Нейропсихологическое исследование при спастической диплегии

Нейропсихологический анализ ВПФ у детей школьного возраста с ДЦП позволяет разработать индивидуальные про­граммы их обучения и психолого-педагогического сопровож­дения в ходе коррекционно-развивающего процесса.

Нами проводилось исследование в двух основных направлениях: психометрическом (обсле­дование детей по детскому варианту методики Векслера) и нейропсихологическом, которое состояло из следующих блоков:

1) исследование гностических функций: зрительной (узна­
вание предметов и их изображений), слуховой (узнавание
ритмов и повторение изолированных фонем), гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный,
кинестетический праксис;

Нейропсихологическое исследование при спастической диплегии

3) исследование умственной работоспособности: памяти
в слуховой и зрительной модальностях, внимания (объ­
ема, концентрации, переключения, произвольности);

4) качественный анализ мыслительных процессов: особен­
ности обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, письмо
букв и цифр.

Анализ полученных эмпирических данных проводили по [ Следующей схеме:

3 балла — выполнение заданий без ошибок;

2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью вы­полнения задания, которые замечаются и самостоятельно ис­правляются ребенком;

1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественную оценку проводили следующим образом:

а) подсчитывали средний балл за выполнение заданий;

б) полученные оценки переводили в проценты и выводи­
ли коэффициент успешности выполнения заданий;

в) подсчитывали средний коэффициент успешности для
каждой пробы.

Качественный анализ ошибок включал данные о динами­ческих и временных параметрах деятельности ребенка, об особенностях реакции на допущенные ошибки, о его само­стоятельности при их исправлении. Все это позволяет сде­лать вывод об уровне сформированности тех или иных пси­хических функций, об их качественных особенностях, о сте­пени выраженности их дефйцитарности. Кроме того, можно оценить уровень сформированности таких компонентов пси­хической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуляция поведения, а также особенности мотивации и эмо­ционально-волевой устойчивости.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школьников в возрасте от 8 до 14 лет. Были выделены три возрастные группы по 20 человек в каж­дой группе: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет);

Г л а в а I V. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

средний школьный возраст (от 10 до 12 лет); старший школь­ный возраст (от 12 до 14 лет).

ан а ли з всех полученных данных нейроне и-хологического обследования здоровых школьников показал следующее:

— с возрастом у детей повышается эффективность в разви­
тии гностико-праксических, мнемических и мыслитель­
ных функций;

— использование нейропсихологических методик с ориен­
тацией на качественный анализ психических функций
позволяет выявить определенную гетерохронию в их раз­
витии. Это проявляется в более высоком уровне развития
зрительного гнозиса по сравнению со слуховым. Отме­
чается более высокое развитие зрительной памяти по
сравнению со слухоречевой. На фоне достаточного разви­
тия конструктивного праксиса наблюдаются трудности
пространственной организации и выполнение сложных
моторных программ с опорой на пространственную па­
мять и речевую регуляцию, особенно в младшем школь­
ном возрасте.

Данные, полученные на здоровых школьниках, исполь­зовались нами для сравнения с результатами обследования больных с ДЦП.

Были обследованы 112 детей с диплегической формой ДЦП в возрасте от 8 до 15 лет, которые были разделены на четыре подгруппы.

Уровень интеллектуального развития детей первой подгруппы (5,3%) располагался в диапазоне нормы. Все дети передвигались самостоятельно или с помощью косты­лей. Обучались по программе массовой школы. В меди­цинском анамнезе у всех детей этой группы отмечались недоношенность и отставание в психомоторном развитии. Со стороны речи существенных отклонений не наблюда­лось. Эти дети в сравнении со здоровыми имели более низ­кие показатели по всем шкалам методики Векслера, но

§ 3. Нейропсихологическое исследование при спастической диплегии

Ьстоверные различия наблюдались по показателям памяти

внимания.

Анализ ошибок выявил трудности переключения и рас-(роделения внимания (выполнение корректурных проб), «значительные трудности наблюдались у детей при вы-Волнении проб на зрительный и слуховой гнозис, что было |)бусловлено неустойчивостью внимания. Дети испытывали •Трудности в пространственной организации движений, в за­поминании пространственных характеристик элементов мо-врной программы.

В процессе выполнения конструктивных проб у большин-ртиа детей данной подгруппы наблюдался более замедленный Темп работы, чем у здоровых. Ошибок в пространственном пиализе и синтезе деталей не выявлено. Объем слуховой и зрительной памяти был в пределах возрастной нормы. Ка­чественный анализ ошибок показал, что у детей данной груп­пы имелись трудности усвоения порядка элементов запо­минаемого материала как в зрительной, так и в слуховой модальностях, искажения слов, инертное их повторение. Итак, в данной подгруппе детей с церебральным параличом на фоне сохранного интеллекта в процессе нейропсихоло-гического обследования наблюдались некоторые нарушения нейродинамики психических процессов.

Во второй подгруппе детей с диплегической формой ДЦП (25%) имелось достаточное развитие вер­бальных функций, однако структура интеллекта отличалась выраженной дисгармонией. Наиболее низкие оценки наблю­дались при выполнении заданий блока 2 (уровень перцептив­ной организации). Качественный анализ выявил у них не только замедленный темп работы, но и затруднения в про­странственном синтезе.

При нейропсихологическом обследовании выявлены су­щественные трудности переключения и распределения вни­мания. При выполнении корректурных проб дети достовер­но часто пропускали буквы и цифры, нередко зачеркивали сходные по начертанию знаки. Анализ особенностей памяти показал, что дети лучше запоминали смысловые структуры, чем изолированные цифры и слова. Объем запоминания ма­териала в зрительной модальности был выше, чем в слуховой.

Качественный анализ выполнения конструктивных проб по­казал, что дети активно рассматривали грани кубиков и об­разцы, выделяли грани, которые необходимы для составле­ния фигуры, но правильно расположить детали в простран­стве соответственно заданному образцу затруднялись. Это указывает на то, что у них была сохранена вся структура ин­теллектуальных актов в процессе анализа конструктивных образцов, но при неумении оперировать элементами конст­рукции в пространстве. Некоторые авторы связывают такие особенности конструирования у взрослых больных с наруше­ниями в теменно-затылочных отделах коры левого полуша­рия мозга [Л.С. Цветкова, 1985].

Полученные данные позволяют предположить недоразви­тие теменно-затылочных отделов левого полушария мозга у данной подгруппы детей с ДЦП. В большинстве случаев у них наблюдался замедленный темп не только при решении арифметических задач, но и выполнении почти всех тесто­вых заданий. Недоразвитие нейродинамических характе­ристик психических процессов отмечалось на фоне общей заторможенности. Нарушения ВПФ наблюдались у больных этой подгруппы при достаточно нормальном уровне развития интеллекта. В процессе занятий дети были самокритичны, переживали за допущенные ошибки, просили разрешения их исправить. Анализ школьной успеваемости показал, что большинство детей испытывали трудности в усвоении мате­матики при удовлетворительной и хорошей успеваемости по другим предметам.

В третью подгруппу (42,8%) вошли дети, у которых задержка темпа умственного развития сочеталась с более выраженными психоорганически­ми синдромами. Оценки уровня интеллекта, особенно по невербальным шкалам, располагались в диапазоне ниже средней нормы. Достоверно низкие показатели у детей этой группы наблюдались при выполнении заданий, связанных с перцептивной организацией интеллекта.

Качественный анализ показал, что дети правильно пони­мали инструкцию, пытались выделить общую форму конст­рукции, но правильно расположить детали в пространстве им было практически недоступно даже при обучающих

§ 3. Нейропсихологическое исследование при спастической диплегии

вспомогательных процедурах. При анализе ошибок, допу-|§нных при выполнении теста Косса, было выделено два бновных вида: ошибки соположения, когда дети грубо, мматически воспроизводили образец, и обратное воспроиз-|дение формы, когда правильно сконструированная форма Юполагалась в перевернутом виде.

| В пробах на зрительный гнозис некоторые дети, особенно |ладшего школьного возраста, затруднялись в узнавании дложненных вариантов предметных изображений и букв |аложенные друг на друга изображения и буквы, конфликт-_г ае составные фигуры). У некоторых детей на начальных эта-1нх обучения в школе наблюдались стойкие трудности в на-исании букв и цифр. Они изображали их в зеркальном или еревернутом виде, плохо ориентировались в строке и в клет-I тетради.

При выполнении корректурных проб имели место частые 'пропуски букв или цифр, кривая работоспособности отли­чалась выраженной неравномерностью. Объем механической Памяти, особенно в слуховой модальности, у детей был ниже, чем у больных предыдущих групп. Смысловой текст дети запоминали значительно лучше, правильно составляли по­следовательные умозаключения в рассказах, выделяли причинно-следственные связи. Уровень словесных обобще­ний у детей существенно не отличался от такового у обследо­ванных предыдущих групп, но мотивировка ответов была не­достаточно четкой.

Несмотря на неравномерное развитие отдельных пси­хических функций, дети этой подгруппы обучались в специ­альных интернатах или на дому по программе массовой шко­лы. У них возникали существенные трудности в усвоении не только математики, но и русского языка, географии и дру­гих предметов. Многие дети оставались на второй год.

В четвертой подгруппе больных(26,9%)наблюда­лось существенное снижение уровня интеллек­та как по вербальным, так и по невербальным показателям, что соответствовало умственной отстало­сти в легкой степени. Уровень перцептивной организации у детей был достоверно ниже по сравнению с предыдущими подгруппами. Дети при выполнении заданий испытывали

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

существенные трудности в программировании своих дейст­вий. Они приступали к решению конструктивных задач без предварительного анализа образца (отрыв от образца). От­мечались хаотичные манипуляции с деталями. В процессе обучающих занятий было установлено, что кроме трудностей в предварительной ориентировке в задании у них наблюда­лись стойкие ошибки в пространственном синтезе деталей.

Исследование слухоречевой памяти выявило существен­ные трудности удержания запоминаемого материала. При повторении дети добавляли слова или цифры, которое не встречались в тексте.

Аналогичные ошибки наблюдались при запоминании ма­териала в зрительной модальности. Трудности переключения и распределения внимания у некоторых детей сочетались с такими особенностями поведения, как импульсивность, расторможенность.

При восприятии конфликтных составных фигур и рисун­ков, наложенных друг на друга (тест Поппельрейтера), неко­торые обследуемые затруднялись в правильном узнавании предметов. Основные трудности у большинства детей наблю­дались в сосредоточении на задании, что указывает на со­хранность у них предметного гнозиса.

Выявлены также существенные нарушения умственной работоспособности. У некоторых детей наблюдалось сниже­ние критики своего поведения. Все дети обучались по специ­альным программам для коррекционных учреждений VIII вида, в интернатных учреждениях или на дому.

Использование психометрического и нейро-психологического методов исследования детей с диплегической формой ДЦП показало, что снижение суммарного показателя интеллекта обусловливается конкретными мозговыми дисфункциями. Выделены ха­рактерные для данной клинической группы ДЦП особен­ности:

— неравномерность интеллектуального развития: от
нормального развития интеллекта до выраженного его сни­
жения по типу умственной отсталости;

— задержка психического развития, обусловленная раз­
личными по степени локализации нарушениями ВПФ;

§ 3. Нейропсихологическое исследование при спастической диплегии

при слабовыраженной интеллектуальной недостаточно-„ проявляется парциальность, неравномерность развития удельных психических функций', внимания, памяти, органи-_ли зрительно-пространственного гнозиса и праксиса; — при более выраженной интеллектуальной недоста-Очности эти проявления имеют тотальный характер и за-имают важное место в общем психическом недоразвитии;

-при всех уровнях интеллектуальной недостаточности лечаются нарушения пространственного анализа и син­теза.

Нарушения пространственного анализа и синтеза являют-I специфическими для данной формы церебрального пара-Дича и указывают на недоразвитие теменно-затылочных Структур мозга. Однако нейропсихологическая структура на­рушений зрительно-пространственного синтеза у детей с ди-[' плегической формой ДЦП проявляется неодинаково — от различных типов частных дефектов зрителъно-пространст-| Венных функций до тотальных их нарушений.

У детей первой и второй подгрупп наблюдалась сохран­ность структуры интеллектуального акта в процессе конст­руирования, но были выявлены трудности оперирования эле­ментами конструкции в пространстве, и это проявлялось В ошибках пространственного синтеза. Нейропсихологиче-ский анализ не выявил фрагментарности зрительного воспри­ятия. Но наблюдалась обособленность зрительного восприятия от зрительно-конструктивной деятельности, т. е. симультан­ное восприятие зрительной информации является сохранным при выполнении простых заданий, но не нарушается при не­обходимости построить и реализовать сложную конструктив­ную программу.

У детей третьей и особенно четвертой подгрупп грубые ошибки пространственного синтеза сочетались с трудностя­ми зрительного гнозиса и предварительной ориентировки в задании, что указывает на тотальное недоразвитие зритель­но-пространственного синтеза. Последнее, в свою очередь, существенно затрудняет выполнение проб на пространственную организацию движений, конструирование и рисование, а так­же препятствует формированию счетных операций у детей. Выполнение счетных операций требует от ребенка не только

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

концентрации внимания, но и оперирования в определенном пространственном направлении по числовой оси.

Нейропсихологическое обследование детей с церебраль­ным параличом в форме пластической диплегии, показыва­ет, что корковые дисфункции у них не укладываются в один синдром, а отличаются качественным многообразием. Это го­ворит о неспецифичности нейропсихологической симптома­тики у детей и неопределенности ее топической диагностики.