к группе опасных. Существуют 4 группы медицинских отходов. Это: 1. патолого-анатомические отходы, 2. кровь и продукты крови, 3. Изделия медицинского, санитарно-гигиенического назначения, 4. Особо опасные клинические отходы (это инструменты, находящиеся в контакте с инфекционными агентами).

В России классификация медицинских отходов представлена следующим образом:

Класс А. Неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс Б. Опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс В. Чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс Г.Отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным.

Класс Д. Радиоактивные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Существует перечень медицинских отходов по классам, но стоматологические отходы там не «звучат». Представляется, что отходы стоматологических учреждений следует отнести к Классу Б.