Группы препаратов, назначаемых при ХБП с целью нефро/кардиопротекции и особенности их применения

Направление нефро/ кардио-протекции Группы препаратов Тактика применения при ХБП
Антипротеину- рическая (нефропротектив- ная) терапия Ингибиторы АПФ (ИАПФ) Блокаторы рецепто­ров ангиотензина II (БРА) Рекомендуются при протеинурии >0,5 г/л (IA) и могут быть эффективны при альбуминурии 30-300 мг/г (IIbC). Антипротеинурический эффект развивается постепенно и до­стигает максимума через 3-6 месяцев лечения. ИАПФ и БРА сопоставимы по влиянию на протеинурию, БРА от­личаются меньшим риском сухого кашля, ангионевротического отека и гиперкалиемии. Назначаются под тщательным контролем креатинина и СКФ до и через 5-7 дней после назначения. Повышение уровня креатинина на 30% после их назначения допустимо и свиде­тельствует об их эффективности (устранении феномена гипер­фильтрации); на 30-49% требует уменьшения дозы, на >50% - немедленной отмены. Риск ОПН резко увеличивается на фоне гиповолемии, при со­четании с анальгетиками и НПВП, при введении рентгенокон­трастных средств. Назначаются под контролем калия сыворотки крови. При его уровне 5,0-5,4 ммоль/л — назначать с большой осторожностью в сочетании с низкокалиевой диетой и салуретиком. При уров­не калия >5,5 ммоль/л данные препараты противопоказаны. Противопоказаны при двустороннем гемодинамически значи­мом стенозе почечных артерий.
Лечение АГ ИАПФ При альбуминурии менее 30 мг/г могут применяться с целью контроля АД (не имеют преимуществ перед другими препара­тами). Противопоказания и побочные действия - см.выше.
БРА При альбуминурии менее 30 мг/г могут применяться с целью контроля АД (не имеют преимуществ перед другими препара­тами). Противопоказания и побочные действия - см.выше.
Ингибитор ренина Может применяться в виде монотерапии при альбуминурии менее 30 мг/г с целью снижения АД. Побочные действия и противопоказания - такие же, как у других препаратов, по­давляющих ренин-ангиотензиновую систему. Изучение комби­нации ингибитора ренина с БРА не показало преимуществ по эффективности перед монотерапией БРА, но сопровождалось высокой частотой гиперкалиемии и эпизодов гипотонии.
Антагонисты кальция Препараты 2-3 ряда. Некоторые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин) мо­гут усиливать протеинурию, однако этот эффект нивелируется при сочетании с ИАПФ или БРА.
Диуретики Препараты 2-3 ряда. Салуретики значительно усиливают антипротеинурический эф­фект ИАПФ и БРА. Эффективность тиазидов снижается при ХБП С3а-3б; при ХБП С4-5 они не рекомендуются. При СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 пред­почтительны петлевые мочегонные. Опасность гиперурикемии и уратного криза при назначении тиа­зидов или петлевых мочегонных. Антагонисты альдостерона обладают хорошим антигипертензив- ным, а также нефро- и кардиопротективным эффектом. Однако необходим строгий контроль калия, особенно при комбинации с ИАПФ или БРА. Альдактон вызывает у мужчин эндокринные и онкологические осложнения, в отличие от селективного эплере- нона. Альдактон противопоказан при СКФ<30, эплеренон — при СКФ<45 мл/мин/1,73 м2.
Бета- адреноблокаторы Препараты 3-4 ряда. Не обладают нефропротективным действием, однако снижают риск ССО. Преимущество — кардиоселективным средствам.
Агонисты имидазолиновых рецепторов Препараты 3-4 ряда. Обладают преимуществом при метаболическом синдроме.
Альфа- адреноблокаторы Альфа,бета- адреноблокаторы Препараты 4-5 ряда при резистентной артериальной гиперто­нии. Не обладают нефропротективными свойствами, но эффективно снижают АД. Опасность ортостатической гипотонии.
Коррекция гиперлипидемии, вазопротекция Статины Эзетимиб Не вызывает сомнения необходимость назначения статинов всем больным с ХБП и гиперхолестеринемией (IA) Согласно рекомендациям KDIGO 2013 г статины показаны всем пациентам в возрасте >50 лет с ХБП С3а-5 и, с меньшей степенью доказательности, при ХБП С 1-2, а также у лиц с ХБП моложе 50 лет, перенесших ОНМК, страдающих ИБС, са­харным диабетом вне зависимости от уровня холестери­на и триглицеридов Аторвастатин не требует коррекции дозы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, дозы симвастатина и розуваста- тина должны быть снижены в 2 раза Эзетимиб показан в дополнение к статинам больным с недо­статочной эффективностью последних, в особенности при ги- пертриглицеридемии
Коррекция гиперурикемии Аллопуринол Требуется осторожность при назначении аллопуринола паци­ентам с ХБП - не более 100 мг/сут, при ХБП С3б - 50 мг/сут, при ХБП 4-5 - назначение нежелательно
Коррекция на­рушений фосфорно-кальци­евого обмена Фосфат-биндеры Препараты витамина D Агонисты рецепто­ров к витамину D Кальцимиметики У пациентов с ХБП С4-5 (до начала лечения диализом) следует поддерживать уровень фосфатов сыворотки крови в нормальном диапазоне. Это может быть достигнуто назначением кальций­содержащих фосфат-связывающих препаратов (карбоната или ацетата кальция). При гиперкальциемии используются бескаль- циевые фосфат-биндеры. Назначение препаратов витамина Д с препаратами кальция связано с риском гиперкальциемии. Для коррекции гиперпаратиреоза применяют препараты витамина Д, агонисты рецепторов витамина Д или кальцимиметики (особен­но при склонности к гиперкальциемии) или их комбинацию
Коррекция анемии Препараты железа Препараты, стиму­лирующие эритропоэз При выявлении анемии у больного с ХБП необходимо обследо­вание для выявления всех возможных ее внепочечных причин. Лечение начинают с насыщения организма железом под кон­тролем трансферрина и ферритина, которое достигается вну­тривенным введением препаратов железа. Энтеральный путь на поздних стадиях ХБП малоэффективен. «Обогащение» рациона продуктами, богатыми железом бессмысленно и неблагоприят­но, т.к. усугубляет нарушения пуринового обмена. Препараты, стимулирующие эритропоэз, назначают при уровне гемоглобина ниже 100 г/л, поддерживая его на уровне 100-115 г/л. Более высокие значения гемоглобина связаны с увеличе­нием риска сердечно-сосудистых осложнений и повышением смертности. Одной из причин резистентности к препаратам, стимулирующим эритропоэз, является хроническое воспаление. Показано тща­тельное обследование и санация очагов хронической инфекции
Дополнитель­ное снижение риска ССО Антиагреганты С целью кардиопротекции всем больным с ХБП с высоким и очень высоким риском ССО показано назначение АСК в дозе 100 мг/сут в дополнение к другим лечебным воздействиям на факторы риска ССО У больных с ХБП С4-5 возрастает риск кровотечений, что тре­бует повышенной осторожности при назначении им антиагре- гантной терапии




ЛЕКЦИЯ 6.

Наши рекомендации