Основные тонокомг1декш «рм заболеваниях системы дыхания

Наиболее частыми неспецифическими воспалительными заболевани­ями системы дыхания являются ринит, Фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, острая пневмония. Все они начинаются чаще с симптомов ОРЗ или 0Р8И, т.е. с клинических проявлений острого ин­фекционного токсикоза различной степени выраженности: повышения температуры тела, недомогания, беспокойства, ухудшения сна и аппе­тита. В тяжелых случаях могут быть рвота, нарушение сознания, су­дороги. Затем появляются симптомы, характерные для конкретного уровня поражения дыхательной системы.

Рннит вируснойи вирасно^микровиой этнологии клинически про.....

является "заложенностью" носа, затруднением носового дыхания <в
связи с чем грудные дети не могут сосать грудь матери), носовым
или гнусавым оттенком голоса. Выделения из носа в начале заболева­
ния серозные и серозно-слизистые, а затем слизисто........... гнойные и гной­
ные. Желательна консультация отоларинголога, так как острый ринит,
особенно у детей грудного и раннего возраста нередко осложняется
евстахеитом и острым отитом» Анализ крови в зависимости от этиоло­
гии выявляет умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличенной

СОЭ (микробно воспалительный процесс), лейкопению и лимфоцитоз

(вирусная этиология), зозинофилию (аллергический ринит).

К специфическим формам ринита относятся ринит при дифтерии и сифилисе. _ч

Для дифтерии носа, кроме перечисленных выше симптомов ринита,
характерны сукровичные выделения из одной половины носа, точечные
раздражения ("симптом брызг") кожи верхней губы и щек, наличие на
слизистой оболочке носа характерной дифтернтической пленки желто........

вата-серого цвета.

"Сухой" ринит при врожденном сифилисе характеризуется затруд­ненным дыханием, через нос с характерным хрюкающим звуком.

Фарингит» трахеит и бронхитимеют сходную клиническую картину и проявляются (кроме описанных выше общетоксических симптомов) кашлем. В начала заболеваний он сухой» мучительный, саднящий» а затем, в периоде разрешения воспалительного процесса - влажный с отделением слизистой или слизисто-~гнойной мокроты.

При объективном исследовании может выявиться коробочный отте­нок перкуторного звука <особенно при бронхите), более жесткий от­тенок дыхания» сухие хрипы вначале заболевания и влажные хрипы в периоде разрешения,воспалительного процесса. Калибр влажных хрипов зависит от уровня поражения трахео-бронхиального дерева. Анализ крови» как и при рините» соответствует этиологии заболевания.

Рентгенологическое исследование (проводится только по строгим показаниям для исключения пневмонии) выявляет усиление бронхиаль него и сосудистого рисунка» расширение корней легких.

Описанная выше картина характерна для так называемого

£.о .Лш£Ш2ШХ&- Существует еще D^JCЛ^yjbLГk1leMfcdй..^ROJi;^ШI.. Чаще всего бы­
вает у детей с экссудативно-катаральной и аллергической конститу..............

цией. Может иметь не только микробно-воспалительную» но и чисто аллергическую природу. В этом случае он рассматривается как дебют бронхиальной астмы. У детей грудного и раннего возраста обструкция

бронхов обусловлена в основном отеком и набуханием слизистой обо.......

лочки и наличием в просвете бронхов вязкой слизи» а у детей стар­шего возраста - спазмом гладкой мускулатуры стенки бронхов.

Главными клиническими симптомами бронхиальной обструкции яв­
ляются экспираторная одышка» коробочный оттенок перкуторного зву......

ке» жесткое дыхание» свистящие и жужжащие сухие хрипы.

Еще более выраженные клинические проявления характерны для .» который также может быть простым и о.б/С.труктивнын. Ве-

дущими в клиническом симптомокомплексе при бронхиолите являются экспираторная одышка и наростающие симптомы дыхательной недоста точности.

Стеноз инрукмоий яармнготрахемтможет быть обусловлен любой ви­русной и микробной инфекцией» но особенно тяжело протекает при аденовирусной инфекции, парагриппе» кори. Характеризуется триадой симптомов:

осиплость голоса, вплоть до афонии;

сиплый мучительный кашель ("лай старой собаки");

инспираторная одышка»

Ei зависимости от выраженности отэка слизистой оболочки гарта........

ни и подсвязочного пространства различают 4 степени стеноза горта­ни. Наиболее тяжелым, жизнеугрожающим осложнением является асфик­сия .

Дифтерия гортани также приводит К стенозированию ее просвета, но не только за счет воспалительного отека слизистой оболочки, а в большей степени за счет наличия дифтеритических пленок. Стеноз гортани при дифтерии называется kii^TJ^dUdi^LJ^^aaoM, а при других ин фекциях

Ниевмвиия остраяв соответствии с принятой в настоящее время классификацией (1Э35~1ЭЭ6 гг.) подразделяется на внебольничную, вь'утрибольничную и пренатальную и развившуюся на фоне иммунодефи­цита. Каждому из этих вариантов пневмонии соответствует наиболее вероятный перечень этиологический факторов, особенности патогенеза и терапевтическая тактика.

В курсе пропедевтики детских болезней необходимо иметь предс­
тавление о клинико-морфологических формах острой пневмонии. Их четыре: очаговая, сегментарная, крупозная и интерстициальная.

чаще является осложнением ОРВИ или

ОРЗ. При этом вирусная инфекция, имея тропизм к эпителию дыхатель­ных путей, вызывает его деструкцию и подавляет местные факторы им­мунологической противомикробной защиты. На этом фоне наслаивается и бранхогенно распространяется вторичная микробная инфекция. Таким образом, вначале у ребенка имеются клинические симптомы ОРВИ, а с

4.-5 дня отмечается новый подъем температуры тела, изменение харзк

тера кашля, появление и наростание одышки и других симптомов дыха тельной недостаточности.

Очаги воспаления в легких обычно мелкие, диффузно рассеяные, окружены зоной компенсаторной, перифокальной эмфиземы и всегда со­четаются с бронхитом (ранее эта форма пневмонии впезлне обоснованно называлась бронхопневмонией). Все это вместе взятое объясняет сво-еезбр'азие клиники очаговой пневмонии: - отсутствие таких абсолютных ее-' критериев, как укорочение перкуторного звука и крепитации над очагом поражения. Основными объективными клиническими симптомами очаговой бронхопневмонии являются:

. симптомы"инфекционного токсикоза (повышенная температура

тела, недомогание, нарушение сна и т.д.);

симптомы дыхательной недостаточности (одышка смешанного ха........

рактера, носогубный и акроцианоз, участие в дыхании вспомогатель­ной мускулатуры в виде раздувания и напряжения крыльев носа, запа-дения над- и подключичных ямок, межреберий, кивательные двич'мния головой, пены в углах рта, периоральной крепитации и т.д.);

. кашель обычно несильный, щадящий, влажный (покашливание);

. при объективном исследовании легких выявляются коробочный

оттенок перкуторного звука (за счет бронхита);

. нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево, увеличенная СОЭ в анализе крови;

•■•• усиление легочного сосудистого и бронхиального рисунка, расширение корней легких, очаговые тени в паренхиме легких при рентгенологическом исследовании.

Очаговая пневмония чаще встречается у детей грудного и ранне­го возраста.

ая пневмония также обычно начинается с ОРВИ, вто...........................

ричная микробная инфекция распространяется бронхогенно, воспали

•тельный очаг занимает один или несколько сегментов, практически

всегда имеются симптомы сопутствующего бронхита (поражение сегмен

тарного бронха).

У больного в различной степени выраженности представлены симптомы токсикоза и дыхательной недостаточности, кашель и все ос­новные объективные критерии пневмонии:

• положительный симптом Филатова на стороне поражения;

. усиление проведения голосового дрожания и бронхофонии;

•- укорочение перкуторного звука;

•-- ослабление дыхания;

- крепитация.

Локализация поражения уточняется рентгенологически.

Крупозная пневмония (долевая) чаще бывает у детей школьного возраста, сенсибилизированных к пневмококковой инфекции с гиперзр-

гическим типом реагирования. Воспалительный процесс проходит ста

дии серого опеченения, красного опеченения, разрешения. Обычно со-читается с фибринозным плевритом, соответственно пораженной доле.

Заболевание начинается остро (пациент может указать час нача...........

ла болезни) с резкого подъема температуры тела и выраженных симп-

томов инфекционного токсикоза» Ребенок жалуется на боли в боку, в
том числе, при кашле (в связи с плевритом) « Боли нередко иррадии■-
руют при нижнедолевой правосторонней пневмонии в правую половину
живота (ошибочно диагностируется аппендицит), а при левосторонней
верхнедолевой пневмонии могут быть кардиалгии. Кашель вначале без
мокроты,, а в периоде разрешения появляется мокрота с прожилками
крови или "ржавая". При объективном исследовании представлены все
перечисленные для сегментарной пневмонии симптомы, но кроме крепи­
тации может выслушиваться шум трения плевры, а в периоде разреше­
ния воспалительного процесса в связи с изменением эластичности ле­
гочной ткани дыхание может стать усиленным. Для крупозной пневмо­
нии характерно литическое снижение температуры тела ("кризис"), во
время которого возможны сердечно.. сосудистые расстройства. Рентге­
нологическое исследование позволяет уточнить стадию воспаления,
локализацию и характер плеврита.

Интеле т. иииа личная .пневмония может иметь истинно вирусную зтио............

логин» гематогенный путь распространения при вирусемии. I !о может

быть и микробной этиологии при сепсисе. Характеризуется выражен

ностью интоксикации и дыхательной недостаточности при скудности симптоматики со стороны легких. Диагноз ставится на основании ди намики заболевания и рентгенологических данных.

«ТЬчевриты у детей бывают "сухими" фибринозными (при туберкуле.

зе, крупозной пневмонии) и зкесудативными (например, при деструк.

тивной стафилококковой пневмонии).

Для фибринозного плеврита характерны боли в боку в обе фазы дыхания и шум трения плевры. Для зкесудативного плеврита характер­ны положительный симптом Филатова, сглаженность межреберий, ослаб­ление голосового дрожания, ослабление дыхания и перкуторные симп­томы: укорочение перкуторного звука, сверху ограниченное линией Дамуазо, наличие треугольников Раухфуса и Гарлянда. Но в педиатри ческой практике эти симптомы выявить трудно и диагноз ставится на основании рентгенологического исследования.

Хроническая пневмония представляет собой хронический воспали......

тельный неспецифический процесс, имеющий е-своей основе необрати

мые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пнев-

москлероза в одном иди нескольких сегментах и сопровождающийся ре

цидивами воспаления в бронхах и легочной ткани.

Может быть первичной и вторичной. Первичная хроническая пнев-

Иония имеет своим истокам острую пневмонию, течение которой внача

ле затягивается, а затем хронизируется в связи с особенностями возбудителя (стафилококковая деструкция легких, пневмония при кори и коклюше, микоплазменная, цитомегаловирусная инфекция и др.), не­адекватностью терапии, отягощенностью фонового состояния ребенка (дистрофии, рахит, .анемия, иммунодефицит). Вторичная хроническая

пневмония развивается на фоне какой либо патологии системы дыхания

(пороки развития, муковисцидоз, семейно-наследственная патология соединительной ткани, инородное тело, аспирация пищи или рвотных масс и т.д.).

Клинические симптомы в периоде обострения такие же как при острой пневмонии ••■- повышение температуры тела, общее недомогание, кашель, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и крепи­тации над пораженными сегментами легкого, положительный симптом Филатова, усиление бронхофонии и голосового' дрожания. В периоде

ремиссии показатели активного воспалительного процесса уменьшают

ся, но сохраняются симптомы, связанные:

■•- с хронической гипоксией! одышка, носогубный и акроцианоз при физической нагрузке, а иногда и в покое, деформации концевых фаланг пальцев и ногтей в виде "барабанных палочек" и "часовых стекал", расширение кожных капилляров в виде "жучков" и "паучков" в межлопаточном пространстве;

- с хроматической интоксикацией: быстрая утомляемость и сни.........

женная работоспособность, бледность, периорбитальные тени, "немо.

тивированный" субфебриллитет, отставание в физическом развитии;

- с пневмосклерозом, деформирующим бронхитом и бронхозкстаза-
ми: западение грудной клетки на стороне поражения, влажный кашель
с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, укорочение

п^г-куторного звука, влажные трескучие хрипы ("пулеметная оче..

редь").

Для диагностики хроническое пневмонии, кроме обычного рентге.......

нологического исследования необходимы бронхоскопия, бронхография и функциональные методы исследования для определения степени дыха­тельной недостаточности.

Бронхоскопия позволяет уточнить характер зндобронхита (ката........

ральный, катарально-гнойный, гнойный, язвенно-некротический), а бронхография - локализацию воспалительного процесса с точным ука занием пораженных сегментов и состояние бронхов (деформирующий

бронхит, цилиндрические или мешатчатые бронхоэктазы).

Больным с вторичной хронической пневмонией для уточнения ха­рактера фоновой патологии проводятся генетические исследования,

потовая проба, исследования на функциональную активность поджелу

дочной железы и другие - по показаниям.

Бронхиальная астмапредставляет собой заболевание, проявляю......

щееся необратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспале™ ние дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Она характеризуется в типичных случаях периодическим воз­никновением приступов - нарушением проходимости бронхов в резуль тате их спазма, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи.

У детей чаще всего бывает атопическая бронхиальная астма, но может быть и инфекционно-аллергическая.

В качестве аллергенов могут быть домашняя и библиотечная пыль
(домашний клеш,), грибковая плесень, цветочная пыльца, средства бы­
товой химии, продукты питания, лекарства, вакцины и сыворотки, то
есть огромный арсенал облигатных и необлигатных аллергенов. Очень
важное значение имеет наличие у ребенка атопического анамнеза (на­
личие у родственников аллергических и иммунопатологических заболе­
ваний) и атонической предрасположенности (зкссудативно....... катаральный

диатез,'неадекватные реакции на прививки, укусы насекомых, атопи-ческий дерматит, отеки Квинке, крапивница, пищевая аллергия).

В основе приступа бронхиальной астмы у детей старшего возрас­
та лежит спазм гладкой мускулатуры стенки бронхов, а в раннем воз
расте ... отек, слизистой оболочки и гиперсекреции вязкой слизи.

Типичному приступу бронхиальной астмы может предшествовать период предвестников в виде беспокойства, чувства страха, кожного зуда, потливости и др.

Собственно приступ проявляется удушьем: ребенок испытывает чувство нехватки воздуха, занимает вынужденное положение в постели

(сидит, опираясь руками о края кровати). Грудная клетка в состоя.....

нии эмфизематозного вздутия (бочкообразная), взгляд испуганный, одышка экспираторного характера с дистантными сухими свистящими

хрипами на выдохе» При объективном исследовании определяются повы

шенная ригидность грудной клетки, ухудшение проведения голосового дрожания, коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, масса сухих свистящих и жужжащих хрипов по всей поверхности лег-

ких. Заканчивается приступ кашлем и отхождением вязкой слизистой мокроты. Приступ продолжается от нескольких минут до часов и су­ток, может перейти в status astmaticus.

При легкой бронхиальной астме (приступы редкие, непродолжи­тельные, проходят самостоятельно или под действием ингаляционных бронхсспазмолитических средств) в межприступном периоде ребенок может выглядеть практически здоровым. При среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме в межприступном периоде могут сохраняться симп­томы хронической гипоксии за счет осложнений (хроническая эмфизема легких, "легочное" сердце и др.).-*

В диагностике бронхиальной астмы определяющее значение имеют:

. аллергологические исследования, включая кожные скарификаци-

онные аллергологические пробы;

. функциональные методы исследования дыхания, включая пневмо.....

тахометрию, спирографию, пикфлюорометрию.