Часто встречающиеся ошибки терапии.
До настоящего времени наиболее часто на догоспитальном этапе применяют парентеральное применение клофелина, сернокислой магнезии, а также дибазола, дроперидола. В то же время, при внезапном повышении АД в большинстве случаев необходимым и достаточным является сублингвальное применение лекарственных средств, в частности каптоприла. Использование клофелина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (независимо от дозы препарата, помимо коллапса, возможно даже повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов. Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и некомфортно для пациента, а также чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых – образование инфильтратов ягодицы. Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения. Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка в связи с возможностью серьезных осложнений. Применение диазепама и дроперидола показано только при выраженном возбуждении больных. Следует учитывать, что седативные и снотворные средства могут «смазывать» неврологическую клинику, затрудняя своевременную диагностику осложнений ГК, в частности, нарушения мозгового кровообращения. Применение препаратов, обладающих недостаточным гипотензивным действием (но-шпы, папаверина и т.п.) при ГК безусловно не оправдано.
Обследование пациентов с ГК
В дальнейшем на амбулаторном или стационарном этапе необходимо провести обследование пациента с ГК, которое определит тактику лечения, прогноз заболевания и позволит наметить пути профилактики возникновения ГК в дальнейшем.
Обязательные методы:
· Общий анализ мочи с изучением осадка (измененные эритроциты и цилиндры)
· Общий анализ крови
· ЭКГ
· Креатинин
· Глюкоза, мочевина, электролиты
· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
· Осмотр глазного дна
· Ультразвуковое исследование почек с допплером почечных артерий
· Дополнительные методы:
· КТ головного мозга
· Люмбальная пукция
· Исследование ренина, альдостерона, катехоламинов
· Ангиография
· Биопсия почек
необходимо отметить, что может потребоваться любое обследование, которое определит прогноз.
Дифференциальная диагностика
Гипертонический криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
1. ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе.
2. ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
3.Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).
Советы пациенту, вызывающему скорую помощь с гипертоническим кризом
Уложите больного с приподнятым головным концом.
Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.
Измерьте пульс, АД и запишите цифры.
Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
Стандарт медицинской помощи при гипертоническом кризе
Утвержден приказом № 632 Минсоцздравразвития от 4 сентября 2006 года
Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма:болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
Код по МКБ-10:I 10 –I 15
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: без осложнений
Условия оказания:скорая медицинская помощь
Диагностика
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| А 01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | ||
| А 01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | ||
| А 01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | ||
| А 01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | ||
| А 02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | ||
| А 02.12.001 | Исследование пульса | ||
| А 02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | ||
| А 05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | ||
| А 05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных |
Лечение
Лечение из расчета 30 минут
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| А 01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | ||
| А 02.12.001 | Исследование пульса | ||
| А 02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | ||
| А 02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | ||
| А 25.10.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда | ||
| F 05.01.02 | Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации) | 0,5 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
| Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | |||||
| Гипотензивные средства | |||||
| Нифедипин | 0,6 | 10 мг | 20 мг | ||
| Каптоприл | 0,3 | 25 мг | 50 мг | ||
| Пропранолол | 0,05 | 10 мг | 40 мг | ||
| Клонидин | 0,05 | 0,075 мг | 0,15 мг |
* Анатомо-терапевическо-химическая классификация
** ориентировочная дневная доза
*** эквивалентная курсовая доза
Заключение
«XXI век для врачей-кардиологов, работающих не только в стационарах, но и в условиях скорой помощи, должен стать веком доказательной медицины. Врач обязан знать, какой лечебный препарат применить с наибольшим эффектом на догоспитальном этапе при остром сердечно-сосудистом заболевании, а больной должен верить в эффективность применяемого врачом препарата. Только опыт и постоянное совершенствование знаний приблизит врачей к решению этой важной проблемы. Она может быть успешно разрешена, с одной стороны, при дифференцированном отборе врачей для работы в сложных условиях скорой помощи, а с другой - при материальном обеспечении не только работающего врача, но и членов его семьи. Правительство знает об этом, думает над этой проблемой, но следует быстрее решать эти вопросы в интересах сохранения здоровья россиян» (академик РАМН, профессор А.П. Голиков).
ЛЕКЦИЯ 13.