I. Краткий клинический анамнез
Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больной с 28.09.07, когда впервые появился кашель, недомогание, головокружение, слабость, температура тела поднималась до 38-38,5 С. Заболевание связывает с простудой. В течение 4-х дней лечилась самостоятельно домашними средствами. Эффекта не наступало. В ночь с 01.09.07 на 02.09.07 состояние резко ухудшилось, температура тела повысилась до 39,9 С. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в пульмонологическое отделение ММУЗ МГКБ №1.
Госпитализирована.
Анамнез жизни. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. В 1978 году перенесла операцию
грыжесечения. Кровь не переливали.
II. Аллергологический анамнез
Аллергологический анамнез не отягощен.
III. Лечение до поступления в стационар
До поступления в стационар принимала аспирин, парацетамол по 1 таблетке 3 раза в день, пила горячий чай, прогревалась в течение 4-х дней. Эффекта не наступало.
IV. Дневники курации
03.09.07
Состояние средней степени тяжести. Положение активное.
В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 18 уд. в мин.
Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=110/90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
04.09.07
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.
В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 22 уд. в мин.
Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=120/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный, не вздут.
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
07.09.07
Состояние средней степени тяжести. Положение активное.
В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 19 уд. в мин.
Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=130/90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
V. Результаты дополнительных исследований
Общий анализ крови от 02.09.07
эритроциты – 4,12*10 /л
гемоглобин – 138 г/л
цв.показатель – 1,0, Ht – 39%
лейкоциты – 13,9*10 /л
СОЭ – 40 мм/ч
п/я – 13
с/я – 75
лимфоциты – 9
моноциты – 3
Заключение: лейкоцитоз, ускорено СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, имеют место признаки воспаления.
Общий анализ крови от 04.09.07
эритроциты – 4,12*10 /л
гемоглобин – 145 г/л
лейкоциты – 8,9*10 /л
СОЭ – 40 мм/ч
п/я – 4
с/я – 62
лимфоциты – 29
моноциты – 4
эозинофилы - 1
Заключение: ускорение СОЭ, лимфоцитоз, воспаление сохраняется
Уровень сахара крови от 03.09.07
глюкоза – 4,8 ммоль/л
Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы
Уровень сахара крови от 05.09.07
глюкоза – 5,2 ммоль/л
Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы
Биохимический анализ крови от 03.09.07
АлАТ – 84
АсАТ – 82
Заключение: повышено содержание обоих ферментов
Биохимический анализ крови от 06.09.07
билирубин общий – 12,6 мкмоль/л
АлАТ – 17
АсАТ – 72
мочевина - 4,68
креатинин – 100 мкмоль/л
белок – 45 г/л
альбумины – 28 г/л
Заключение: повышено содержание АсАТ, гипопротеинэмия, гипоальбуминэмия
Исследование мокроты от 07.09.07
лейкоциты – 2-3 в п/з
эп. Клетки – 9-10 в п/з
КУМ – не найдены
Заключение: без особенностей
Общий анализ мочи от 03.09.07
прозрачность – есть
реакция – кислая
уд. вес – 1020
белок – отр.
эпителий – 1-2 в п/з
лейкоциты – 2-4 в п/з
эритроциты – 0-1 в п/з
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи от 07.09.07
прозрачность – есть
цвет – с/ж
уд. вес – 1002
белок – отр.
эпителий – един. в п/з
лейкоциты – един. в п/з
Заключение: незначительная гипостенурия
Рентгенологическое исследование от 02.09.07
Справа в S10 нижней доли определяется воспалительный инфильтрат. Средостение не расширено. Корни структурные. Синусы свободные.
Заключение: правосторонняя сегментарная пневмония (S10 нижней доли).
Данае УЗИ-исследования от 07.09.07
Заключение: УЗИ-признаки хронического панкреатита и хронического пиелонефрита.
VI. Фармакотерапия
препарат | доза в мг, мл. | раз. доза | кр-сть введен. | сут. доза | ос-сти приема | Дата назн. | дата отм. | дл-сть курса | согла- сие |
Азитро- мицин( сумамокс) | 500мг | 1т.(500 мг) | По 1т. 1р.в д. | 500мг | Per os | 26.04.08 | _ | 7-10 д. | да |
Цефотаксим (цефабол) | 1ф.-1000мг. | 1,0 | По 0,1 2р. в д. | 2,0 | в/м | 26.04.08 | _ | 10-14 д. | да |
ТромбоАСС | 100мг. | 1т.(100 мг) | По 1т. утром | 100мг | Per os | 26.04.08 | _ | 7-10д. | да |
VII. Оценка эффективности принимаемых лекарственных средств
Находясь на стационарном лечении и принимая выше назначенные лекарственные препараты, у больной наблюдается положительная динамика
и улучшение состояния.