Оперативные методы лечения миомы матки. Показания.

Лейомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и фиброзных соединительнотканных элементов.

Лейомиома может быть одиночной, но чаще выделяют множественные узлы. Изменения миометрия при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трубных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейомиомы обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно – маточных связках, вульве и ЖКТ).

Этиопатоганез:

►лейомиома появляется в результате локальной пролиферации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;

►лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток:

- сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;

- множество областей напряжения внутри миометрия приводит к развитию множественных миом;

►часто развитие лейомиомы связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;

►миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;

►ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции жёлтого тела;

►миома матки – гормонально зависимое новообразования. В её возникновении и развитии важную роль играют нарушения в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – матка»;

►развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);

►изменение кровоснабжения;

►изменение иммунологической реактивности организма;

►наследственная предрасположенность;

►предрасполагающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно–восстановительных процессов, имеющее место при этом, создаёт более благоприятные условия для роста миомы)

Классификация:

●по локализации:

- в теле матки (95 %)

- в шейке матки (5 %)

●по отношению к мышечной стенке:

- субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из подбрюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой и способны достигать значительных размеров,

- интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия,

- субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, часто связаны с миометрием только тонкой ножкой и могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке)

●по стадии развития:

- I стадия – образование активного зачатка роста,

- II стадия – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически),

- III стадия – экспансивный рост опухоли с её дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок),

●по морфологическим признакам:

- простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий),

- пролиферирующая миома,

- истинная доброкачественная миома

●дегенеративные изменения миомы:

- гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счёте к кальцификации,

- кистозное перерождение,

- некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.

- Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом,

- мукоидное набухание,

- саркоматозное перерождение.

Симптомы миомы матки (значит. варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):

☻Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея):

- сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из–за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном растяжении интрамуральных миом,

- часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что может вызвать патологическое кровотечение, Возможны и межменструальные кровотечения,

☻Анемия,

☻Боль:

- острая боль возникает из–за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы,

- схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки,

☻Сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10 – 12 неделям беременности и более:

- учащение мочеиспускания – при сдавлении маткой мочевого пузыря,

- задержка мочи- при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретровезикального угла и прижимает уретру к лонному сочленению,

- гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит – при сдавлении мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами,

- запоры, затруднение дефекации – при крупных миомах задней стенки матки

☻Бесплодие:

- большие интрамуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы,

- эндометрий над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла, что ведёт к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты,

☻Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика:

-- бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции,

-- гистероскопия (при подслизистой миоме),

-- гистеросальпингография (при подслизистой миоме),

-- зондирование полости матки,

-- ультразвуковое исследование,

-- лапароскопия,

-- необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки и тела матки.

Лечение:

1. Консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и её размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности, заключается в гормонокоррекции:

→производные даназола (антагониста эстрогенов) – принимают в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г в сутки,

→золадекс – угнетает выработку гонадотропных рилизинг–факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6 – 9 месяцев),

→гестагены (норколут и другие) – целесообразно применять при гиперэстрогении, возрасте более 40 лет и тому подобное. При приёме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровера): при этом развивается аменорея

→гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики развития предопухолевых и опухолевых образований в женской половой сфере,

→витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормализующим влиянием на систему «гипоталамус – гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными свойствами,

2. Хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:

- подслизистая миома матки,

- межмышечная локализация узла с центральным ростом и резкой деформацией полости матки,

- некроз миоматозного узла,

- подозрение на злокачественное перерождение миомы матки,

- сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации,

- большие размеры миоматозных узлов (боле 12 недель беременности),

- быстрый рост опухоли.

Виды хирургического лечения:

1. радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размерах опухоли, выраженной анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:

- надвлагалищная ампутация матки,

- экстирпация матки

2. консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:

- миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки,

- подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путём,

- родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем откручивают опухоль). После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;

3. полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе:

- дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна;

- высокая надвлагалищная ампутация матки – тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, чем при обычной ампутации;

- лоскутный метод А. С. Слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.