Теоретические предпосылки нейропсихологического исследования

Изучение многоуровневой иерархической организации психических процессов и функций при дизонтогенезе тре­бует не только возрастного, но и тщательного структурного анализа. Разработанный отечественными учеными подход к психическим процессам как к сложно организованным функциональным системам, работающим в результате взаи­модействия высокодифференцированных мозговых струк­тур, где каждая из них вносит свой вклад в динамическое целое, является важной теоретической предпосылкой при анализе дизонтогенеза.

Еще в исследованиях Л.С. Выготского (1956) подчеркива­лось, что в эволюционном развитии высших центров низшие (более старые) центры не утрачивают своего назначения, но начинают функционировать в новом режиме под управле­нием высших центров. Эти теоретические предпосылки чрез­вычайно важны в анализе психических функций при раннем поражении мозга, когда функциональные структуры еще не сформированы, например при ДЦП.

В нейропсихологических исследованиях взрослых боль­ных с органическими поражениями головного мозга были вы­явлены выраженные изменения межполушарных взаимо­действий. Установлено, что поражение правополушарных структур приводит к изменению психосенсорных процессов, обусловливая нарушения чувственного познания внешнего мира и самого себя. При поражении левого полушария в боль­шей степени страдают психомоторные и речевые процессы, что негативно влияет на абстрактные функции.

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП 1 -' 11. Теоретические предпосылки нейропсихологического исследования

Исследования детских нейропсихологов проводились в двух основных направлениях: изучение очаговых поражений мозга у детей на различных этапах онтогенеза [Э.Г. Симерницкая, 1985] и изучение комплекса нарушений высших психических функций, складывающегося из дизонтогенетических сим­птомов [И.Ф. Марковская, 1977, 1982; А.Н. Корнев, 1991; И.И. Мамайчук, 1992; Ю.В. Микадзе, Н.К. Корсакова, 1994; Л.М. Шипицына, 1999; и др.].

Э.Г. Симерницкой(1985) на основе обобщения результа­тов нейропсихологического исследования психических про­цессов при повреждениях головного мозга в детском возрас­те были подтверждены положения Л.С. Выготскогоо том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление пси­хических функций, у детей являются иными, чем у взрос­лых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не только структура психической функции, но и ее мозговая организация. Функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо высту­пает как на межполушарном, так и на внутриполушарном уровнях.

Мозговая организация психических процессов не остает­ся неизменной в онтогенезе и претерпевает ряд существен­ных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявляется при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. При поражении левого полушария у детей правое полуша­рие не испытывает тормозящего влияния со стороны патоло­гического очага, оно имеет у детей больше возможностей для пластичности и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых [Л.М. Шипицына, 1986].

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутри-полушарного взаимодействия. Проводя нейропсихологиче-ский анализ памяти у детей с очаговыми поражениями моз­га, Э.Г. Симерницкая(1985) выявила высокую корреляцию снижения объема слухоречевой памяти с поражением левой височной доли. В перцептивной сфере были отмечены связи нарушения зрительного восприятия с поражением затылоч­ной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятель­ности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших пси-ЦЦчоских функций у детей с очаговыми поражениями голов-«(©го мозга позволил приблизиться к решению важнейших .:;|ОНР^ОСОВ» связанных как с общими принципами мозговой ^•М'ннизации психических процессов, так и с закономер-„стями ее формирования в онтогенезе. Развитие высших Врковых функций предполагает не столько дифферен-|ицию, сколько интеграцию различных отделов головного Ойга, обеспечиваемых формированием межполущарных [•нутриполушарных связей.

С позиций концепции межполушарной асимметрии моз-Щ обычно рассматриваются лишь нарушения высших пси-цических функций (ВПФ), причем без их соотносительного анализа с результатами клинического, морфологических И функциональных исследований.

Вместе с тем знание особенностей мозговой организации ВПФ, а также формирования в онтогенезе функциональной асимметрии мозга в условиях его раннего поражения чрез-ШЫчайно важно для понимания пластичности и восстанови­тельных способностей мозга при коррекции и реабилитации детей с различной патологией мозга.

И.Ф. Марковская(1982) провела нейропсихологическое исследование детей с задержкой психического развития це­ребрально-органического генеза. Ею были выделены две группы детей: в первую группу вошли дети с преобладанием незрелости морфо-функциональных структур, во вторую группу — дети с более выраженной симптоматикой орга­нического повреждения мозговых структур. В первой груп­пе наблюдался синдром психического инфантилизма, а во •торой — психоорганический синдром с преобладанием на­рушения интеллектуальных предпосылок в виде органи­ческой дефицитарности ВПФ. Нейродинамические нару­шения в первой группе характеризовались истощаемостыо И нестойкостью психического тонуса, а во второй — по­вышенной истощаемостыо и инертностью психических про­цессов.

В последующих нейропсихологических исследованиях неус­певающих младших школьников были выделены две при­чины, обусловливающие недостаточную сформированность

П. Яяк. 7784. Шипицына

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

отдельных функциональных систем психики ребенка [Ю.В. Миккадзе, Н.К. Корсакова, 1994]. Первая — «и р р еН гул яркость психического развития ребенка»,! т. е. отклонение от нормы, неподчиненность определенному | порядку, неравномерность, возникающая в силу индивиду-' альных особенностей онтогенеза ребенка и не связана с ка­кими-либо органическими нарушениями. Вторая причина неуспеваемости — «минимальные мозговые дис-1 функции», при которых происходит изменение функцио-; нирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. С учетом этих особенностей разработаны специальные мето- ] ды нейропсихологической коррекции.

Нейропсихологические исследования детей с отклонения­ми в сенсорном и интеллектуальном развитии показали, что с увеличением тяжести сенсорного и психического дефекта возрастает функциональная активность правого полушария, и гиперфункция правого полушария компенсирует дефицит функциональной активности левого полушария [Л.М. Ши-пицына, 1999].

Т.Е. Глезерман (1983) изучала минимальные мозговые дисфункции у детей и их родственников с целью выявления генетического наследования некоторых форм нарушения высших корковых функций, связи между нейропсихоло-гическими синдромами и структурно-уровневыми характе­ристиками интеллекта. Было выявлено, -что нейропсихоло-гические особенности оказывают специфическое влияние на структуру интеллектуальных функций и опосредованно воз­действуют на общий уровень умственного развития. Прямой связи между показателем интеллекта и характером дефекта у взрослых больных не наблюдается, при одинаковом разви­тии интеллекта могут быть различные по локализации и сте­пени тяжести нарушения. .

Использование психометрических методов в сочетании с нейропсихологическими, предложенное Т.Е. Глезерман (1983), имеет, на наш взгляд, важное значение при исследо­вании нейропсихологических синдромов у детей. Такой под­ход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные характеристики интеллекта у каждого обследуемого, оп­ределить значимость изучаемых ВПФ в общей структуре

цтоллекта, выделить характер нарушения и его локали-Щито.

Нейропсихологическое исследование познавательных процессов

Двигательные расстройства у детей с ДЦП редко носят Иполированный характер, как правило, они сопровождают­ся нарушением развития интеллектуальных, речевых, пер­цептивных и коммуникативных функций.

В научно-терапевтическом центре профилактики и ле­чения детской неврологической инвалидности (Москва) раз­работаны и апробированы формализованные карты психоло­гического обследования и динамического наблюдения за крупной и мелкой моторикой, экспрессивной и импрессив-Иой речью, полимодальным восприятием, социальным и ин­теллектуальным развитием, игровой деятельностью у детей различных возрастов (включая грудной период жизни), по­зволяющие судить о «парциальной» или «гармонической» недостаточности в «психологическом профиле» ребенка И степени ее выраженности в определенном возрастном пе­риоде.

В работе Н.А. Ермоленко, И.А. Скворцова, А.Ф. Нерети­на (2000) проведен комплексный клинико-психологический анализ формирования симптомов нарушения развития у де­тей от 3 мес. до 3 лет с пренатальным и перинатальным пора­жением ЦНС в средней и тяжелой степени нарушения.

Было установлено увеличение с возрастом новых невро­логических симптомов с углублением имеющихся, что от­ражает нарастание несоответствия возможностей нервной системы требованиям, предъявляемым внешней средой к растущему организму. Изучение формирования ВПФ по­казало, что все дети существенно отставали от возрастной нормы по всем исследованным психическим функциям.

При обследовании и лечении детей с ДЦП в возрасте от года до 15 лет выявлено, что недостаточность ВПФ

з*

. а ф • ч о\ л В о В ^ и а

1№й!-р ШР9

слуховое восприятие

зрительное восприятие

самообслу­живание

социальное общение

импрессивная речь

экспрессивная речь

крупная моторик

С5

со

та "со и

Ш|§3

я

я 3 Е 9~» ^ 3 в= » и я

й«

В 2'И 8 1 § 8 1 § М2 § о Н Э И Ра ф Ф о

та о

' а 2 а ч ^й' р -э ^ в §>§* я ф * ^^с в м § 1 §

V

та 2 °

^ Н ^К X И -^Й Ф

и и О ф и § 1 ? * 1 -II ВсО

§<р § в § яр и-_а §§.з я §

ё^ и

НИ

но!

в в а и И та ^й я

г1 лч м . .

I §11 з,1|1 "11 -ь Щ1!111!Щвд ИШМЛиШ
ем пример . со спастико-гиперкинетической формой ^ и спустя 5 мес. после получения курсового хоречевых и двигательных функций (см. р отреотмечена выраженная задержка мото гвной речи; социальное общение, самообс; адают вторично. Понимание обращенной г наблюдается положительная динамика в р! ребенок научился захватывать и удержи гх, стал больше повторять слоги за взрослы и, лучше понимать бытовые инструкции, н вились перенос с объекта на образ, началы юния, стал узнавать предметы на картинк ютранстве, появились новые игры.
й> и	я 5° г м Е л г р Л и л а	й Ф ^ « Я Еч Я ^й-|.|1@
о та	а и со ^ и СО Н м	а з § 3^« §,
иентиро-	[редметы че произ-аучивать шыки са-	Я X и -0 М § 0х • 1МР11 1Р|1И1

а мяв	о а
'$•*& м сэ со	2 в 1-2^-1	1 ° /•л _
% ; при гемипарезах — в 1 возрастом уменьшается н; ленными медицинскими в	- от 6 до 15 лет — 16,7% . детей до 3 лет при спасти ллекта и речи выявляется :	А ^ Ъ 0 ф В 3 1-3 д Л^Р « ч ч и ^ ^115 !|2" «8 В , Ф И Л |-8г ? -4 М г ел Со « СО о^ О й 8 2-
о р» " в я 'А ёЗ^^З иЛ11 3 м 5 к _ -* шш § и ф я л а | Я? к § §	#1;й § » •и и В ° « та а р В и х м
•01	м ч "• В	в
М р	а в	ч
И в	та * а в	в
и к и и	аи	и
03 Ф В 2	й|	в
Л 0 О	Ф а Й Ф	со
ш 8с и 1	и а м Н	я

Глава IV, Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

' § 2. Нейропсихологическое исследование познавательных процессов Таким образом, у детей с ДЦП выявлены «факторы •Месса» дисграфии (различные виды нарушений праксиса), тискалькулии (дисфункции пространственных представле­ний), дислексии (речевые нарушения), которые, безусловно, Влияют на будущую школьную успеваемость ребенка. Анализ топической локализации мозговой недостаточно-вти (см. рис. 9) у детей, перенесших перинатальные вредно-КГИ и развивающихся в условиях ДЦП, демонстрирует дис-тункцию всех отделов коры больших полушарий, в равной •Тепени лобно-теменно-височных его отделов, которые более •язвимы на ранних этапах нейроонтогенеза. Недостаточность Ьункций затылочных долей отмечается у меньшего числа об-рледованных детей.

Недостаточность или нарушение функций

ДИСПРАКСИЯ: Кинестетической организации Зрительно-пространственной организации Динамической организации

Межполушарного взаимодействия

ДИСГНОЗИЯ: Пространственная Слуховая Зрительная НАРУШЕНИЕ ПАМЯТИ: Сужение объема Порядка элементов Тормозимость следов Замедленность запоминания

Лобный Височный Теменной Затылочный

Нарушение сенсорной функции речи

Лобный [Височный Теменной Затылочный

Нарушение моторной функции речи

Нарушение конструктивной" деятельности

Нарушение мышления

Срединные

20 40 60 80 100 %

Рис. 8. Факторная недостаточность высших психических функций у детей с церебральным параличом (по Т.Н. Осипенко и др., 1993)

Отделы коры больших полушарий

ЛЕВОЕ

72%

40%

85%

18%

40 _| 60 _| 80 _| 100^у

ПРАВОЕ

56%

52%

75%

22%

65%

Рис. 9. Топическая локализация мозговой недостаточности (по Т.Н. Осипенко и др., 1993)

ДИСПРАКСИЯ:

Кинестетической организации

Зрительно-пространственной организации

Динамической организации

Межполушарного взаимодействия

ДИСГНОЗИЯ: Пространственная

Слуховая Зрительная

НАРУШЕНИЕ ПАМЯТИ:

Сужение объема

Порядка элементов

Тормозимость следов

Замедленность запоминания

Нарушение сенсорной функции речи

Нарушение моторной функции речи

Нарушение конструктивной' деятельности

Нарушение мышления

16%

18%

12%

3%

64%

§ 2. Нейропсихологическое исследование познавательных процессов

Таким образом, у детей с ДЦП выявлены «факторы ^чска» биографии (различные виды нарушений праксиса), дискалъкулии (дисфункции пространственных представле­ний), дислексии (речевые нарушения), которые, безусловно, влияют на будущую школьную успеваемость ребенка.

Анализ топической локализации мозговой недостаточно­сти (см. рис. 9) у детей, перенесших перинатальные вредно-Оти и развивающихся в условиях ДЦП, демонстрирует дис­функцию всех отделов коры больших полушарий, в равной степени лобно-теменно-височных его отделов, которые более уязвимы на ранних этапах нейроонтогенеза. Недостаточность функций затылочных долей отмечается у меньшего числа об-сиюдованных детей.

Отделы коры больших полушарий

Лобный Височный Теменной Затылочный

ЛЕВОЕ

72%

85%

18%

40 60 80 100

—|---- 1--- 1--- 1--- 1--- 1--- 1—

Лобный Височный Теменной Затылочный

ПРАВОЕ

56%

52%

75%

22°/

^ <ы ои 80 100 % Рис. 8. Факторная недостаточность высших психических функций у детей с церебральным параличом (по Т.Н. Осипенко и др., 1993)

Срединные

Рис. 9. Топическая локализация мозговой недостаточности (по Т.Н. Осипенко и др., 1993)

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

Вместе с тем срединные структуры мозга, обеспечивающие межполушарные взаимодействия, также отличает высокий процент поражения, что отрицательно влияет на развитие нор­мальной доминантности полушарий и их деятельности как еди­ной функциональной системы.

У детей с ДЦП отмечено левшество, что еще раз подтверж­дает аномалию в межполушарном доминировании. Причем с 4 до 7 лет имеет место заметный рост «скрытого» и явного левшества (соответственно до 56 и 15%).

Представляет значительный интерес для дифференциаль­ной диагностики степени нарушения познавательных про­цессов и возможной локализации поражения в головном мозге проведение нейропсихологического исследования у де­тей при разных формах ДЦП, чему и посвящены результа­ты, изложенные ниже.