Лечебная физическая культура при некоторых заболеваниях детей и подростков
Глава 20
ЛФК ДЛЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИЕЙ РАЗВИТИЯ
Врожденный вывих бедра (ВВБ)
Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенным деформациям опорно-двигательного аппарата из числа врожденных пороков развития и составляет 3 %. Частота распространения у девочек в 5 раз выше, чем у мальчиков. Преимущественно поражается левый тазобедренный сустав.
Этиология и патогенез. ВВБ связан с задержкой развития тазобедренного сустава, нарушением нормального взаимодействия головки бедренной кости и вертлужной впадины в период внутриутробного развития под влиянием витаминного дисбаланса, нарушения обмена веществ, гормональных нарушений и др. При ВВБ отмечаются уменьшение глубины вертлужной впадины, замедленное окостенение уменьшенной головки бедра и укорочение шейки, недоразвитие капсульно-связочного и мышечного аппаратов, растяжение суставной сумки и ее истончение. Головка бедренной кости смещается кверху и кзади по подвздошной кости.
Клиническая картина ВВБ. Проявляется с первых дней жизни. Отмечаются ограничение пассивного отведения ног, согнутых в тазобедренном и коленном суставах, асимметрия ягодичных складок и складок на внутренней поверхности бедра; ограничена наружная ротация бедра со стороны вывиха. Имеются увеличенный лордоз поясничного отдела, атрофии ягодичных мышц и снижение температуры тела на стороне повреждения. При отведении и последующем сведении бедер определяется симптом соскальзывания, или «щелчка». Перечисленные симптомы не всегда ярко выражены. В более поздние сроки онтогенеза отмечаются укорочение конечности, позднее начало ходьбы, хромота и «утиная» походка («вразвалочку»).
Лечение врожденного вывиха бедра начинают в родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 месяцев. Раннее начало лечения дает наиболее эффективные результаты. Последующее лечение может быть консервативным или оперативным.
Консервативное лечение осуществляется ортопедическим вправлением тазобедренного сустава шинами ЦИТО, Волкова, Виленского в течение 4-6 месяцев или гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев с общей продолжительностью воздействия от 1 года до 3 лет. Цель данного метода лечения – постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции.
Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения; в том случае, если ВВБ выявляется в возрасте старше 2 лет, осуществляется артротомия с артропластикой и с последующей фиксацией гипсовой повязкой.
Лечебная физкультура является основным средством формирования полноценного сустава и единственным средством поддержания моторного развития ребенка. На занятиях ЛГ решаются следующие задачи:
– профилактика и устранение контрактуры приводящих мышц бедра;
– формирование тазобедренных суставов, восстановление их формы;
– укрепление мышц, производящих движение в тазобедренных суставах, и развитие активных движений в полном объеме;
– коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных суставов, возникающего при лечении с использованием шин.
Основные средства ЛФК, используемые при ВВБ: лечение положением, лечебная гимнастика и массаж, дополненные физиотерапевтическими процедурами.
Лечение положением – одно из первых и наиболее доступных средств, которое эффективно при незначительной дисплазии. В данном случае используют широкое пеленание. К вариантам лечения положением можно отнести:
а) удержание ребенка на руках одного из родителей в положении ножки в стороны – при этом ножки «обхватывают» туловище держащего;
б) кратковременное ношение ребенка с использованием «кенгуру». Длительное использование «кенгуру» нежелательно, поскольку приводит к устойчивому отведению передних отделов стопы кнаружи и их вальгированию (разворот пятки наружу);
в) в положении лежа на животе ноги ребенка с отведенными и согнутыми бедрами должны располагаться по обе стороны матраца – в противном случае усиливается спазм мышц-аддукторов бедер.
На занятиях ЛГ применяются рефлекторные, пассивные и пассивно-активные упражнения (до 1 года), активные упражнения (от 1 года до 3 лет). Общеразвивающие и специальные упражнения способствуют улучшению трофических процессов в организме, и в частности в тазобедренных суставах.
В грудном возрасте (первый год жизни) пассивные физические упражнения сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра используют обычно классический массаж с приемами поглаживания, растирания и легкого разминания мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхностей бедра, а также мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра. Массажные приемы сочетаются с приемами расслабления мышц, приводящих бедро. Эффект занятий усиливается применением теплой ванны, подводного массажа, парафиновых аппликаций, грязелечения.
При консервативном лечении обученные родители выполняют с детьми комплекс ЛГ от 1-2 до 6-7 раз в день. В зависимости от возраста ребенка комплекс включает от 6 до 15-20 упражнений; продолжительность занятий для детей грудного и преддошкольного возраста составляет 5-10 мин. Для детей дошкольного возраста для закрепления результатов консервативного лечения ЛГ применяется не реже 3 раз в неделю (по 20-25 мин) с использованием активных физических упражнений в разгрузочных исходных положениях (лежа на спине, на здоровом боку, на животе, стоя на четвереньках).
Примерный комплекс ЛГ для детей дошкольного возраста (4-5 лет) при консервативном лечении врожденного вывиха бедра
Вводная часть занятия (3-5 мин)
Ходьба с коррекцией неправильной постановки стоп.
Дыхательные упражнения – в ходьбе или в и.п. стоя, с равномерной нагрузкой на обе конечности.
Основная часть занятия (15-20 мин)
И.п. – лежа на спине, ноги прямые. Попеременное сгибание и разгибание стоп. Повторить 4-6 раз.
И.п. – то же. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах. Повторить 6-8 раз.
И.п. – то же. Отведение и приведение прямой ноги. Движение выполняется без опоры о пол; носок на себя, стопа удерживается вертикально. По 4-6 раз каждой ногой. Дыхание произвольное.
И.п. – то же. Одновременно потянуться обеими руками вверх, а стопами вниз; вернуться в и.п. – расслабиться. Повторить 3-4 раза. Дыхание произвольное (самовытяжение).
И.п. – то же. Попеременно отбивать стопами мяч, подвешенный на высоте 40-50 см. По 4-6 раз каждой ногой.
И.п. – то же, ноги согнуты в коленях, стопы на полу. Медленное, плавное разведение ног в стороны и возвращение в и. п. Повторить 4-6 раз. Дыхание произвольное.
И.п. – то же. Методист удерживает ногу ребенка за голеностопный сустав и выполняет легкую вибрацию всей конечности. По 3-4 раза каждой ногой. Можно выполнять одновременно на обеих конечностях.
И.п. – лежа на здоровом боку. Отведение прямой ноги в сторону и возвращение в и.п. Повторить 4-6 раз.
И.п. – лежа на животе. Напряжение и расслабление ягодичных мышц. Повторить 6-8 раз.
И.п. – то же. Движения ногами, как при ползании «по-пластунски». Повторить 4-6 раз.
И.п. – лежа на спине. Попеременно отбивать мяч пяткой. По 4-6 раз каждой ногой.
И.п. – лежа на животе. Легкое поколачивание пятками по ягодицам. Повторить 4-6 раз. Затем сделать паузу отдыха.
И.п. – стоя на четвереньках. Поочередное отведение согнутых ног до горизонтального уровня. По 3-4 раза каждой ногой.
Игра со средней подвижностью.
Заключительная часть (2-3 мин)
Ходьба с попеременным потряхиванием ногами.
И.п. – стоя, руки в стороны. Сжимание и разжимание пальцев рук. Повторить 3-4 раза.
Для детей с ВВБ важно укреплять ягодичные мышцы. Специальные упражнения для укрепления этих мышц представлены на рисунке 37.
Врожденная косолапость (ВК)
Врожденная косолапость – распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата у детей. Преимущественно наблюдается у мальчиков (чаще двухсторонняя).
Этиология и патогенез. ВК связана с врожденным нарушением развития голеностопного сустава и формирующего его мышечно-связочного аппарата. Причинами ВК могут стать: давление пуповины на обвитую ею стопу; маловодие; нарушение развития зародыша; наследственная предрасположенность. Больше всего подвержены патологическому процессу мышцы и связки голеностопного сустава. Отмечается недоразвитие и укорочение внутренней и задней группы связок и сухожилий сгибателей стопы. Большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально, наблюдаются добавочные мышцы.
Клиническая картина характеризуется: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинацией голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус, или конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); образованием «натоптышей» на наружном крае стопы; асимметрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц, температуры кожи и электровозбудимости на деформированной ноге.
Лечение ребенка начинается сразу же после выписки из родильного дома. Применяют консервативное и оперативное лечение. При легкой форме ВК используются корригирующие бинтовые повязки; при средней и тяжелой формах – гипсовые повязки с последующей заменой их гипсовыми лонгетами. При значительных дефектах голеностопного сустава применяется оперативное лечение, которое осуществляется в возрасте не ранее 2-2,5 лет.
Основные средства ЛФК, используемые при ВК: лечение положением, лечебная гимнастика и массаж.
Лечение положением. При легкой форме ВК ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов (3-4 раза в день) проводится пассивная корригирующая гимнастика (по 3-5 мин). При тяжелой форме ВК, начиная с 1-2 месяцев, применяются этапные гипсовые повязки, которые меняют через 7 дней (в течение 4-5 месяцев). Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12-15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3-4 месяца) применяются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съемной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения положение стопы фиксируют гипсовой лонгетой.
Коррекции косолапости способствуют тепловые процедуры – например, теплые ванны для ног (36-37°С).
При тяжелых формах косолапости методика ЛФК носит поэтапный характер.
Задачи ЛФК на 1-м этапе (при применении этапных гипсовых повязок):
- предупреждение развития мышечной атрофии и вегетососудистых расстройств;
- улучшение трофики;
- поддержание общего тонуса организма.
Для решения поставленных задач применяются массаж и физические упражнения.
Проводится массаж тела, верхних конечностей, живота, свободных от иммобилизации сегментов ноги (бедро и верхняя треть голени).
На занятиях ЛГ используются общеразвивающие и специальные упражнения. К специальным относятся пассивные движения в нижних конечностях, выполняемые безболезненно, с полной амплитудой (сгибание стопы в голеностопном суставе в и. п. лежа на спине и на животе; сгибание и разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах).
Задачи ЛФК на 2-м этапе (после окончательного снятия иммобилизации):
- закрепление результатов коррекции и восстановление опорно-двигательной функции стопы;
- борьба с атрофией и контрактурой в суставах;
- создание оптимальных условий для полноценного роста и развития стопы;
- адаптация к возрастающим физическим нагрузкам;
- профилактика «порочной» походки и нарушений осанки.
На фоне общего массажа применяется специальный массаж голени и стопы для нормализации мышечного тонуса. Расслабляющие приемы используются на внутренней и задней группах мышц; укрепляющие (стимулирующие) приемы используются на растянутых мышцах – передней и наружной группах мышц.
Лечебная гимнастика проводится после массажа и физиопроцедур: влажные (39-41°С) укутывания стопы и др. Для детей 2-3 лет и старше применяют общеразвивающие упражнения, упражнения игрового характера и дыхательные упражнения в соответствии с психомоторным развитием ребенка. Из специальных упражнений используются: ходьба с разведенными носками; ходьба на пятках; перекаты с пятки на носок; приседания с опорой на всю стопу; лазание по гимнастической стенке с развернутыми стопами; ходьба по лежащей на полу палке; подскоки, прыжки и др.