Характеристика лекарственных препаратов

В литературе имеются следующие сведения о влиянии медикаментозных средств на плод.

Симпатолитики (исмелин, изобарин, санотензин, октадин) не оказывают вредного влияния на плод, хотя могут быть причиной ортостатического коллапса у женщин.

Производные a-метилдофа (допегит, альдомет) и клонидина (клофеллин, гемитон, катапрессан) – одни из лучших гипотензивных средств для беременных.

Препараты раувольфии (резерпин, раунатин, серпина и др.) вызывают истощение депо катехоламинов в мозге матери и плода, что может привести к угнетению ЦНС плода, к сонливости, депрессии новорожденного. Если мать принимала эти препараты в последние недели перед родами, у ребенка возможно набухание слизистых оболочек дыхательных путей, нарушение акта сосания и глотания. Некоторые исследователи считают резерпин противопоказанным беременным.

Ганглиоблокаторы (пентамин, диколин, бензогексоний) способны привести к внутриутробному завороту кишок, атонии мочевого пузыря у новорожденных, антенатальной гибели плода, поэтому длительное применение этих препаратов противопоказано.

a-адреноблокаторы (прежде всего празозин) с успехом применяются для лечения гипертензии; отчетливых данных о его отрицательном влиянии на плод нет.

b-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, ацебуталол, пиндалол). Эти препараты заняли достойное место среди гипотензивных средств в акушерстве, особенно селективные b₁-адреноблокаторы.

Особенно эффективен a- и b-адреноблокатор лабеталол.

Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента (капотен, энап) беременным противопоказаны.

Диазоксид (гиперстат) при длительном применении может вызвать задержку натрия и воды у беременных, падение клубочковой фильтрации почек, увеличение уровня мочевой кислоты в плазме крови, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению; он тормозит секрецию инсулина у плода и новорожденного, что может привести к длительной гипергликемии.

Гидралазин (апрессин) можно применять у беременных, хотя гипотензивный эффект его ненадежен.

Нитропруссид натрия можно назначать при кризах.

Нитроглицерин беременным не противопоказан.

Антагонисты кальция (коринфар, кордафен и др.) с успехом применяются в гестационном периоде.

Верапамил не угнетает сокращения матки в отличие от нифедипина (который за счет этого качества предотвращает преждевременные роды).

Салуретики мало эффективны во время беременности.

Для рационального использования антибиотиков во время беременности с учетом побочного действия на мать, плод и новорожденного их разделяют на 3 группы.

Антибиотики 1-й группы время беременности противопоказаны.

Антибиотики 2-й группы во время беременности следует применять с осторожностью.

Антибиотики 3-й группы не оказывают эмбриотоксического действия.

Пенициллины не оказывают тератогенного и эмбриотоксического действия на плод, но возможно аллергическое воздействие.

Цефалоспорины I и II поколения также не обладают тератогенным и эмбриотоксическим действием (кефзол, цефалексин, цефалотин, цефуроксим, цефаклор, клафоран), а цефалоспорины III поколения (фортум, цефспан, цефобид, лонгацеф) изучены недостаточно, поэтому во время беременности ими лучше не пользоваться.

Аминогликозиды (канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин) не оказывают тератогенного действия. Стрептомицин может вызвать ототоксический эффект.

Левомицетин у новорожденных может вызвать «грей-синдром»: цианоз, желудочно-кишечные расстройства, рвота, нарушения дыхания, гипотермия, острое поражение легких. Летальность в этих случаях постигает 40 %. Данный синдром – следствие неспособности печени и почек новорожденного к метаболизму и выведению левомицетина.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин) проходят через плацентарный барьер, но уровень их в фетальной крови невысок. Неблагоприятного действия на мать и плод они не оказывают.

Рифампицин противопоказан беременным.

Сульфаниламиды конкурируют с билирубином за место связи с белками, вследствие чего уровень свободного билирубина в сыворотке крови новорожденного может повыситься, в результате увеличивается риск развития желтухи.

Нитрофураны способны вызвать гемолиз у плода.

Противотуберкулезные препараты. Тубазид в I триместре беременности может способствовать появлению множественных пороков развития: ЦНС, сердца, желудочно-кишечного тракта, появлению новообразований.

По поводу применения кортикостероидов существует немало возражений. Лечение и ранние сроки угрожает расщеплением твердого неба.

Противовоспалительные средства негормональной природы. Ацетилсалициловая кислота отличается тератогенным и эмбриотоксическим действием: формируются врожденные пороки сердца, диафрагмальная грыжа. Прием даже 1 таблетки в неделю может привести к резорбции плода. Описаны внутриутробная гипотрофия плода, его кровоточивость из-за влияния антиагреганта на функцию тромбоцитов, перенашивание беременности. Существует мнение, что этот препарат противопоказан беременным.

Вольтарен, как и аспирин, особенно опасен в начале беременности. Применять анальгин, бутадион, фенацетин, амидопирин нежелательно на протяжении всей беременности из-за возможного агранулоцитоза, полидактилии, заращения ануса у плода; индометацин, ибупрофен, напросин могут способствовать преждевременному закрытию артериального протока, что приводит к стойкой легочной гипертензии, перенашиванию беременности; метиндол – к задержке развития плода, лейкопении, анемии.

И по поводу антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен) – единого мнения нет. Одни авторы предлагают запретить их прием в I триместре в связи с тератогенным влиянием (полидактилия, деформация стоп, гипоплазия легких, почек, мочевого пузыря); они служат причиной бесплодия у взрослых. Если препарат применять перед родами, у новорожденного может возникнуть генерализованный тремор, понос. Если беременная перед родами принимает длительно димедрол, у новорожденного выражены явления абстиненции (беспокойство, повышенная возбудимость). Другие исследователи (как и мы) не отметили вредного влияния антигистаминных препаратов на плод, и поэтому считают возможным использовать их во время беременности и после родов.

Наркотические обезболивающие средства (морфий, омнопон, кодеин) могут стать причиной пороков ЦНС и сердца, расщепления твердого неба, абстинентного синдрома новорожденных. Промедол и фентанол, назначенные в последние 2 месяца беременности, угнетают дыхательный центр плода и новорожденного.

Барбитуровые снотворные (барбамил, фенобарбитал) противопоказаны на всем протяжении беременности. С их употреблением связывают гипоплазию конечностей, пороки сердца, ЦНС, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, куполообразное небо, редкие зубы у новорожденных, неонатальные кровотечения.

Амикаин также в любые сроки беременности может привести к гипербилирубинемии у плода, билирубиновой энцефалопатии, ретинопатии, деформации конечностей, нарушению ритма сердца.

Седуксен, элениум в ранние сроки беременности поражают ЦНС плода, вызывают ядерную желтуху, а в поздние – апноэ новорожденных.

Диазепам опасно назначать в I триместре из-за возможного расщепления губы и неба у плода.

В отношении антикоагулянтов существует большая определенность. Гепарин как крупномолекулярное вещество не проходит через плаценту, и его применение со II триместра беременности не может причинить вред плоду. Непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар, неодикумарин) опасны для плода, особенно в I триместре. В качестве антиагрегантов применяют курантил, трентал, реополиглюкин.

Средства лечения болезней сердца. Строфантин, корглюкон, дигоксин не противопоказаны.

Катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин) разрушаются в плаценте и не доходят до плода.

Сахарный диабет у беременных, даже II типа, принято лечить инсулином. Пероральные антидиабетические средства (адебит, бутамид и др.) противопоказаны. В первые 4 месяца беременности с их употреблением связывают полидактилию, деформацию стоп, пороки развития сердца, ушей, гипоплазию легких, почек, мочевого пузыря, в дальнейшем мужское и женское бесплодие, а в последние 2 месяца беременности – генерализованный тремор, диарею у новорожденного, картину абстиненции.

Антитиреоидные препараты (мерказолил и др.) противопоказаны на всем протяжении беременности из-за развития зоба с гипо- или гипертиреозом, пороков развития ЦНС, умственной отсталости у ребенка.

Витамины могут принести не пользу, а вред в I триместре беременности. Витамин С способен вызвать гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш. Витамин А (ретинол) может быть причиной множественных пороков развития, особенно ЦНС, глаз, неба. Витамин Е (токоферол) также вызывает формирование пороков ЦНС, глаз, скелета. Витамин РР (никотиновая кислота) опасен из-за развития пороков развития ЦНС, гибели эмбриона. Витамин D при передозировке может привести к кальцификации органов плода. Викасол способен вызвать гемолиз эритроцитов, билирубиновую энцефалопатию, пороки развития ЦНС, скелета. Со II триместра беременности витамины безопасны.

Невсасывающиеся антациды (альмагель, фосфалюгель, трисиликат магния, гидроокись алюминия каолин, гавискон, гелусил-лак) широко применяются при заболеваниях пищевода, желудка. Маалокс не противопоказан на всем протяжении беременности. Селективные М-холинолитики (гастроципин, пирепципин) противопоказаны.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и цитопротективные средства (зантак, рамицидин, домперидон, сукральфат, бетанекол, тагамет) с успехом применяющиеся вне беременности для лечения болезней органов пищеварения, беременным противопоказаны, поскольку не изучено их влияние на плод.

Репаранты (солкосерил, гастрофарм) использовать можно.

Противоглистные средства не приносят вреда плоду, т.к. не реабсорбируются в кишечнике.

Противоопухолевые препараты вызывают множественные пороки развития и противопоказаны во время беременности.

Антидепрессанты также противопоказаны из-за возможного формирования пороков развития конечностей у плода.

Цитостатические средства (миелосан, 6-меркаптопурин, циклофосфан) вызывают пороки развития: дефекты глаз, расщепление неба, аномалии конечностей, задержку роста. Они противопоказаны на протяжении всей беременности.

Лечение соматических заболеваний в послеродовом периоде связано с заботой о том, чтобы лекарство, достигая ребенка с материнским молоком, не повредило ему.

Лекарства попадают в молоко, проходя через биологические мембраны и путем диффузии через межклеточное пространство. Жирорастворимые препараты быстрее проникают в молоко, чем водорастворимые, из-за большей проницаемости липидных мембран для таких веществ.

При выделении лекарств с женским молоком, они попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, которое в свою очередь проявляется в виде токсических и аллергических реакций. При лечении антибиотиками, кроме того, существенные изменения может претерпевать микрофлора организма ребенка.

Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, способствуют незрелость печени и почек, свойственные этому периоду развития. У новорожденных отмечается замедленное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению со взрослым организмом, главным образом за счет снижения метаболической активности печени: более медленное выведение препаратов почками.

Практически все антибактериальные препараты, вводимые лактирующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода существенно отличается для препаратов разных групп.

Одни антибиотики легко проникают в молоко и создают в нем сравнительно высокий уровень, другие переходят в молоко в малых количествах и не представляют реальной опасности для ребенка.

Пенициллины в ограниченном количестве переходят в молоко.

Цефалоспорины плохо проникают в молоко.

Макролиды достаточно хорошо переходят в молоко, достигая 50 % от максимальной концентрации в крови матери.

Аминогликозиды выделяются с грудным молоком в сравнительно больших количествах.

Тетрациклины хорошо проникают в грудное молоко; об их вредном влиянии уже говорилось.

Левомицетин в значительной мере переходит в грудное молоко. Антибиотик легко накапливается в организме ребенка из-за отсутствия разрушающих его ферментов, низкой метаболической функции печени, замедленной элиминации почками. Это приводит к развитию «грей-спндрома».

Линкомицин также хорошо проходит в грудное молоко.

Клиндамицин обнаруживается в молоке в небольшом количестве, однако применять его в период лактации не рекомендуется из-за возможности развития у ребенка псевдомембранозного колита.

Рифампицин плохо переходит в молоко.

Сульфаниламиды проникают в молоко, и у новорожденного возможны желтуха, гемолитическая анемия, катаракта, нарушение функции печени и почек.

Фурадонин и налидикосовая кислота лишь в очень редких случаях могут вызвать гемолиз у детей

Гипотензивные препараты. b-адреноблокаторы в незначительном количестве попадают в молоко и практически не влияют на ребенка, хотя описаны брадикардия и гипогликемия у новорожденного.

Если женщина за 3-4 недели до родов лечилась резерпином, у ребенка выражены сонливость, насморк, диспепсические расстройства.

Сердечные гликозиды не оказывают неблагоприятного влияния на новорожденного, как и на плод.

10 % материнской дозы теофиллина проникает с молоком в организм плода, и это количество может вызвать у ребенка капризность, раздражительность, возбуждение.

1 % кофеина проникает в молоко, это количество безвредно.

Не опасны адреналин и норадреналин – они разрушаются в желудке ребенка.

Переход кортикостероидов в молоко и его влияние па новорожденных изучено лишь экспериментально.

Салициллаты,пирозолоновые производные обнаруживаются в молоке в ничтожных количествах, их можно натачать.

Фенацетин, парацетамол плохо элиминируются из организма ребенка, могут вызвать развитие метгемоглобина, гломерулонефрита.

В отношении барбитуратов (люминал, тиопентал) ситуация такая же. Новорожденный страдает, особенно его метаболизм половых стероидов. Отмечают лишь сонливость и вялое сосание ребенка. Снотворные средства предпочитают кормящим матерям не назначать.

Антикоагулянты в послеродовом периоде безопасны.

Диазепам, седуксен, реланиум экскретируются молоком, это вызывает сонливость ребенка. В отношении элениума, тазепама данных нет.

Иод и его производные тироксин, содержатся в грудном молоке в значительном количестве, это может привести к гипертиреозу. Если родильница принимает эти препараты, следует отказаться от грудного вскармливания.

Антитиреоидные средства противопоказаны родильницам.

Инсулин разрушается в пищеварительном тракте ребенка.

Гипотиазид снижает секрецию молока.

Слабительные средства. Раствор сернокислой магнезии нежелательных последствий у ребенка не вызывает. Растительные слабительные могут стимулировать диарею у ребенка. Такие слабительные, как бесакодил, фенолфталеин, алоэ, парафиновое масло, агар-агар, солевые слабительные не проникают в молоко.

Циметидин родильницам назначать не рекомендуется.

Опий, атропин, хинин, индометацин, скополамин присутствуют в молоке в ничтожных количествах, их можно вводить родильницам.

Антигистаминные препараты безвредны для ребенка.

Витамины проникают в молоко в большом количестве и могут быть полезны ребенку, также как и препараты железа.

Абсолютно противопоказаны в послеродовом периоде: левомицетин, дифенин, фенобарбитал, радиоактивный иод, тиоурацил, соли лития, фенилин. Эти препараты могут попадать в организм ребенка в небольшой дозе – больше 1 % от суточной дозы матери и оказывать повреждающее действие на ребенка.

До сих пор речь шла о монотерапии соматических заболеваний у беременных и родильниц. Такая терапия ограниченно возможна. Очевидно, что сочетанное лечение несколькими препаратами оказывает более вредное влияние на плод и новорожденного, а на практике нередко применяют одновременно много лекарств. Их взаимное влияние не только на организм плода, но и на материнский не изучено. Полипрагмазия – реальность нашей жизни; обычно врачи игнорируют ее, больше опасаясь упреков в том, что не дали какое-то лекарство. Оптимальной может быть такая рекомендация: не назначать больше 3 лекарств одновременно, хорошо обосновывая их использование.

Итак, лечить беременных и родильниц нужно. Но, тщательно обдумывая, какие средства использовать, в какой дозе и сколь длительно. Лучше всего избегать крайностей.

СЕМЕСТР

ЛЕКЦИЯ 9-10.