ЛЕЧЕНИЕ (немедикаментозное, медикаментозное (краткая характеристика, латинские названия лекарственных препаратов, разовая доза, кратность применения, путь введения, курс лечения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

"..."_________________ 20.. г.Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно:Состояние ______________________________________________________________________Осмотр полости рта_______________________________________________________________В легких________________________________________________________________________Тоны сердца_____________________________________________________________________Температура___________° С Пульс ________ АД _________Живот__________________________________________________________________________

Стул, диурез_____________________________________________________________________

Лечение__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОГНОЗ

Медицинская документация

форма N 025/У-87

УТВЕРЖДЕНА

приказом Минздрава СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N УЧАСТНИК ВОВ уд. N

Код по ОКУД МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР_________________________________________________________(наименование лечебно-профилактического учреждения) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО код больного М Ж 1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество ________________________________________________ 3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сот. т. ___________________________________ 5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)____________________________________ 7. Прикреплены для диспансеризации: 7.1. В данном учреждении ____________________________________________________________________ (номер/название врачебного участка) 7.2. В другом учреждении _____________________________________________________________________ (наименование ведомства) СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ______________________________________________________ АЛЛЕРГИЯ __________________________________________________________________________________ Тип реакции _________________________________________________________________________________ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ________________________________________________________ ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________________________ Реакция _____________________________________________________________________________________ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ________________________________________________________ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ________________________________________________________________________ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Переписной эпикриз из медицинской карты Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 20... г.Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета Наличие и группа инвалидности ________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата его выявления 20.. г. Сопутствующие заболевания с датами их выявления________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО "..."_________________ 20.. г.Жалобы: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________Анамнез: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Состояние:______________________________________________________________________Сознание:_______________________________________________________________________Положение:_____________________________________________________________________Тип конституции:_______________________________________________________________Кожные покровы: обычные _______________________________________________________Лимфатические узлы: ___________________________________________________________Суставы: (не) изменены __________________________________________________________Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом_________________________________________________________________________Число дыханий_____в мин. В легких: дыхание везикулярное, _________________________Побочные шумы: хрипы (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие)________________________________________________________________________ Притупление перкуторного звука в области __________________________________________Тоны сердца: ясные, приглушенные, ритмичные, аритмичные; шум систолический - на верхушке, во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина.________________________________________________________________________Температура___________ ° С АД сидя ___________ лежа_____________________Пульс _______________ уд. в мин., ..... ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего напряж. ___________________________________________Живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье ________________________________________________________________________________Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ___ см. Край уплотненный, болезненный_____________________________________________________________________Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.Мочеиспусканиенормальное, болезненно, учащенное.Отеки:_________________________________________________________________________Дополнительные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ________________________________________________________________________

Дополнительные методы обследования:___________________________________________

________________________________________________________________________________

Б/л N _______________________ Срок ______________________________________________Повторная явка __________________ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР "..."_________________ 20.. г.Жалобы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно:Состояние _____________________________________________________________________Осмотр полости рта______________________________________________________________В легких_______________________________________________________________________Тоны сердца____________________________________________________________________Температура___________ ° С Пульс ________ АД _________Живот__________________________________________________________________________ Стул, диурез____________________________________________________________________ Обследование ___________________________________________________________________ Диагноз______________________________________________________________________Лечение________________________________________________________________________ Б/л с _______ по ________________ 20 ….г. Консультация ________________________________ Врач_________________________________________

Схема медицинской карты инфекционного больного

Социально - демографические данные

1. Фамилия. Имя. Отчество.

2. Возраст пациента.

3. Домашний адрес.

4. Место работы.

5. Семейное положение.

6. Дата и время осмотра.

Жалобы пациента в момент осмотра

Фиксируются жалобы пациента в момент осмотра, особенно нужно обращать внимание:

1. Боль - характер, локализацию, иррадиацию, длительность.

2. Проявление лихорадки.