Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской Ассоциации Сердца

I ФК	Нет ограничений в физической активности. Умеренно повышенная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
II ФК	Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
ШФК	Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одыш­ку, утомляемость или сердцебиение.
^ФК	Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При любой физической активности дискомфорт усиливается

Лечение больных с ХСН в рамках диспан­серного наблюдения. Цели терапии больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения пред­полагают:

A. предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);

B. устранение симптомов ХСН (для стадий IIA-III);

C. замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды для стадий I-III);

D. улучшение качества жизни (для стадий IIA-III); Д) уменьшение количества госпитализаций (и расходов для стадий I-III);

E. улучшение жизненного прогноза (для стадий I-III).

К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: ограни­чение потребления соли, нормализация и кон­троль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов ТШХ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Объем потребляемой жидкости не должен пре­вышать более 2 литров в сутки, в среднем 1-1,5 л/ сут в случае стабильного состояния больного и не более 1,5 л/сут в случае декомпенсации явлений ХСН. При ХСН рекомендуется ограничение при­ема поваренной соли, причем тем большее, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления: при I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); при II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); при III-IV ФК - использо­вать продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли (<1,0 NaCl).

Чрезвычайно важным является разъяснение пациенту с ХСН, а также лицам, совместно с ним проживающим, симптомов и правил действий при развитии угрожающих состояний (в первую оче­редь приступов сердечной астмы) и необходимо­сти своевременного вызова скорой медицинской помощи.

Все препараты, применяемые для лечения больных с ХСН-НФВ в рамках диспансерного на­блюдения, могут быть разделены на две основ­ные группы. К первой относятся препараты, до­казавшие способность снижения смертности, декомпенсации и числа госпитализаций, а также уменьшения клинической симптоматики и повы­шения качества жизни. Эта группа в свою оче­редь делится на две подгруппы - препараты, применяемые для всех больных, и применяемые в определенных клинических ситуациях. Ко вто­рой основной группе относятся препараты, не доказавшие влияния на жизненный прогноз, но уменьшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях.

Для лечения больных с ХСН-СФВ (>50%) при­меняются следующие классы препаратов: инги­биторы АПФ/блокаторы АРА, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики (при наличии симптомов застоя ХСН относятся: ингибиторы АПФ, БРА при непе­реносимости ингибиторов АПФ, БАБ, ивабрадин при непероеносимсости БАБ и синусовом ритме с ЧСС>70 уд./мин., антагонисты минералокортико- идных рецепторов.

К препаратам, применяемым в определенных клинических ситуациях, относятся: диуретики при застойных явлениях и ХСН > ПФК, сердечные гликозиды при фибрилляции предсердий и синусовом ритме, ивабрадин при синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин., омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при постинфарктном кардиосклерозе или ФВ<35% и синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин., гепарин или низкомолекулярные гепарины при венозных тромбозах и синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин., оральные антикоагулянты при фибрил­ляции предсердий или внутрисердечном тромбозе и синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин.

К препаратам, не доказавшим влияния на жиз­ненный прогноз при ХСН, но улучшающим симпто­матику в определенных клинических ситуациях, относятся: антиаритмики III класса при желудоч­ковых нарушениях ритма сердца (амиодарон, сота- лол), блокаторы кальциевых каналов для контроля АД (амлодипин, фелодипин), в/в препараты железа при гемоглобине < 12 г/л, статины при ХСН ишеми­ческой этиологии, ацетилсалициловая кислота при ОКС <8 недель и после стентирования, перифе­рические вазодилататоры (нитраты, гидралазин), инотропные средства в условиях стационара, цито­протекторы при ишемической этиологии.

У больных с ХСН-СФВ основным условием до­стижения клинического эффекта и торможения прогрессии патологического процесса является достижение целевого уровня АД при наличии АГ, эффективное лечение сахарного диабета и ИБС (при их наличии) и снижение индекса мас­сы тела у больных ожирением до 30 кг/м² и ме­нее. В настоящее время отсутствуют убедитель­ные доказательства улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфиче­ского медикаментозного лечения у пациентов с ХСН-СФВ. Наиболее отчетливый клинический эффект достигается при назначении адекватной дозы мочегонных средств у больных с ХСН-СФВ, имеющих признаки застоя жидкости).

Контролируемые параметры и их целе­вые значения.

Из физикальных данных следует оценивать ЧД в покое, величину нагрузки, вы­зывающей одышку или усиление одышки, дина­мику массы тела, наличие и выраженность оте­ков, объем суточного диуреза, наличие приступов удушья, положение в постели, уровень АД, ча­стоту и регулярность сердечного ритма, наличие застойных хрипов в легких, наличие жидкости в плевральной полости и асцита, размеры печени. Величина ФК определяется с помощью шкалы ШОКС и ТШХ.

Следует иметь в виду, что у больных с ХСН 1- 2б стадии возможно достижение нормальных значений для физикальных параметров, оцени­ваемых в состоянии покоя, то есть добиваться I ФК ХСН. Для больных ХСН III стадии возможно добиваться уровня III ФК и даже II ФК ХСН.

У больных с ХСН-СФВ достижение уровня <АД 140/90 мм рт.ст. является обяза­тельным условием снижения ФК ХСН. У пожилых больных целевое САД составляет тоже < 140 мм рт.ст., однако у пожилых пациентов не рекомен­дуется резко снижать АД, целесообразно исполь­зовать схему этапного (ступенчатого) снижения. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-3 степени, перенесших инсульт с выраженны­ми остаточными явлениями, возможно снижение САД до 140-150 мм рт.ст. Необходимо также учи­тывать нижнюю границу АД (120/80 мм рт.ст.) во избежание развития/усугубления кардиальной и церебральной ишемии.

У больных с ХСН-НФВ 2 б и особенно 3 ста­дии нередко в силу низкой сократительной спо­собности сердца бывает низкое систолическое АД (<100-90 мм рт.ст.). В таких случаях назначение ингибиторов АПФ (АРА), бета-адреноблокаторов и диуретиков должно происходить путем медленно­го титрования доз, начиная с самых малых значе­ний с удвоением доз не чаще, чем 1 раз в 2 не­дели (дозы диуретиков могут увеличиваться суще­ственно быстрее). При этом сначала назначаются ингибиторы АПФ (в частности трандолаприл как один из препаратов с доказаным положительным влиянием на смертность у пациентов с фракцией выброса менее 35%), затем последовательно диу­ретики и только потом бета-адреноблокаторы. Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание больного в состоянии эуволемии, т.е. когда еже­дневный прием мочегонного препарата обеспе­чивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела. На практике это достигается тогда, когда диурез немного превышает объем выпитой жидкости.

Из антагонистов минералокортикоидных ре­цепторов применение спиронолактона должно быть ограничено ХСН III-IV ФК и периодами обо­стрения декомпенсации. Применение эплеренона показано пациентам II-IV ФК и является опти­мальным при длительном лечении больных.

Из лабораторных данных независимо от ста­дии ХСН подлежат нормализации значения уров­ня натрия и калия в крови. У больных с ХСН I-ПБ стадии возможна нормализация уровня гемогло­бина крови и скорости клубочковой фильтрации.

Из инструментальных данных в первую оче­редь необходимо стремиться к улучшению па­раметров ЭхоКГ, что главным образом связано с уменьшением объема циркулирующей жидкости. У больных с ХСН-НФВ независимо от стадии мож­но добиваться уменьшения конечного систоличе­ского и диастолического размера ЛЖ, ФВ и сни­жения систолического давления в легочной арте­рии. У больных с ХСН-СФВ возможно улучшение практически всех параметров Эхо-КГ.

Заболевание, состояние	Регулярность профилактиче­ских посещений	Рекомендуемые вмешательства и методы исследова­ния во время профилактических посещений
ХСН I-ПА стадии, стабильное состояние	Не менее 1 раза в год	- измерение АД при каждом посещении - измерение массы тела при каждом посещении - оценка по шкале ШОКС не менее 1 раза в год - тест с 6-минутной ходьбой не менее 1 раза в год - общий (клинический) анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям - анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям - расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год - ЭКГ не менее 1 раза в год - ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям - рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям - суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям - Консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и реф­рактерной к терапии ХСН II стадии - ежегодная вакцинация против гриппа - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
ХСН ПБ-Ш стадии, стабильное со­стояние	Не менее 2 раз в год	- измерение АД при каждом посещении - измерение массы тела при каждом посещении - оценка по шкале ШОКС при каждом посещении - тест с 6-минутной ходьбой 2 раза в год - анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН далее по показаниям - расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН далее по показаниям - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год (по показаниям) - определение концентрации предшественника мозгового натрий- уретического пептида (NT-proBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) при взятии под ДН, далее по показаниям - ЭКГ не менее 2 раз в год - ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям - рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН далее по показаниям - суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН далее по показаниям - Консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и реф­рактерной к терапии ХСН - ежегодная вакцинация против гриппа - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая

Диспансерное наблюдение пациентов, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск

Обоснование необходимости диспансер­ного наблюдения за лицами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым ри­ском, не имеющими доказанных заболева­ний сердца и сосудов. Примерно в половине случаев дебютом ИБС у лиц до 60 лет, особенно у мужчин, является инфаркт миокарда (ИМ) или внезапная смерть. Актуальность этой пробле­мы для нашей страны очень велика, поскольку уровень смертности мужчин в возрасте от 40 до 60 лет в России выше, чем в западных странах в 5-7 раз.

Такие пациенты могут быть своевременно вы­явлены достаточно простым способом — путем определения величины суммарного середечно-сосудистого риска по системе SCORE на основании оценки таких факторов риска как пол, возраст, статус курения, уровень АД и холестерина. В про­цессе длительного наблюдения доказано, что при неблагоприятном сочетании данных факторов ри­ска имеет место высокий или очень высокий сер­дечно-сосудистый риск с вероятностью смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и разви­тия таких осложнений как ИМ или ОНМК в ближай­шие 10 лет более 5% (от 5% до 10% при высоком риске и от 10% и более при очень высоком риске). К данной категории относятся граждане без кли­нически проявляющихся заболеваний атероскле­ротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий).

По данным диспансеризации взрослого на­селения, проведенной в 2013 году, высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск, опре­деляемый по системе SCORE, в нашей стране име­ет место у 23,7% граждан.

Особенности диспансерного наблюдения за пациентами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском при отсутствии АГ. В отношении диспансерного наблюдения за пациентами с высоким и очень высоким сердеч­но-сосудистым риском при отсутствии АГ имеются две основные особенности:

- с формальной точки зрения эти пациенты не являются больными, поскольку они имеют только факторы риска заболеваний и не имеют каких- либо заболеваний

- по причине отсутствия заболеваний они могут наблюдаться в отделении/кабинете меди­цинской профилактики и центре здоровья.

Почему у лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском по системе SCORE происходят сердечно-сосудистые ка­тастрофы. С формальной точки зрения эти люди практически здоровы в отношении сердечно-со­судистых заболеваний, однако они с высокой степенью вероятности могут иметь небольшие, гемодинамически незначимые, но нестабиль­ные и склонные к разрыву атеросклеротические бляшки (АСБ), внезапно приводящие к развитию ИМ и острым нарушениям мозгового кровообра­щения (ОНМК) или внезапной сердечно-сосуди­стой смерти.

Наличие атеросклеротических бляшек может быть достаточно легко подтверждено с помощью метода дуплексного сканирования сонных арте­рий. У лиц с высоким и очень высоким риском по шкале SCORE они выявляются в абсолютном большинстве случаев. При этом наличие атеро­склеротических бляшек в сонных артериях с ве­роятностью 80% свидетельствует о наличии бля­шек в коронарных артериях.

Следует иметь в виду, что даже среди лиц со средним и низким риском по шкале SCORE могут быть выявлены атеросклеротические бляшки — у мужчин в возрасте старше 45лет они обнаружи­ваются почти в 70%, а у женщин в возрасте стар­ше 50лет более, чем в 60% случаев. Вероятность обнаружения атеросклеротических бляшек среди лиц указанных возрастов еще более увеличива­ется при наличии ожирения и АГ. При наличии атеросклеротических бляшек в сонных артериях независимо от величины риска по шкале SCORE пациентов относят к категории очень высокого риска.

Помимо ситуаций с наличием атеросклероти­ческих бляшек в артериях (сонных, коронарных, нижних конечностей) суммарный сердечно-сосу­дистый риск может быть выше, чем определяется по шкале SCORE и шкале относительного риска в следующих случаях:

• у людей с низким уровнем физической актив­ности (сидячей работой) и центральным (аб­доминальным) ожирением (избыточная масса тела в большей степени увеличивает риск у молодых людей, чем у пожилых пациентов);

• у социально обездоленных лиц;

• у лиц с сахарным диабетом (шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом 1 типа без поражения ор­ганов-мишеней);

• у лиц с низким уровнем ХС ЛПВП, с повы­шенным содержанием триглицеридов, фи­бриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а) [Ьр(а)], особенно в сочета­нии с семейной гиперхолестеринемией;

• у лиц с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой филь­трации (СКФ) <60 mL/min/1,73 м² ];

• у лиц с семейным анамнезом преждевремен­ного (раннего) развития сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.

• В силу того, что АГ является не только фак­тором риска, но и самостоятельным заболевани­ем, требующим, нередко достаточно длительного подбора терапии, алгоритм ведения пациентов с высоким и очень высоким риском, имеющих АГ, рассматривается отдельно (Таблица 1).

• Цель и основное содержание диспансер­ного наблюдения за пациентами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым ри­ском при отсутствии АГ. В отношении данной категории пациентов целью диспансерного на­блюдения является снижение суммарного риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, ОНМК) путем коррекции поведенческих факторов риска (отказ от курения; достижение значений индекса массы тела <25 кг/м² (у лиц с ожирени­ем уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска разви­тия сердечно-сосудистых осложений) и окруж­ности талии (<102 см для мужчин и <88 см для женщин); оптимизация питания и уровня физиче­ской активности), а также нормализации уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопро- теидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (основным показателем является уровень ХС ЛПНП).

• Достижение нормальных значений липидов с большой степенью вероятности возможно пу­тем снижения массы тела, оптимизации харак­тера питания и уровня физической активности. Оптимальные значения липидных параметров (в ммоль/л) в зависимости от категории риска пред­ставлены в таблице 8.1.

• У лиц с высоким риском при уровне ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л и у лиц с очень высоким риском при уровне ХС ЛПНП >1,8 ммоль/л следует сразу, не дожидаясь эффекта от коррекции поведенческих факторов риска, начинать липидснижающую тера­пию (класс пользы На, уровень доказательности А). Нужно особо подчеркнуть, что при достижении целевых значений ХС ЛПНП липидснижающая те­рапия не должна прерываться. Курсовое проведе­ние липидснижающей терапии не допустимо!

• Основными средствами липидснижающей те­рапии являются статины. В период подборы дозы

• статинов через 1 месяц контролируется уровень ОХ, ХС ЛПНП, АЛТ и АСТ. Если активность АСТ/ АЛТ более 3 верхних значений нормы, статины отменяются. Если активность АСТ/АЛТ < 3 верх­них значений нормы - лечение можно продол­жить с периодическим (1раз в 3 месяца) контро­лем ферментов. Если установлена четкая причин­но-следственная связь повышения ферментов с приемом статина, тогда препарат нужно отменить и перейти на альтернативную терапию (эзетимиб или фенофибрат). Пациентам с хроническими бо­лезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом с нормальным уровнем печеночных ферментов терапия статинами и фе- нофибратом не противопоказана.

• Если у пациента уровень трансаминаз более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нор­мы, то рекомендуется начинать лечение с назна­чения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в рекомендуемой дозировке (15 мг/кг массы тела) в течение 3-х месяцев. После снижения уровня трансаминаз рекомендуется присоединить к тера­пии статины. Причем, доза статинов может быть меньше рекомендуемой. Совместное назначение статинов и УДХК позволяет добиться нормализа­ции показателей липидного спектра без повыше­ния уровня трансаминаз.

• Если же уровень трансаминаз не превышает трех норм, то пациентам с патологией печени (в том числе неалкогольная жировая болезнь пече­ни и неалкогольного стеатогепатита) с высоким уровнем общего ХС и ХС ЛПНП можно сразу назна­чить комбинированную терапию: статин+УДХК 15 мг/кг массы тела курсом от 3 до 6 месяцев или до нормализации уровня трансаминаз.

• В последующем рекомендуется переходить на монотерапию статинами, контролируя уровень аминотрансфераз и билирубина в плазме крови.

• При необходимости могут проводится повтор­ные курсы гепатопротективной терапии урсоде­зоксихолевой кислотой в стандартной дозировке в течение 3-6 мес.

Заболевание, состояние	Регулярность профилактиче­ских посещений	Рекомендуемые вмешательства и методы исследова­ния во время профилактических посещений
Высокий и очень высокий риск	Не менее 1 раза в 2 года при до­стижении целевых значений уровня ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглице­ридов. Не менее 1 раза в год при недо­стижении целевых значений ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглицеридов.   Наблюдение в от­делении/кабинете медицинской про­филактики или центре здоровья.	- опрос на наличие боли в грудной клетке при физическом напряжении (стенокардии), эпизодов кратковременной сла­бости в конечностях, одностороннего онемения лица или ко­нечностей (возможные симптомы транзиторной ишемической атаки), о поведенческих факторах риска (курение, питание, физическая активность) - уточнение факта приема гиполипидемических, антиагре- гантных и гипогликемических препаратов при наличии пока­заний для их назначения - измерение АД при каждом посещении - общий осмотр, включая расчет индекса массы тела и изме­рение окружности талии при каждом посещении - уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее при назначении терапии по показаниям; при отсутствии те­рапии 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям - расчет суммарного сердечно-сосудистого риска по SCORE при посещении с определением ОХС - глюкоза крови при взятии под ДН и далее по показаниям - дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин стар­ше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и ОХС >5 ммоль/л 1 раз в 3 года с целью определения толщи­ны интимы-медии и наличия атеросклеротических бляшек, при постановке на ДН при наличии возможностей, далее по показаниям - измерение скорости пульсовой волны на каротидно-фемо­ральном участке артериального русла при постановке на ДН при наличии возможностей, далее по показаниям - углубленное профилактическое консультирование (индиви­дуальное или групповое), включая составление при первом посещении индивидуального плана действий (мероприятий) по снижению вреда для здоровья поведенческих факторов риска (курения, нерационального питания, низкой физиче­ской активности), объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеу­грожающем состоянии, вероятность развития которого у паци­ента наиболее высокая - оказание помощи в отказе от курения при наличии по­казаний - поддерживающее (повторное) углубленное профилактиче­ское консультирование, контроль выполнения индивидуаль­ного плана снижения вреда для здоровья поведенческих фак­торов риска (при последующих посещениях)

Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими болезнями органов дыхания

и после перенесенных острых заболевании легких

В структуре общей заболеваемости взросло­го населения Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают 2 место после болезней системы кровообращения (Минздрав России, 2013).

Единственным методом, который предостав­ляет возможность снизить ущерб, наносимый обществу этой группой БОД, являет активное диспансерное наблюдение (ДН) с необходи­мым обследованием людей, страдающих хро­ническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями. Цель его

- своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактика и осуществление медицинской реабилитации ука­занных лиц.

- В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 №916н «Об утверждении поряд­ка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» врачи, оказыва­ющие первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), совместно с пульмонологом прово­дят диспансерное наблюдение (ДН) пациентов с хроническими болезнями органов дыхания (ХБОД) и после перенесенных острых болезней лёгких (пневмония, плеврит, абсцесс лёгких и другие).

- Перенесенные острые болезни лёгких (пневмония, плеврит, абсцесс лёгких и другие) являются фактором риска (ФР) разви­тия хронических БОД у здоровых людей, осо­бенно если после заболевания остаются необ­ратимые изменения в бронхах и лёгочной тка­ни. Острые БОД часто развиваются у больных с хроническими БОД, которые могут быть выявле­ны при дополнительном обследовании пациен­та в восстановительном периоде после острого процесса. Патологические изменений в лёгких можно обнаружить в течение 3-6 месяцев по­сле перенесенных острых БОД, и в течение это­го периода имеется возможность их ликвидации под влиянием лечения. Пневмония - это вос­палительное заболевание паренхимы лёгких с консолидацией поражённой части, заполнением альвеолярного пространства экссудатом, клет­ками воспаления и фибрином, инфекционной (чаще бактериальной) этиологии. Критерии по­становки диагноза: диагноз пневмонии являет­ся определенным (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легоч­ной ткани и, по крайней мере, двух клиниче­ских признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические призна­ки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, уко­рочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10^10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Заболевание может иметь затяжное течение и осложнения в виде плеврита (экссудативного или сухого плеврита), абсцесса легкого, брон- хоэктазов и внелёгочных процессов. Это тре­бует подбора адекватной антибактериальной терапии, восстановления дренажной функции бронхов и контроля состояния больного во

время заболевания и в течение года после вы­здоровления, а также проведения реабилита­ционных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение). Курильщиков консультируют для от­каза от табака. Всем пациентам этой группы показана вакцинация против респираторных инфекций, которая снижает риск повторно­го заболевания, необходимы рекомендации по здоровому образу жизни и восстановлению тру­доспособности.

Для выявления осложнений на начальной стадии их развития врач должен проводить об­следование пациента 1 раз в 3 месяца и при на­личии показаний консультировать больного у пульмонолога. Клинический анализ крови, об­щий анализ мокроты исследуют с целью под­тверждения воспалительного процесса в лёг­ких и бронхах. При наличии признаков воспа­ления в лабораторных данных проводят посев мокроты с целью выделения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При хлами- дийной и микоплазменной этиологии пневмо­нии проводится контрольное исследование кро­ви на наличие возбудителя и динамики титра иммуноглобулинов M и G через 1 месяц после лечения. Если пациент курит и имеются клини­ческие признаки нарушения бронхиальной про­ходимости и вентиляционной функции лёгких, то выполняется спирометрическое исследова­ние с определением обратимости бронхиальной обструкции. При отсутствии дополнительных показаний рентгенография грудной клетки про­водится через 12 месяцев, а при необходимо­сти — в более ранние сроки. При внелёгочных осложнениях заболевания проводятся дополни­тельные обследования и консультации. Для ре­шения вопроса о необходимости санации очагов инфекции в полости рта и верхних дыхательных путях проводится консультация отоларинголога (ЛОР) и стоматолога.

При отсутствии клинических и рентгенологи­ческих признаков патологических изменений в лёгких и полного восстановления трудоспособ­ности при наблюдении в течение 1 года пациент переводится в группу I ДН. В случае наличия необратимых изменений в лёгких пациента на­блюдают в группе II ДН, а при выявлении в про­цессе наблюдения хронических БОД переводят в группу III ДН.

При ведении больных с пневмонией, плеври­том руководствуются клиническими рекоменда­циями и стандартами первичной медико-сани­тарной помощи и специализированной меди­цинской помощи (приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. №1213н).

Хронический необструктивный бронхит (ХНБ)

Заболевание развивается вследствие воздействия на дыха­тельные пути раздражающих или повреждаю­щих факторов (табачный дым, пары агрессив­ных веществ, неорганическая и органическая пыль). Причинами обострения заболевания обычно являются пневмококк, гемофильная палочка, респираторные вирусные инфекции. Заболевание имеет стабильное течение с пе­риодическими обострениями. При обострениях чаще 1 раза в год заболевание прогрессирует, и развиваются осложнения (эмфизема лёгких, бронхоэктазы), может формироваться необра­тимая бронхиальная обструкция.

Цель ДН при ХНБ — профилактика обостре­ний заболевания. При обострениях ХБ реже 3 раз в год пациента наблюдает терапевт и пуль­монолог с частотой 1 раз в год, а 3 раза в год и чаще — 2 раза в год. При осмотре уточняется наличие ФР, способствующих обострению ХБ и проводится их профилактика: курение, дефи­цит массы тела, профессиональные факторы, частые респираторные инфекции, очаги ин­фекции в верхних дыхательных путях и поло­сти рта, злоупотребление алкоголем и др. Для уточнения степени активности воспалительного процесса в бронхах и решения вопроса о кор­рекции ингаляционной противовоспалительной терапии выполняется клинический анализ кро­ви, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза. С целью оценки ди­намики показателей вентиляционной функции лёгких 1 раз в год выполняется спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции. Крупнокадровая флюорография (рентгеногра­фия) грудной клетки проводится 1 раз в год и позволяет выявить осложнения заболевания (эмфизема лёгких, бронхоэктазия), а также дру­гие БОД (туберкулёз, рак лёгких), которые тре­буют уточнения и дополнительного проведения компьютерной томографии (КТ) органов груд­ной клетки. По повышению концентрации окиси углерода в выдыхаемом воздухе можно оценить интенсивность курения и отравления организ­ма пациента, что увеличивает риск развития ХОБЛ. Повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе у больного ХБ в соче­тании с признаками гиперреактивности бронхов указывает на необходимость дополнительного обследования для исключения БА. Образование пациента с ХБ направлено на повышение ин­формированности о болезни, соблюдение реко­мендаций врача и снижение уровней ФР.

Больных ХБ в стадии ремиссии наблюдают в группе III ДН и руководствуются стандартом первичной медико-санитарной помощи (приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. Ы1455н). При вы­явлении бронхиальной обструкции в периоды обострения ХБ пациента ведут в соответствии с клиническими рекомендациями для боль­ных ХОБЛ. Оценка одышки пациента по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale (mMRC) меньше 2 и оценочного теста ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT) ниже 10 указывает на компенсацию заболевания. При нормальных показателях пульсоксиметрии, те­ста с 6-минутной ходьбой, спирометрии, отсут­ствии обострений и осложнений ХБ в течение 2 лет пациенты переводятся из группы III ДН в группу II ДН.

Хроническая обструктивная болезнь лег­ких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующее­ся нарушением вентиляционной функции лёгких по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повы­шенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. Первыми признаками, с которыми пациенты об­ращаются к врачу, служит кашель, часто с выде­лением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бы­вают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания.

У ряда пациентов обострения и сопутствую­щие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. Традиционно ХОБЛ объединяет хрониче­ский бронхит и эмфизему легких. Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на про­тяжении по крайней мере 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного рас­ширения дыхательных путей дистальнее терми­нальных бронхиол, ассоциированное с деструк­цией стенок альвеол, не связанное с фиброзом. У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и достаточно сложно клинически разграничить их. В понятие ХОБЛ не включа­ют БА и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит). Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то со­стояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или

даже месяцев, и в этом случае прогрессирова­ние заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом на­блюдении за больным.

Особое влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания — пери­одически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопрово­ждающиеся нарастанием интенсивности сим­птоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление вы­раженности гипервентиляции и так называемых воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усиле­нию одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хри­пов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего ды­хания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть ги- поксемия и даже гиперкапния.

В пересмотре документа GOLD в 2011 году была предложена новая классификация, осно­ванная на интегральной оценке тяжести боль­ных ХОБЛ. Она учитывает степень тяжести бронхиальной обструкции (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая, крайне тяжёлая) по резуль­татам спирометрического исследования, кли­нические данные о пациенте (количество обо­стрений ХОБЛ за год) и выраженность клиниче­ских симптомов по результатам оценки одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale (mMRC) и оценочного теста ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT), наиболее точно отражающего самочувствие пациента на дан­ный момент.

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. В новой редакции GOLD 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обо­стрения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо от­носить к группе высокого риска. Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку сим­птомов со спирометрической классификацией и оценкой риска обострений. При бронхиальной обструкции тяжёлой степени развивается дыха­тельная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2 более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно раз­витие лёгочного сердца. Сердечно-сосудистая патология является основной патологией, ко­торая сопутствует ХОБЛ и, вероятно, является самой частой и серьезной группой заболеваний, которые сосуществуют с ХОБЛ. Среди них сле­дует выделить ИБС, ХСН, мерцательную арит­мию, артериальную гипертонию. Осложнения ХОБЛ: дыхательная недостаточность хрониче­ская; острая дыхательная недостаточность на фоне хронической; пневмоторакс; пневмония; тромбоэмболия; бронхоэктазы; лёгочное серд­це; недостаточность кровообращения.

ДН больных ХОБЛ имеет целью: 1) сниже­ние числа обострений заболевания, 2) контроль клинических проявлений болезни, 3) контрол