У. Оценка работы и ответственность.

Оценка работы м\с хирургического кабинета проводится врачом-хирургом, главной медицинской сестрой, на основании учета выполнения ею функциональных обязанностей, соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности.

М/с хирургического кабинета несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполнение всех пунктов данной инструкции. Виды персональной ответственности определяются в соответствии с действующим законодательством.

Сестринский процесс в предоперационном периоде:

Периоперативный период - время с момента приема решения об операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Периоперативный период включает:

1. Предоперационный период (подготовка к операции).

2. Интраоперационный период - время выполнения хирургического вмешательства.

3. Послеоперационный период - ведение больного после операции.

Хирургические операции могут быть:

1. Экстренные - проводятся по жизненным показаниям сразу после госпитализации или после кратковременной подготовки больного (при кровотечениях, прободении полых органов, повреждении органов брюшной полости, острых гнойно-воспалительных заболеваниях и др.).

2. Срочные - выполняются в сроки от 24 до 48 часов после поступления больного, если консервативное лечение безуспешно (кишечная непроходимость, о. холецистит).

3. Плановые - выполняются после необходимого обследования и подготовки больного хроническим заболеванием, медленно развивающимся и не создающим непосредственной угрозы жизни больного.

Основные задачи при подготовке к операции:

1. Уточнить диагноз, показания к операции, сроки её выполнения.

2. Выполнить функциональное состояние органов и систем (сопутствующие заболевания).

3. Максимально скорректировать выявленные нарушения.

4. Провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.

Предоперационный период состоит из 2-х этапов: диагностического и предоперационной подготовки.

Минимальное предоперационное обследование включает: ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rн-фактора, время свертывания крови, ОАМ, кал на яйца глист, обследование на СПИД, сифилис и гепатиты, ЭКГ лицам старше 40 лет, ректальный осмотр, гинекологический осмотр, справка от стоматолога о санации полости рта, данные осмотра терапевта.

Предоперационная подготовка:

1.Психологическая подготовка -целью её является успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Все разъяснения больному или его родственникам по поводу предстоящей операции, её характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только близким родственникам больного.

Перед операцией должно быть получено письменное согласие больного на операцию. Если больной без сознания согласие на операцию дают его родственники.

2. Соматическая подготовка -основная цель - коррекция нарушенных функций органов и систем, возникающих вследствие основного или сопутствующих заболеваний, создания резерва функциональных возможностей этих органов и систем. Особое внимание уделяют профилактике эндогенной инфекции (выявляют хронические очаги инфекции и санируют их).

3. Специальная подготовка -обусловлена характером заболевания, локализацией патологического очага, на котором выполняется операция.

Операция на толстом кишечнике требует бесшлаковой диеты, приема слабительных, назначения сульфаниламидов, очистительных клизм до чистых промывных вод.

Особое внимание следует уделять детям и больным пожилого и старческого возраста, не допускать переохлаждения, следить за диетой, особенно у больных диабетом, дозы лекарственных средств подбирать в соответствии с возрастом и учетом индивидуальной переносимости препаратов.

Непосредственная подготовка к операции экстренной и плановой:

Общие принципы	Экстренная операция	Плановая операция
Подготовка операционного поля	Одноэтапная (перед операцией)	двухэтапная (накануне и в день операции)
Опорожнение желудка	Промывание желудка или отсасывание его содержимого по показаниям	Легкий ужин накануне в 17-18 ч. Воздержание от еды и питья в день операции
Опорожнение кишечника	Не проводится	Очистительные клизмы вечером накануне операции
Опорожнение мочевого пузыря	самостоятельное мочеиспускание или катетеризация (по показаниям)	Самостоятельное мочеиспускание перед подачей в операционную
Премедикация	Короткая: промедол 2% -1мл, атропин 0,01 мг\кг, димедрол 0,3 мг\кг	Вечерняя - накануне операции по схеме анестезиолога, Утренняя - короткая: промедол, атропин, димедрол.

Минимальная подготовка производится у экстренных больных при кровотечениях, шоке.

М\с должна проверить наличие линз и съёмных протезов у больного.

Доставка больного в операционную проводится осторожно, избегая резких движений и толчков на креслах - каталках или носилках - каталках. Последние покрываются клеенкой, заправляются чистой простыней и одеялом. Транспортировка осуществляется на каталке хирургического отделения, в предоперационной больного перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционную, где перекладывают на операционный стол, в положение, необходимое для данной операции. Верхние конечности и нижние конечности прикрепляют к операционному столу. Ответственность за транспортировку возлагается на постовую м/с.

ЛЕКЦИЯ № 5

«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ».

Интраоперационный период - с момента поступления больного в операционную до окончания операции.

Включает в себя:

- укладывание больного на операционный стол,

- выполнение местного обезболивания или введения в наркоз,

- подготовка операционного поля,

- собственно хирургическая операция,

- выведение больного из наркоза.

Послеоперационный период - это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Основные задачи этого периода:

1. Предупреждение возможных осложнений.

2. Своевременное их распознавание излечение.

3. Облегчение состояния больного.

4. Ускорение процессов регенерации в организме больного.

5. Восстановление трудоспособности больного.

Основные стадии послеоперационного периода:

1. Реанимационная (до 2-х часов).

2. Послеоперационная ранняя (до 2-х суток), поздняя (2-3 недели).

3. Реабилитационная стадия (отдаленная, от 3 недель до 2-3 месяцев после выписки больного из стационара).

Хирургическая операция и наркоз вызывают ответную реакцию организма. Эти изменения носят общий характер и направлены на восстановление гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). При неосложненном послеоперационном периоде реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней.

Характеристика «гладкого» послеоперационного периода:

Симптомы	Причины	Профилактика и лечение
1.Боль в области послеоперационной раны	Травматичность операции, нервное возбуждение	Хорошая анестезия, щадящая техника операции, удобное положение в постели, ношение бандажа, анальгетики: наркотические (фентанил, промедол), ненаркотические (анальгин, баралгин).
Нарушение сна	боль, кровопотеря, нервное возбуждение	Удобное положение в кровати, проветривание палаты. Восполнение   кровопотери, снотворные препараты.
Повышение t тела не выше 37,9 гр.	Травматичность операции, реакция организма на всасывание белков в зоне операции, кровопотеря.	Измерение и регистрация t тела, осмотр кожных покровов (потоотделение), смена нательного и постельного белья, пузырь со льдом к голове, восполнение кровопотери.
Дрожь, озноб	Общая анестезия	Согреть постель, грелки к ногам.
Учащение дыхания	Травматичность операции, кровопотеря	Измерение и регистрация количества дыхательных движений, удобное положение в постели, восполнение кровопотери.
Тахикардия	Травматичность операции, кровопотеря	Измерение и регистрация пульса, восполнение кровопотери.
Снижение АД	Травматичность операции, кровопотеря	Измерение и регистрация АД, восполнение кровопотери.
Острая задержка мочи	Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента.	Измерение и регистрация количества введенной и выведенной жидкости, изоляция пациента (отдельная палата), рефлекторные меры (включить кран, тепло на лонную область), катетеризация мочевого пузыря.
Изменение состава крови (лейкоцитоз, снижение Нв, количества эритроцитов)	Реакция организма на всасывание белков в зоне операции.	Провести клинические анализы крови.

Основные ранние послеоперационные осложнения:

Осложнения	Причины	Профилактика	Лечение
Кровотечение, гематома	Соскальзывание лигатуры, понижение свертываемости крови	Холод на рану, измерять АД, PS, наблюдать за повязкой, следить за цветом слизистых, коагулянты	Вызвать врача: приготовить: аминокапроновую кислоту, хлористый кальций, викасол, одноразовую систему, готовить пациента.
Инфильтрат, нагноение	Попадание инфекции, грубые манипуляции, наличие некротизированных тканей	Измерять t тела, соблюдать правила асептики при перевязках, проводить щадящие перевязки.	Сообщить врачу, сухое тепло, УФО, УВЧ, снятие швов, разведение краев раны, дренирование АБ.
Расхождение п/операционной раны	Развитие гнойного воспаления, раннее снятие швов, снижение процессов регенерации (СД, авитаминоз, истощение, кашель, запоры).	Соблюдать правила асептики при перевязках, своевременно снять швы, следить за дыханием, за стулом, профилактика пневмоний, метеоризма.	Сообщить врачу, вторичные швы при расхождении раны, лечить возникшее гнойное воспаление.
ШОК	Невосполненная кровопотеря, возбуждение нервной системы	Положение Транделенбурга измерять PS, АД	Вызвать врача, снять боль (анальгетики), восполнить кровопотерю.
Послеоперационный психоз	Психическая травма, характер психической деятельности больного, возраст	Хорошая психологическая подготовка, фиксировать пациента к кровати, обеспечить хороший сон	Вызвать врача, снять боль, дать снотворное.
Бронхиты, пневмонии	Нарушение вентиляции легких - застой, переохлаждение.	Активная п/о подготовка, Положение Фовлера, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, оксигенотерапия, исключить переохлаждение	Вызвать врача: отхаркивающие препараты, банки, горчичники, ингаляции, хорошее обезболивание.
Сердечно-сосудистая недостаточность	Шок, кровопотеря, гипоксия	активная п/о подготовка, положение Транделенбурга, измерение АД, PS, оксигено- терапия	Вызвать врача: сердечные, тонизирующие средства, восполнение кровопотери.
Тромбоз вен	Замедление кровотока, повышение свертываемости крови	Бинтование конечностей эластичным бинтом, раннее вставание, возвышенное положение конечностей.	Вызвать врача: дезагреганты (реополиглюкин, анальгин), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), анализы крови (тромбоциты, свертываемость, протромбиновый индекс), ежедневные инфузии жидкостей.
Отрыжка, тошнота, рвота, регургитация	Парез органов ЖКТ	Положение на спине (голову набок) или на боку, приготовить лоток, полотенце, воду для полоскания рта, отсасывание содержимого желудка, промыть желудок.	Вызвать врача, атропин 0,1% -п\к, в\м, церукал - в\м, в/в, аминазин 2,5% - в\м, в\в.
Метеоризм	Парез органов ЖКТ	Полусидячее положение (Фовлера), дыхательная гимнастика, отсасывание содержимого желудка, промывание желудка (2% р-р соды, 50-100 мл), гипертоническая клизма, газоотводная трубка.	Вызвать врача, 10% р-р NaCl 30-40 мл в\в, паранефральная или перидуральная блокада, прозерин 0,05% -п\к, ФТО (диодинамотерапия).
Перитонит	Расхождение швов на стенках органов     ЖКТ, заболевание органов брюшной полости	Следить за внешним видом пациента,     измерять t тела, наблюдать за повязкой.	Вызвать врача, готовить к     экстренной релапаротомии, дренирование брюшной полости, АБ, дезинтоксикационная терапия.
Внутреннее кровотечение	Соскальзывание лигатуры с сосуда, выхождение тромба из сосуда	Измерять АД, пульс, наблюдать за повязкой, следить за цветом слизистых, коагулянты.	Вызвать врача, готовить к экстренной релапаротомии.
Острый паротит	Нарушение оттока слюны, обезвоживание, истощение	Тщательный туалет полости рта, давать жевать сухари и сосать дольки лимона.	Вызвать врача, пилокарпин 1% закапывать в рот, УВЧ, АБ, инфузионная терапия.
Анурия	Интоксикация, нервно-рефлекторные расстройства	Следить за диурезом, изолировать больного, рефлекторные мероприятия.	Вызвать врача, спазмолитики, паранефральная новокаиновая блокада, диуретики.
Пролежни	Истощение, вынужденное положение на спине, нарушение трофики при повреждении спинного мозга	Тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание больного, подкладной круг, ватно-марлевые кольца, своевременная смена нательного и постельного белья, простыня без складок, противопролежневый матрас.	Сообщить врачу, иссечение некротических тканей, химические антисептики, протеолитические ферменты.

Поздние послеоперационные осложнения:

Могут возникнуть после выписки больного из стационара.

К ним относятся: 1) болезнь оперированного желудка;

2) спаечная болезнь;

3) фантомные боли после ампутации конечности;

4) лигатурные свищи;

5) послеоперационные грыжи; 6) образование келоидного рубца.

ЛЕКЦИЯ № 3

«ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС»

Комбустиологиейназывается наука о лечении ожогов.

ОЖОГ - это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубже лежащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством или лучевой энергией.

По причине возникновения различают ожоги:

- термические: пламя, пар, горячие жидкости, расплавленный металл, нагретые предметы;

- химические: кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химии;

- электрические: электроисточник, молния;

- лучевые: солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка.

Классификация ожогов в зависимости от глубины:

Поверхностные ожоги:

1. Краснота, отек, боль в очаге повреждения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Чувствительность сохранена.

11. Краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Чувствительность резко повышена (прикосновение, спиртовая и волосковая проба).

111а. Эпидермис отсутствует (слущивается), дно ожоговой раны багрово-красного цвета с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями. Краснота и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть. Повреждены эпидермис, ростковая зона и часть дермы. Восстановление медленное. Источники восстановления - волосяные луковицы, потовые железы, эпителизация с краёв ожога.

Глубокие ожоги:

111б. Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Полная потеря чувствительности в области струпа. На дне струпа видны расширенные кровеносные сосуды, кровь в них не циркулирует. Обширный отек за пределами очага поражения.

1У. Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную жировую клетчатку и глубже лежащие анатомические образования вплоть до кости. Потеря чувствительности полная.

При ожогах 111б и 1У степени повреждены все слои кожи. Самозаживление невозможно.

Определение глубины ожоговой поверхности:

1. Местный осмотр ожоговых ран,

2. Изучение анамнеза ожоговой травмы,

3. Применение диагностических проб:

- проба «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах болезненна, а при глубоких - безболезненна вследствие гибели нервных окончаний.

- спиртовая проба: прикосновение шарика, смоченного спиртом, при поверхностном ожоге - болезненно, при глубоком - безболезненно.

- температурный метод: температура кожи в области глубоких ожогов снижается на 1-1,5 град.

Определение площади ожоговой поверхности:

1. Правило Уоллеса («правило девяток»)

По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности и у взрослого составляет около 9% за исключением промежности, площадь которой равна 1%.

2. «Правило ладони», применяют, когда ожоги расположены в различных областях тела и в мозаичном порядке. Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1% поверхности тела. Сколько ладоней пострадавшего уместиться над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов.

3. Метод Постникова (с помощью таблиц). В среднем площадь поверхности кожи человека составляет 13 000 кв. см. На кальку или целлофан наносятся контуры ожоговой поверхности, точную площадь определяют с помощью таблиц.

Общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы называется ожоговой болезнью.

В настоящее время выделяют 4 периода течения ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок.

2. Острая ожоговая токсемия.

3. Ожоговая септикотоксемия.

4. Период реконвалесценции.

Ожоговый шок - это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом. Для ожогового шока характерна более длительная эриктильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пострадавший беспокоен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценить ситуацию. У пострадавших отмечается двигательное и речевое возбуждение. Они часто пытаются бежать, находясь в объятии пламени. Вслед за эректильной фазой шока развивается торпидная фаза, или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга. В этой фазе пострадавшие заторможены, сонливы. В контакт вступают медленно, отвечают односложно. Сознание сохранено.

При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пострадавших мучает жажда, из-за плазмопотери. Рвота. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся метеоризмом. Диурез снижен.

Острая ожоговая токсемия - это токсическая фаза течения ожоговой болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приводя к эндогенной интоксикации (внутреннее отравление организма). Продолжается около 2-х недель. Клинически отмечается высокая температура, нарастает анемия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. Бессонница, пропадает аппетит. Присоединяются инфекционные осложнения - пневмонии, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко ожоговая скарлатина.

Септикотоксемия - происходит попадание в кровь не только токсинов, но и самих патогенных микроорганизмов. Развивается ожоговый сепсис. Микробы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая развитие гнойных метастазов в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период болезни часто осложняется гепатитами, перикардитами, нефритами, что значительно затрудняет выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение.

Выздоровление или реконвалесценция- начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается неопределенно долго, иногда требуется оперативное лечение последствий ожогов - рубцов, контрактур, косметических дефектов, тугоподвижности в суставах.

Алгоритм доврачебной помощи обожженным:

1. Прекратить действие травмирующего фактора: потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из огня, снять пропитанную горячей жидкостью одежду, охладить обожженную поверхность холодной водой, пузырем со льдом, пакетами со снегом.

2. Обезболить: ненаркотические и наркотические анальгетики.

3. Наложить асептическую (влажновысыхающую) повязку на ожоговую рану. При этом приставшую одежду не удалять одежду не удалять, пузыри не вскрывать, не применять масленые повязки, красители, порошки.

4. Произвести транспортную иммобилизацию обожженных конечностей.

5. Провести простейшие противошоковые мероприятия: согреть, дать обильное щелочное питьё.

6. Транспортировать в ЛПУ лежа.

Лечение обожженных производится в специализированных ожоговых центрах:

Общее лечение:

- противошоковая терапия,

- дезинтоксикационная терапия,

- борьба с анемией и плазмопотерей (гемотрансфузия, препараты крови - альбумин, протеин, плазма, гемодез, полидез), применение методов экстракорпоральной детоксикации - плазмосорбция, гемосорбция, УФО-облучение крови,

- АБ-терапия,

- терапия, направленная на укрепление защитных сил организма (витамины, анаболические стероиды).

Местное лечение:

- при поступлении производится туалет ожоговой раны,

- дальнейшее лечение может быть:

консервативное: открытый метод - используется при поверхностных ожогах и ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны её обрабатывают дубящими средствами - КМпО4, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня образуется корка, под которой происходит заживление. Закрытый метод - это метод лечения под повязками с антисептическими или АБ-ыми средствами. Перевязки делают редко, при смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.

оперативное: направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи. Это единственная возможность для выздоровления обожженного при глубоких ожогах.

План сестринских вмешательств при уходе за обожженными больными:

Независимая деятельность: наблюдение за сознанием, поведением, диурезом, тошнотой, рвотой, следить за массой тела, АД, пульсом, дыханием, t тела, частотой и характером стула, состоянием повязок.

Осуществлять уход: кормление, гигиенический туалет кожи и слизистых, профилактика пневмоний и пролежней, сан-эпид. режим палат, создание атмосферы покоя.

Зависимая деятельность: участие в постановке подключичного катетера, постановке мочевого катетера, постановка систем в/в вливаний, подготовка к перевязкам и операции, кислородотерапия, введение лекарственных препаратов.

Замерзание -это общая реакция организма на воздействие холода, проявляющаяся снижением t тела до 35 гр. с резким угнетением всех жизненных функций, вплоть до умирания. Замерзание быстрее происходит при высокой влажности и сильном ветре. В таких условиях в течение 10-12 часов замерзание наступает и при +4…-10гр.

В клиническом течении замерзания выделяют 3 стадии:

1 стадия замерзания - адинамическая. Пострадавший заторможен, периоды эйфории, снижена критика к своему состоянию. Речь затруднена, отрывиста. Движения скованы, мышечная дрожь. Способность передвигаться сохранена. Бледен. АД повышено. Брадикардия. Характер дыхания не изменен.

11 стадия замерзания - ступорозная. Пострадавший резко заторможен, безразличен к происходящему. Возможна утрата сознания. Отмечается напряжение мышц. Самостоятельные движения не возможны. Поза «скорчившегося человека». Выраженная брадикардия до 40 ударов в мин. Дыхание редкое, поверхностное. АД снижено.

111 стадия замерзания - судорожная. Пострадавший без сознания. Зрачки узкие. Сухожильные и др. рефлексы угнетены. Клонические и тонические судороги. Резкая бледность кожных покровов. Дыхание редкое, терминальный тип дыхания - Чейна-Стокса. АД не определяется, пульс определяется только на сонных артериях в виде единичных ударов. Вслед за этим наступает смерть.

Помощь:

- снять мокрую одежду, укутать, дать горячее питьё.

- алкоголь категорически нельзя!

- введении теплых растворов глюкозы, NaCl,

- для стабилизации гемодинамики - преднизолон,

- при судорогах - седуксен, реланиум,

- при нарушении дыхания - интубация трахеи и ИВЛ,

- при развитии клинической смерти - реанимационные мероприятия.

Отморожение -местная реакция организма в ответ на воздействие холода на открытые или дистальные участки тела (стопы, кисти, кончик носа, ушей).

После воздействия холода отмечается скрытый период, когда видна бледность кожных покровов в зоне воздействия травмирующего агента и пострадавший жалуется на потерю чувствительности в этой зоне. Вслед за скрытым наступает реактивный период. Его проявления зависят от глубины поражения тканей. Различают 4 степени поражения:

При 1 степени отмечаются синюшность кожи, мраморность, отек и боль. При 11 степени образуются пузыри с серозным прозрачным содержимым. 111 и 1У степени - это глубокое поражение. При 111 степени пузыри наполнены геморрагическим содержимым. Дно вскрывшихся пузырей, в отличие от 1 и 11 степени безболезненное (спиртовая проба). При 1У степени отмечается некроз всех слоев кож, ПЖК, мышц и костей. 1У степень поражения заканчивается мумификацией и развитием влажной гангрены, что неминуемо приводит к потере части конечности.

Первая помощь:

1. Общее согревание пострадавшего и поврежденного участка (снятие мокрой одежды, укутывание одеялом, обкладывание грелками).

2. Сразу на месте обнаружения на пораженный участок накладывают термоизолирующую повязку.

3. Нельзя растирать пораженные участка снегом - инфицирование.

4. Иммобилизация пострадавшей конечности.

5. Транспортировка в ЛПУ.

В стационаре продолжают общее и местное согревание: теплые ванны в течение 40 мин повышают t с 20 до 40 гр. В/в введение подогретых растворов геополиглюкина, глюкозы. Применят препараты, улучшающие кровообращение и снимающие спазм сосудов: никотиновая кислота, но-шпа, папаверин. Местное лечение проводится по принципам лечения ожогов.

ЛЕКЦИЯ № 1.

«Местная хирургическая патология, раны, сестринский процесс»

Рана - это нарушение целостности кожи, слизистых оболочек, с возможным повреждением глублежащих тканей, возникающее в результате воздействия механических, термических, химических, электрических, радиационных факторов.

Повреждение поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек, называется ссадиной, царапиной.

Классификации ран

1.По происхождению:

- Операционные (наносятся преднамеренно, в асептических условиях, создаются благоприятные условия для заживления);

- Случайные (все остальные раны, считаются первично инфицированными).

2. В зависимости от вида травмирующего агента:

- Резанные (наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва), окружающие ткани мало повреждены, края раны ровные, зияют, кровотечение обильное, боль умеренная, заживают, как правило, первичным натяжением);

- Колотые (наносятся острым и длинным предметом (узкий нож, штык, шило, гвоздь), входное отверстие маленькое, глубокий раневой канал, болевой синдром слабо выражен, наружное кровотечение, как правило, отсутствует, но м.б. внутреннее, большой риск развития анаэробной инфекции и повреждения внутренних органов).

- Рубленные (наносятся острым тяжелым предметом (топор, сабля), болевой синдром выражен, большой участок некроза вокруг раны, повреждаются глублежащие ткани, кровотечение умеренное).

- Ушибленные, рваные, размозженные (наносятся тупым предметом - молотком, камнем, бревном, болевой синдром выражен, в окружающих тканях - повреждения и кровоизлияния. Размозженные ткани - благоприятная среда для развития инфекции).

- Укушенные (возникают от укуса животного или человека, особенность: загрязненность вирулентной микрофлорой ротовой полости животного или человека, края раны неровные, заживление происходит медленно, риск развития бешенства).

- Огнестрельные (осколочные, пулевые, дробовые; слепые, сквозные, касательные, малое входное отверстие и большое выходное, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, благоприятные условия для развития анаэробной инфекции).

- Отравленные (возникают в результате попадания в рану химических или биологических отравляющих веществ - укусы змей, насекомых и др.).

3. По сложности:

- Простые (повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы),

- Сложные (повреждаются внутренние органы, кости).

4. По отношению к полостям:

- Непроникающие (сохранена целостность полости брюшины, плевры, твердой мозговой оболочки);

- Проникающие (нарушена целостность полостей тела, м.б. без повреждений или с повреждениями внутренних органов).

5. По количеству повреждающих факторов:

- Неосложненные (воздействие одного механического агента);

- Осложненные (воздействие механического агента в сочетании с другими. Например, рана + яд, рана + радиация, рана + ожог.

6. По степени инфицированности:

- Асептические (наносятся в операционной при соблюдении правил асептики);

- Свежеинфицированные (все случайные раны);

- Гнойные (чаще развиваются при несоблюдении правил асептики в послеоперационный период).

Клинические проявления ран:

Степень выраженности клинических проявлений ран зависит от локализации раны, механизма повреждения, глубины повреждения, и общего состояния организма.

Боль.

Кровотечение.

Нарушения функции.

Отек.

Гиперемия.

6. Зияние-расхождение краев раны.

Алгоритм доврачебной помощи при ранах:

1. Остановка кровотечения любым временным способом.

2.Наложение асептической повязки.

3.Обезболивание при угрозе шока (анальгетики, простейшие противошоковые мероприятия).

4.Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей).

5.Выбор способа транспортировки.

6.Транспортировка в ЛПУ.

Nb!При проникающих ранениях грудной клетки - окклюзионная повязка;

При проникающих ранениях брюшной полости с выпадением внутренних органов (эвентрация) - последние не вправлять.

Раневой процесс:

Раневой процесс (или процесс заживления) - это изменения, происходящие в ране и связанные с ними реакции всего организма.

Общие реакции организма протекают в 2 стадии:

1. Продолжается в течение 1-4 суток после травмы. В этот период усиливаются процессы жизнедеятельности - повышается t тела, слабость, снижение трудоспособности. В ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево. При кровопотере - снижение количества эритроцитов и гемоглобина. В ОАМ -белок.

2. Начинается с 4-5 дня, когда купируются признаки воспаления и интоксикации, стихает боль, снижается t тела, нормализуются лабораторные анализы крови и мочи.

Местная реакция организма на ранение протекает в 3 фазы:

1 фаза - фаза гидратации (воспаления) - 1-5 день;

2 фаза - фаза дегидратации (регенерации) - 6-14 день;

3 фаза - фаза рубцевания и эпителизации - от 15 суток до 6 мес.

1 фаза гидратации: в результате повреждения сосудов, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). Развивается отек, инфильтрация тканей лейкоцитами, создаются условия для очищения раны от некротизированных тканей.

2 фаза дегидратации:начинается с 6-го дня после травмы и характеризуется развитием восстановительных регенераторных процессов. В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия, и постепенно стихает воспаление. В ране созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта.

3 фаза рубцевания и эпителизации:начинается с 15-го дня. В этот период, начиная с краёв раны, происходит закрытие дефекта эпителием, параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец. Окончательное формирование рубца заканчивается к 6 месяцу.

Трехфазная схема заживления ран является универсальной для всех видов ран. Однако существуют факторы, влияющие на скорость раневого процесса:

1. Возраст больного.

2. Упитанность и масса тела.

3. Интенсивность кровоснабжения в зоне поражения.

4. Вторичное инфицирование.

5. Состояние водно-эликтролитного баланса.

6. Состояние иммунитета.

7. Сопутствующие хронические заболевания.

8. Прием противовоспалительных препаратов.

ЛЕКЦИЯ № 2

«РАНЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС»

Виды заживления ран:

Различают три классических вида заживления ран:

1) первичным натяжением,

2) вторичным натяжением,

3) под струпом.

1. Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид заживления, т. к. происходит в короткие сроки с образованием тонкого рубца. Так заживают асептические операционные раны, или поверхностные раны небольших размеров. Края раны плотно соприкасаются и склеиваются за счет фибрина. Одновременно нарастает эпителий с краев раны.

2. Заживление вторичным натяжением -происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, избыточной грануляционной ткани.

Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, представляет собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Основная функция грануляционной ткани - защита раны от проникновения микробов. Грануляции могут быть избыточными (гипергрануляции), тогда их иссекают, или недостаточными (гипогрануляции), тогда их стимулируют, например солкосерилом. И бывают нормальные грануляции, когда ими заполнена вся рана.

3.Заживление под струпом -происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадинах, царапинах, потертостях). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. Образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро образуется эпидермис, и струп отторгается.

Принципы лечения ран, возможные осложнения:

Операционные раны: Эти раны условно асептические, резаные. Операция заканчивается наложением швов, если в ране скапливается экссудат, то устанавливают дренаж. В конце операции накладывается асептическая повязка. Основная задача в лечении этих ран - создать условия для заживления раны первичным натяжением.

С