Неантибактериальное лечение ВП.

Неантибактериальное лечение ВП назначается индивидуально и включает в себя дезинтоксикационные, жаропонижающие, обезболивающие, бронхолитические средства (наименования препаратов и дозы идентичны указанным в описании помощи на догоспитальном этапе).

Назначение кислородотерапии и кортикостероидных препаратов пациентам с нетяжёлым течением ВП не обосновано (кортикостероидные препараты показаны при развитии у больных ВП септического шока или острого респираторного дистресс-синдрома, что является, в свою очередь, основанием для перевода в ОРИТ).

Исходы лечения больных ВП в стационарном отделении скорой медицинской помощи.

В зависимости от результатов наблюдения в стационарном отделении скорой медицинской помощи больные ВП направляются (переводятся):

1. на амбулаторное лечение, основанием для чего является сочетание следующих условий:

- отсутствие сопутствующих заболеваний,

- отчётливая положительная клинико-лабораторная динамика и стабильное состояние пациента в течение 24 – 48 часов,

- возможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

2. вОРИТ - при отрицательной клинической динамике с выявлением хотя бы одного большого или трёх и более малых критериев IDSA/ATS.

3. вотделения общего профиля, если по результатам динамического наблюдения в течение 24 – 48 часов они не могут быть направлены на амбулаторное лечение и не нуждаются в переводе в ОРИТ.

4. в профильные специализированные медицинские учреждения (отделения) – в случаях, когда в процессе дифференциальной диагностики представление о больном, первоначально госпитализированным с диагнозом ВП, изменяется, или выявляются осложнения заболевания, что требует специализированной медицинской помощи.

Прогноз.

Прогноз ВП зависит от тяжести течения заболевания. Смертность от ВП, не превышающая в целом 1 - 2 % случаев, среди госпитализированных пациентов увеличивается до 10 – 12 % случаев, а в ОРИТ достигает 30 - 50 %.

Обострения бронхиальной астмы

(Острая тяжёлая астма)

Определение

Астматический статус (АС)–самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы.

В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение БА (ТОА)». Определения ТОА и АС не противоречат друг другу. Оба они включают понятие « жизнеугрожающая астма » -состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.

АС определяется как тяжёлый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

- вариант с медленным темпом развития;

- вариант с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.

Коды МКБ-10

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
J46	Астматическое статус [status asthmaticus]

Эпидемиология

Тяжелые обострения возникают у 3-5%всех больных БА. Летальность при астматическом статусе составляет 1-10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА в том числе от АС в Петербурге в 2009-2011 гг. свидетельствует об их отчётливом снижении как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди населения старше трудоспособного возраста. Так число умерших от БА на 100 тысяч населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5 соответственно), в РФ – на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и, в первую очередь, её обострений.

Профилактика

Основными мерами по профилактике обострений БА и, в частности АС, следует считать проведение адекватной базисной терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к белку куриного яйца, обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.

Факторы высокого риска развития астматического статуса(скрининг):

- наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;

- длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и их недавняя отмена или уменьшение дозы;

- госпитализации по поводу БА в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) и/или госпитализация в течение последнего года;

- наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострений БА;

- пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе

- психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально- экономические факторы);

- невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Таблица 1 - Классификация степени тяжести обострения БА

Симптомы	Легкая	Средняя	Тяжелая	Угрожающее жизни
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Отсутствует или резко снижена
Сознание	Может быть возбуждение	Возбуждение, иногда агрессивность	Возбуждение, испуг	Спутанность сознания, вялость, заторможенность, кома
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова	Больной не разговаривает
Затруднение дыхания	При ходьбе; может лежать	При разговоре	В покое	В покое
Частота дыхания	До 22 в 1 мин., (экспираторная одышка)	До 25 в 1 мин. (выраженная экспираторная одышка)	Более 25 в 1 мин. (резко выраженная экпираторная одышка)	Более 30 в 1 мин. (резко выраженная экспираторная одышка) или менее 12 в 1 мин.
Участие вспомогательной мускулатуры	Обычно отсутствует	Обычно выражено	Резко выражено	Парадоксальные торакоабдо- минальные движения
Дыхание при аускультации	Свистящее на Выдохе	Свистящее на вдохе и выдохе	Громкое свистящее на вдохе и выдохе	Отсутствие дыхания, «немое» легкое
ЧСС	<100 уд/мин	100-120 уд/мин	> 120 уд/мин	< 55 уд/мин
РаО2	>80 мм рт. ст.	60-80 мм рт. ст.	50-60 мм рт. ст.	<50 мм рт. ст.
SaO2	>95%	91-95%	<90%	<88%
ПСВ от нормального или лучшего значения	>80%	50-80% (>250 л/мин)	<50% (<250 л/мин)	<33% (<100 л/мин)

Примечания:

1. Наличие нескольких признаков (не обязательно всех) указывают на обострение БА.

2. АС – тяжёлое и жизнеугрожающее обострения

3. Лёгкое и среднетяжёлое обострения могут являться предстадией АС

Осложнения АС

- Гипоксемическая и гиперкапническая кома

- Спонтанный пневмоторакс

- Острое лёгочное сердце

Этиология

Основные причины астматического статуса:

- неадекватное лечение БА;

- контакт с причинозначимыми аллергенами;

- респираторные инфекции;

- воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов;

- нервно-психический стресс;

- физическая нагрузка и гипервентиляция;

- прием лекарственных препаратов (β-блокаторы, ингибиторы АПФ, НПВС, антибиотики и др.).

Патогенез АС

В основе патогенеза АС и развития дыхательной недостаточности лежит наличие стойкого бронхообструктивного синдрома, связанного с диффузным отёком и воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева, скоплением и задержкой в бронхах вязкой мокроты. Резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости обусловливают развитие острого вздутия лёгких, смещение вниз и уплощение диафрагмы, её неспособность обеспечить необходимое отрицательное давление для осуществления полноценного вдоха. Эти нарушения создают сопротивление потоку воздуха из окружающей среды.

Клиническая картина АС

Клиническая картина АС определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности и варьирует от картины затянувшегося приступа удушья до коматозного состояния. Клинические параметры этих состояний представлены в таблице 1.

Советы позвонившему

До приезда бригады скорой медицинской помощи следует предпринять следующие меры:

- обеспечить больному возможность свободного дыхания, расстегнув одежду, обеспечив сидячее положение с упором для рук;

- успокоить больного;

- помочь воспользоваться ингаляторами при их наличии (сальбутамол 100 мкг/доза 4 – 8 ингаляций или беротек 100 - 200 мкг/доза 2 – 4 ингаляции);

- не кормить и не поить больного;

- не оставлять его одного:

- приготовить препараты, которые принимает больной для предъявления врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи.