Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).

Загрудинный зоб – патологическое увеличение щитовидной железы. Появление загрудинного зоба служит признаком таких заболеваний, как диффузный токсический зоб, спорадический нетоксический зоб, эндемический зоб, аутоиммунные тиреоидиты и др.

Загрудинный зобПринято выделять пять степеней увеличения щитовидной железы: от I степени (железа визуально не увеличена, при глотании пальпируется только ее перешеек) до зоба V степени (щитовидная железа увеличена очень сильно, в некоторых случаях она свисает с шеи в форме мешка). Если функция щитовидной железы не нарушена и в ее ткани нет узлов, то увеличение железы I, II степени в неэндемичных по зобу областях считается вариантом нормы.

Патологическим считается увеличение щитовидной железы, начиная с III степени («толстая шея).

Загрудинный зоб бывает диффузным, узловым и смешанным. При диффузном зобе вся ткань железы поражается равномерно, при узловом зобе изменение ткани щитовидной железы носит ограниченный характер. Узлы могут быть единичными и множественными, они отграничены соединительнотканной капсулой от нормальной ткани.

Спорадический нетоксический зоб характеризуется увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Причины его возникновения изучены неполно.

Такой вариант загрудинного зоба, как эндемический зоб связан с недостаточностью йода в окружающей среде. В данном случае разрастание ткани щитовидной железы нередко сопровождается снижением ее функциональной активности.

Клинические проявления загрудинного зоба зависят от функционального состояния щитовидной железы, степени ее увеличения и сдавления окружающих органов и тканей. При большом зобе смещение и сдавление трахеи и возвратного нерва является причиной затрудненного дыхания и осиплости голоса. При диффузном токсическом зобе характерны жалобы на утомляемость, раздражительность, сердцебиение и другие признаки тиреотоксикоза. При эндемическом зобе нередко отмечаются клинические признаки гипотиреоза, т.е. пониженной функции щитовидной железы, что обусловлено дистрофическими изменениями в ее ткани.

Вид загрудинного зоба определяют по клинической картине, данным биохимических, иммунологических и других исследований.

иагностика

Одним из обязательных методов исследования является УЗИ щитовидной железы. Высокочастотные ультразвуковые приборы дают возможность выявить жидкостные образования размером до 1 мм и солидные образования от 2 мм. УЗИ может быть эффективным в обнаружении частично загрудинного зоба, локализующегося в верхнем средостении. Однако односторонняя трактовка данных ультразвукового исследования повлекла за собой ошибки в дальнейшей тактике лечения и ненужным оперативным вмешательствам, когда каждое образование в щитовидной железе расценивается как опухоль, которую необходимо удалить.

Следует помнить, что ставшим традиционным понятием зоб, которым обозначается любое увеличение щитовидной железы, может быть гиперпластическим, опухолевым, иммунным и воспалительной природы. Поэтому в первую очередь должна быть проведена дифференциальная диагностика между этими группами заболеваний.

Применяя ультразвуковое исследование, так же нельзя провести дифференциальную диагностику между узловым зобом, аденомой и раком щитовидной железы. Это возможно только при морфологическом исследовании. Поэтому обязательным исследованием для установления диагноза является цитологическое исследование при пункции. Дооперационное цитологическое исследование является обязательным при решении вопроса о необходимости и объеме оперативного вмешательства, так как исследование пунктата позволяет не только распознать природу процесса в щитовидной железе, но и учитывать гистогенетическую принадлежность новообразования. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть использован в амбулаторных условиях.

При получении недостаточного для установления диагноза материала, независимо от причины, врачебную тактику определяют, исходя из клинических данных. Так, клиническими признаками, свидетельствующими о высоком риске злокачественности узла щитовидной железы, принято считать:

мужской пол;

возраст больного младше 20 и старше 60 лет;

облучение области головы и шеи в анамнезе;

размер узла, превышающий 3,5 см;

женщин, длительное время страдающих воспалительными заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез;

больных многократно оперированных по поводу рецидивного зоба;

лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции щитовидной железы, органов репродуктивной сферы.

Таким образом, в настоящее время пункция является обязательным методом в диагностическом алгоритме при заболеваниях щитовидной железы.

Показанием к ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия, пункционной биопсии) под ультразвуковым контролем являются:

узлы различных размеров, структуры, степени однородности для уточнения их морфологической структуры;

многокамерные и сложные кисты;

эктопированная, аберрантная щитовидная железа;

загрудинный зоб;

рецидивный зоб;

несоответствие данных УЗИ и клинической картины, спорная трактовка результатов УЗИ, разноречивые и взаимоисключающие результаты нескольких методов обследования;

метастатическое поражение ЛУ шеи, когда не уточнен его источник;

предварительная цитологическая верификация перед проведением малоинвазивных методик;

при диффузном увеличении щитовидной железы для выявления тиреоидита Хасимото.

Противопоказанием к проведению пункции:

декомпенсированные нарушения свертывающейся системы;

заболевания с нарушением проницаемости сосудистой стенки, в тех случаях, когда риск процедуры выше ее информативности;

категорический отказ больного от проведения процедуры;

психические заболевания пациента в стадии обострения.

Оперативное лечение

На основании результатов обследования: жалобы и анамнез заболевания, клинические данные (симптомы), результаты анализа крови на гормоны щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы и ТАБ, врач определяет показания к оперативному лечению.

Показанием к оперативному лечению служит:

рак щитовидной железы

невозможность исключить злокачественный рост в ходе обследования

аденомы щитовидной железы

узлы больших размеров приводящие к сдавлению окружающих структур на шее и вызывающих угрозу удушья;

ДТЗ (диффузно-токсический зоб) при неэффективности консервативной терапии, подавляющей избыток гормонов, выраженным токсическим действием препаратов; онкологическая опасность узловых новообразований на фоне ДТЗ; молодой возраст; предстоящая беременность

наличие узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин

узлы более 3,5 см в диаметре

рост узла в течении 6 месяцев более чем на 0,5 см

Объем оперативного вмешательства зависит от поставленного диагноза.

Так при узловом зобе, в большинстве случаев удаляется доля щитовидной железы несущая узел (резекция ЩЖ). Если поражение узлами щитовидной железы с двух сторон, то выполняется, по-возможности, субтотальная резекция, когда сохраняются верхние полюса щитовидной железы.

При поражении всей щитовидной железы узлами выполняется полное удаление щитовидной железы (эксирпация ЩЖ, струмэктомия).

Субтотальная резекция проводится также у больных с диффузно-токсическим зобом, когда оставляется около 5 гр. ткани железы у верхних полюсов.

При злокачественных новообразованиях, небольших размерах узла и низком риске метастазирования выполняется удаление доли щитовидной железы в которой находится узел. При высоком риске метастазирования производят удаление всей щитовидной железы и при необходимости лимфатических протоков находящихся рядом с железой.

Операции на щитовидной железе проводятся под эндотрахеальным (общим) наркозом. Разрез для доступа к щитовидной железе проводится в горизонтальном направлении по кожной складке в нижней части шеи. Основным этапом операции является выделение щитовидной железы. Трудности при выделении железы возникают при больших размерах зоба, злокачественных опухолях с прорастанием в окружающие железу ткани, диффузном токсическом зобе за счет воспалительно-инфильтративных процессов. После выделения щитовидной железы окончательно решается вопрос об объёме оперативного вмешательства с последующим обязательным гистологическим исследованием удаленной ткани. Заключительным этапом операции является ушивание раны косметическим швом.

Послеоперационное лечение

Послеоперационное лечение проводится в зависимости от диагноза и объема оперативного лечения. При удалении значительной части щитовидной железы по поводу узлового зоба, проводится заместительная терапия L-тироксином (Эутироксом). Если оперативное лечение было по поводу злокачественного образования, то в зависимости от риска метастазирования назначается либо заместительная терапия L-тироксином, либо супрессивная (подавляющая) терапия для исключения риска метастазирования. В некоторых случаях лечение может проводиться радиоактивным йодом.

В последующем пациенты находятся под наблюдением в поликлинике по месту жительства у эндокринолога или онколога, с обязательным контролем УЗИ и гормонов