Установка ларингеальной маски (ЛМ)

Ларингеальная маска представляет собой дыхательную трубку с манжетой на конце в виде маски, которая при раздувании предельно точно соответствует анатомическим структурам нижней части глотки. Проксимальный конец дыхательной трубки имеет стандартный коннектор. Для раздувания манжеты маски имеется специальный тонкий проводник, дистальный конец которого впаян в стенку манжеты, проксимальный имеет клапан для раздувания (баллон). Размер ларингеальной маски должен соответствовать анатомо-физиологическим особенностям пациента, для чего маски различаются по размерам и подбираются по весу тела пациента. Появление различных модификаций ЛМ, в частности двухканальной и интубирующей ЛМ, значительно расширило границы ее применения.

Показания:

• Как альтернатива лицевой маске для анестезиологических пособий. ЛM может применяться как при спонтанном дыхании, так и при вентиляции с постоянным положительным давлением.
• Для обеспечения проведения ИВЛ в ситуациях трудной или невозможной интубации включая случаи "невозможно вентилировать - невозможно интубировать".
• Во время сердечно-легочных реанимационных мероприятий у пациентов в бессознательном состоянии, с отсутствующими глоссо-фарингеальными и ларингеальными рефлексами, нуждающимися в искусственной вентиляции.

Противопоказания:

• Высокий риск регургитации и аспирации (ожирение, беременность в последнем триместре).
• Потребность в высоком давлении вентиляции (тяжелая астма, низкая податливость легких).
• После приема пищи (относительное противопоказание).
• Обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (т.е. травмы надгортанника, ожоги дыхательных путей, инородные тела).

Методика применения.Голову пациента разгибают в атланто-затылочном сочленении и легко сгибают шею вперед. Удерживая голову запрокинутой одной рукой, ларингеальную маску вводят другой рукой. ЛM следует держать как ручку, при этом указательный палец находится в месте соединения манжеты с трубкой. ЛМ устанавливается в ротоглотку и проводится в нижнюю часть гортаноглотки до появления препятствия, которое чувствуется, когда манжета ЛМ входит в нижнюю часть глотки. Затем раздувается манжета, которая располагается в грушевидных ямках, при этом апертурная решетка дистального конца дыхательной трубки находится непосредственно над голосовой щелью, что обеспечивает проходимость дыхательных путей при невозможности попадания надгортанника в проем дыхательной трубки.

Для установки ларингеальной маски используют различные комбинации анестетиков, обеспечивая оптимальную релаксацию челюстно-лицевой мускулатуры. Препаратом выбора анестезии в условиях самостоятельного дыхания является пропофол. После введения пропофола (2,5- 3 мг/кг) в комбинации с фентанилом (2,5 мкг/кг) установка ЛМ возможна через 30 секунд. Барбитураты (5-6 мг/кг) часто не гарантируют необходимого угнетения глоточных рефлексов, что делает целесообразным углубление анестезии ингаляционными анестетиками. В педиатрии для установки ЛМ наиболее оптимальны ингаляционные анестетики - севофлуран и др. В условиях тотальной миоплегии выбор анестетиков может быть различным, поскольку релаксация челюстно-лицевой мускулатуры создает зону "идеального комфорта" для установки ЛМ.

Осложнения могут проявляться ввиде фарингита, травматических повреждений ротоглотки, регургитации, аспирации, нежелательных фаринго-лагингеальных рефлексов.

Интубация трахеи– манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты от инородных тел. В большинстве случаев привычная оротрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком.

Показанияк интубации трахеи можно разделить на плановые и экстренные. При плановых показаниях практически всегда можно предварительно оценить возможность осложнений при интубации, т.е. вероятность «трудных дыхательных путей». При экстренных показаниях это бывает выполнить не возможно по разным причинам.

Прогнозирование трудной интубации.В целом трудности при интубации у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Однако всегда необходимо уделять внимание прогнозу проблем, возможных при интубации. Имеется целый ряд тестов для диагностики возможной трудной интубации. Наиболее популярным из них является тест Маллампати, основанный на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента, также используется классификация Кормака - Лихена, которая основана на визуализации структур глотки при прямой ларингоскопии (табл.1).

Таблица 1. Прогнозирование трудной интубации по классификации Маллампати и классификации Кормака - Лихана

Классификация Маллампати (при осмотре)
Класс 1	Хорошо видны мягкое небо, дужки зева и язычок Трудностей с интубацией нет.
Класс 2	Видны мягкое небо и небные дужки, язычок скрыт за основанием языка Возможны небольшие затруднения при интубации
Класс 3	Видно только мягкое небо Высокая вероятность значительных трудностей при интубации
Класс 4	Нельзя разглядеть и мягкого неба Могут возникнуть значительные трудности при интубации либо интубация без применения специальных методик невозможна
Классификация Кормака - Лихана (при прямой ларингоскопии)
Степень 1	Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет.
Степень 2	Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации.
Степень 3	Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Может быть использован буж. Могут возникнуть значительные трудности при интубации.
Степень 4	Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной.

Интубация трахеи у детейимеет ряд нюансов, определяемых существующими анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей, особенно в период младенчества. Голова относительно велика, затылок выпуклый, шея короткая, язык большой, ноздри узкие и легко сужаются, глотка расположена выше (более краниально), надгортанник большой и подвижный, U-образный, трахея короткая, направлена вниз и кзади, правый главный бронх отходит под меньшим углом, чем левый.

У детей в возрасте до 3 лет рекомендуется использовать трубки без манжеты. При использовании положительного давления часть воздуха "обтекает" трубку снаружи. Трубки без манжеты позволяют использовать больший внутренний диаметр по сравнению с трубками с манжетой. Выбор размера трубки можно сделать соответственно следующим рекомендациям:

1. Недоношенные новорожденные - 2,5-3 мм

2. 0 - 6 месяцев - 3,0-3,5 мм

3. 6 -1 2 месяцев - 3,5-4,5 мм

4. 1 год-2 года - 4,0-5,0 мм

5. Старше 2 лет - используется формула - 4 + возраст/4

Если эндотрахеальная трубка подобрана верно, то она беспрепятственно проходит в гортань, а при проведении ИВЛ наблюдается утечка дыхательной смеси только при превышении давления в дыхательном контуре выше 20 см вод.ст.

Оротрахеальная интубация

Для проведения оротрахеальной интубации необходимо следующее оснащение:

1. ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;

2. эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки;

3. лейкопластырь или тесьма для фиксации эндотрахеальной трубки;

4. интродюсеры для эндотрахеальных трубок (стилеты и гибкие бужи);

5. самораздувающийся мешок или аппарат ИВЛ с набором масок подключенный к источнику кислорода;

6. работающий аспиратор с наконечниками и катетерами.

Также желательно присутствие ассистента (медицинская сестра, фельдшер или коллега врач анестезиолог).

Выбор формы клинка во много зависит от навыков и предпочтений специалиста выполняющего манипуляцию. Большинство специалистов рекомендуют у новорожденных и детей младшего возраста интубацию трахеи проводить, используя прямой клинок ларингоскопа.

Условия для проведения интубации трахеи в идеальном варианте должны включать в себя полное выключение сознания, обезболивание, миорелаксацию и адекватную преоксигенацию. Однако достичь таких условий в обстановке догоспитального этапа удается далеко не всегда. Понятно, что пациенты в коме или находящиеся в состоянии клинической смерти не требуют выключения сознания и миоплегии.

Методика выполнения.

1. Уложите ребенка на спину таким образом, чтобы голова, шея и туловище находились на одной линии. Шея должна быть слегка разогнута, без переразгибания.

2. Удерживая тремя первыми пальцами левой руки ларингоскоп, четвертым фиксируйте нижнюю челюсть ребенка, а пятым - слегка надавите на перстневидный хрящ (лучше, когда последнее делает ассистент).

3. Большим и указательным пальцами правой руки раздвиньте верхнюю и нижнюю челюсти, открыв тем самым рот. Клинок ларингоскопа введите в полость рта по средней сагиттальной линии, оттесняя язык к твердому небу, визуализируйте и затем приподнимите вверх надгортанник, открывая доступ в гортань.

4. Визуализируйте голосовую щель.

5. Правой рукой возьмите интубационную трубку и введите ее за голосовые складки ребенка, остановив движение трубки сразу, как только ее проксимальное отверстие (отверстия) окажется за пределами голосовой щели (примерно на 1,0-1,5 см).

6. Подсоедините интубационную трубку к коннектору респиратора или самораздувающемуся мешку.

7. Проверьте положение трубки. После интубации трахеи правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть подтверждена аускультацией дыхательных шумов над обоими легкими, продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения, равномерными экскурсиями грудной клетки при ручной вентиляции легких и капнографией. В сомнительных случаях показано рентгенологическое исследование.

8. Фиксируйте трубку двумя полосками лейкопластыря к щеке и/или тесьмой вокруг головы.

Осложнения интубации трахеи:

1. Ошибочное введение трубки в пищевод. Приводит к быстрому развитию гипоксии и перерастяжению желудка. Диагностика: при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук и приподнимается эпигастральная область, нет волн капнограммы. В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.

2. Чрезмерно глубокое введение трубки. В такой ситуации кончик эндотрахеальной трубки проходит бифуркацию и, как правило, попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, а в последующем развивается ателектаз. В этом случае спускают манжету и трубку осторожно подтягивают до появления дыхательных шумов в левом легком.

3. Недостаточно глубокое введение трубки. В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их.

4. При грубой интубации, применении трубки большего диаметра, возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи, перфорация слизистой ротоглотки со всеми вытекающими последствиями. Довольно часто в экстренной ситуации встречаются повреждения зубов.

Назотрахеальная интубация

Показания: продлённая ИВЛ, особенно у больных в сознании.

Абсолютные противопоказания: окклюзия полости носа, переломы костей носа, назальная ликворея, транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе, синусит на предполагаемой стороне интубации.

Относительные противопоказания: коагулопатия, искривление носовой перегородки

Достоинства: легче переносится больными, оказывает меньшее воздействие на корень языка и надгортанник, более хорошие условия для осмотра, санации ротоглотки и самостоятельного глотания, требуется меньшая глубина седации больного.

Недостатки: более высокий риск развития синуситов, пролежней на слизистой носоглотки с риском кровотечения после удаления ИТ.

Оснащение: ларингоскоп с набором клинков, щипцы Мегила (Мейджила), интубационная трубка на 1-1,5 мм в диаметре менее используемой для оротрахеальной интубации, аппарат ИВЛ или самораздувающийся мешок с возможностью подачи кислорода, аспиратор, катетер для санации ротоглотки.

Техника выполнения:

1. Перед назотрахеальной интубацией носовые ходы целесообразно обработать сосудосуживающими препаратами (називин, адреналин), уменьшая вероятность кровотечения при травматизации слизистой носоглотки, а также местными анестетиками (спрей 10% лидокаина) для анестезии. Для улучшения скольжения интубационной трубки в носовые ходы можно ввести гидрофильный гель, вазелиновое масло или масляный раствор (например АЕкол).

2. Интубационную трубку перед введением в носовой ход следует расположить срезом к носовой перегородке для обеспечения лучшего скольжения по слизистой, предотвращения ее повреждения и создания ложного хода. При возникновении лёгкого сопротивления после введения трубки ее следует развернуть срезом вверх (краниально), т.е. повернуть на 90° по часовой стрелке, и продолжить продвижение в ротоглотку.

3. Далее под визуальным контролем (прямая ларингоскопия) провести конец ИТ за надгортанник, визуализировать голосовую щель, и щипцами Мегила провести интубационную трубку за голосовые складки.

При манипуляции щипцами Мегила в области манжеты ИТ следует быть осторожным, т.к. возможно её механическое повреждение.

Трахеостомия выполняется чаще всего по показаниям в плановом или срочном порядке. Показания к трахеостомии в условиях скорой помощи возникают исключительно редко: при размозжении лица, переломах перстневидного хряща, особо тяжелом отеке языка и гортани различного происхождения. Необходимо помнить, что трахеостомия является настоящей хирургической операцией, которая в принципе должна производиться в условиях операционной с соблюдением правил асептики и соответствующим гемостазом. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, то есть пересечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами.

Коникотомия

Показания к коникотомии

Обеспечения оксигенации больного при неудачной интубации, при не невозможности использования других средств для обеспечения проходимости дыхательных путей и при не возможности вентилировать пациента через лицевую маску. Неотложная коникотомия на догоспитальном этапе является относительной редкостью.

Техника выполнения

Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, где располагается конусовидная связка. Под инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи в этом месте длиной около 0,5-1 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой тесьмы вокруг шеи. Коникотомия значительно облегчается путем использования специальных приспособлений - коникотомов, представляющих собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном-стилетом внутри её. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положение, обеспечивающее свободное поступление воздуха в трахею.

Осложнения коникотомии

1. повреждение венозных или артериальных сосудов;

2. переломы/повреждения хрящей трахеи;

3. повреждения щитовидного хряща и перешейка щитовидной железы;

4. пункция пищевода;

5. повреждения задней стенки трахеи.

Плевральная пункция

Показания: напряжённый пневмоторакс и/или гидроторакс.

Техника выполнения:

1. Стерилизация антисептиком кожных покровов в месте предполагаемой пункции.

2. Общая анестезия (рекомендуется севофлураном) и/или местная анестезия методом «лимонной корочки» путём внутрикожного и затем послойного внутритканевого введения местного анестетика (1-2% р-ра лидокаина). При выполнении местной анестезии рекомендуется использовать шприц с меньшей площадью поршня шприца, поскольку в этом случае менее болезненной будет плевральная пункция.

Пункцию выполняют:

для удаления воздуха во 2-3 межреберье по средне-ключичной линии,

для удаления жидкости в 7-8 межреберье по задне-подмышечной линии.

Однако при ограниченном выпоте весьма полезным перед плевральной пункцией помимо обязательного рентгенографического исследования проведение предварительного УЗИ плевральных полостей с выявлением точки наибольшей сепарации листков плевры (места наибольшего скопления жидкости) в положении, в котором планируется пункция.

3. Направление пункционной иглы должно быть по верхнему краю ребра, во избежание повреждения межрёберных нерва и сосудов. Срез иглы должен быть обращен каудально, что обеспечивает более легкое прохождение «скольжение» иглы по верхнему краю ребра с минимальной вероятностью повреждения надкостницы, а при истечении жидкого содержимого плевральной полости и расправлении легкого более чёткое ощущение «толчка» в иглу лёгкого во время вдоха с минимальной вероятностью повреждения ткани лёгкого. В момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «потери сопротивления или свободного пространства».

4. «Аспирационная проба» выполняется для подтверждения нахождения в плевральной полости (обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости воздух или жидкость). Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении.

5. Удаление содержимого плевральной полости до появления ощущения лёгкого толчка и прилипания к игле расправляющейся лёгочной ткани, что со стороны пациента может сопровождаться болезненными ощущениями и кашлевыми движениями. После чего игла удаляется, а на место пункции накладывается асептическая повязка (наклейка).

Нередко диагностическая пункция сопровождается лечебными процедурами, включающими полное удаление патологического содержимого, промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков.