Методы прерывания беременности.

Искусственный аборт (из акушерства) – это преднамеренное прерывание беременности, произведенное в лечебных учреждениях. Различают искусственные аборты:

- ранние сроки (до 12нед)

- поздние сроки (от 13 до 27нед)

Производство операции искусственного прерывания беременности допускается только в лечебных учреждениях.

Методы прерывания беременности в ранние сроки:

Искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12нед) производится:

- по желанию женщины прервать беременность

- по медицинским показаниям:

- инфекционные и паразитарные болезни

- новообразования

- болезни эндокринной системы, крови, кроветворных органов

- психические расстройства

- болезни нервной системы и органов чувств

- болезни системы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

- осложнения беременности, родов и послеродового период

- болезни кожи и подкожной клетчатки

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

- врожденные аномалии

- наследственные болезни

1. миниаборт – метод можно применять при задержке менструаций от 2-3дней до 25 дней. Перед производством миниаборта нужно точно установить наличии и срок беременности, для чего рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологические реакции на беременность, УЗИ.

Миниаборт производят с помощью вакуум-аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюль диаметром 4.5-6мм с двумя отверстиями у торца. Канюли вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0.6-.0.8 атмосфер и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивание не требуется. Миниаборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

2. Искусственный аборт методом выскабливания матки – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания с обязательным обезболиванием. Операция выскабливание матки сводится к расширению шеечного канала расширителем Гегара (до №12-14 в зависимости от срока беременности) удаления крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Осложнения:

v ближайшие (возникают в момент операции или вскоре после нее)

- перфорация матки

- кровотечение

- оставление частей плодного яйца

- острая гематометра

v отдаленные:

- воспалительные процессы внутри половых органов

- дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

- бесплодие

- внематочная беременность

- истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

- аномалия родовой деятельности при последующих родах.

- кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде

Для более бережного расширения шейки матки (профилактики ИЦН) можно накануне вечером перед операцией ввести в цервикальный канал свечу с простагландином F2 и E2.

3.Искусственный аборт методом вакуум - аспирации – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем вакуум- аспирации с обязательным обезболиванием. Основные детали вакуум-аспиратора:

· набор наконечников

· электроотсасыватель

· трубки, соединяющие электроотсасыватель с наконечником.

После обезболивания производят расширение канала шейки с помощью расширителя Гегара или вибродилятатора.

После расширения канала шейки матки до необходимого диаметра в полость матки вводят наконечник вакуум-аспиратора и включают электроотсасыватель, создают отрицательное давление. Во время аспирации в боковое отверстие наконечника обращают к стенке матки и делают движение (нескоблящее) от дна к внутреннему зеву и по кругу 360градусов. Следует периодически выводить наконечник из полости матки, чтобы засасывающийся таким образом воздух способствовал продвижению по шлангу частей плодного яйца. Операция считается выполненной, если содержимое из полости матки больше не поступает в резервуар, а рука оперирующего через наконечник ощущает стенки сократившейся матки. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резусной отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус Rh (Д) человека.

Прерывание беременности в поздние сроки (с 13 по 27 недели):

До 20 недель беременности разрешено проведение аборта по мед показаниям с целью сохранения здоровья матери и в случаях генетических заболеваний или аномалий плода. В более поздние сроки аборт проводят по медицинским показаниям. До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду медицинских показаний:

- смерть мужа во время беременности,

- пребывание женщины или её мужа в заключении,

- лишение женщины прав материнства,

- многодетность (более 5 детей),

- развод во время беременности,

- беременность, наступившая после изнасилования,

- инвалидность у имеющегося ребёнка.

v абдоминальное и влагалищное малое кесарево сечение (гистеротомия) – производят при тяжёлых заболеваниях сердечно – сосудистой системы, ЦНС, болезнях почек, заболеваниях глаз, поздних гестозах, тяжёлой гипертонической болезни, предлежании плаценты и другом.Предпочтение отдаётся брюшно – стеночному доступу к матке. Матку обычно рассекают в продольном направлении.

Осложнения:

- во время оперативного вмешательства – кровотечение, ранение смежных органов;

- в послеоперационном периоде – образование спаек, инфильтратов;

- в отдалённые сроки после операции – стойкое нарушение менструальной и детородной функции, спаечная болезнь, разрыв матки по рубцу при последующих беременностях и родах, грыжи передней брюшной стенки;

v интрамниальное введение гипертонического раствора (20 % раствор натрия хлорида, 50 % раствора глюкозы)

Пути амниоцентеза:

- трансабдоминальный – через переднюю брюшную стенку. Ему отдают предпочтение;

- трансвагинальный – через передний или задний свод влагалища;

- цервикальный – через канал шейки матки.

Техника операции при трансабдоминальном амниоцентезе:

- женщине придают умеренное положение Гренделенбурга (во избежание травматизации иглой кишечника);

- место пункции:

а) дно матки определяется на уровне пупка или выше – точка, располагающаяся на 3 – 4см ниже пупка и отступя 2 – 3см от средней линии в ту или другую сторону (желательно со стороны расположения мелких частей плода);

б) дно матки определяется ниже пупка – точка, расположенная на 3 – 4см ниже дна матки;

- аспирация амниотической жидкости:

а) при сроке беременности до 20 недель – 150 мл,

б) 21 -24 недели – 200 мл,

в) 25 – 28 недель – 250 мл,

- введение гипертонического раствора в полость амниона - медленно; в количестве на 30-50 мл меньше, чем эвакуировано околоплодных вод. В процессе введения раствора осуществляют контроль за самочувствием женщины. При жалобах на боль или ухудшение общего состояния больной операцию следует прекратить.

При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки. Пункцию делают параллельно цервикальному каналу.

Оптимальный срок для проведения данного метода прерывания беременности - 21-23 недели.

Латентный период от момента инстилляции раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 часов. У большинства женщин выкидыш происходит в пределах 24-36 часов.

Отсутствие эффекта объясняется следующими факторами:

- аспирация недостаточного количества околоплодных вод;

- излитие вод после интраамниального введения гипертонического раствора;

- несостоявшийся выкидыш и другое.

Осложнения:

- попадание гипертонического раствора в ткани, сосудистое русло, ретроплацентарное пространство;

- разрыв шейки матки;

- кровотечение;

- ухудшение основного заболевания;

- возникновение эндометрита, септической инфекции;

- разрыв матки.

Профилактика осложнений сводится к тщательному предоперационному обследованию беременных, точному выполнению всех технических элементов операции.

Противопоказания к интраамниальному введению гипертонического раствора – тяжелые заболевания ССС, ЦНС, болезни почек, поздние гестозы, неразвивающаяся беременность, предлежание плаценты, пузырный занос и другое;

v интраамниальное введение простагландина.

Эвакуировать амниотическую жидкость не требуется. Интраамниально вводят 40-50 мг простагландина F 2α: первые 5 мг – в течение 5 минут (тест-доза), остальную дозу - в последующие 5 минут. Если в течение 24 часов выкидыш не произошел, на следующий день интраамниально вводят половинную дозу простагландина F 2α.

Можно использовать 15-метил-простагландин F 2α (аналог простагландина F 2α) в дозе 2,5 мг.

Метод интраамниального введения простагландинов обладает рядом преимуществ перед введением гипертонического раствора:

- выкидыш происходит быстрее;

- попадание в ткани простагландина не вызывает некроза;

- не требуется эвакуация амниотической жидкости;

- не наблюдается кровотечений, обусловленных нарушением свертывающей системы крови.

Побочные явления и осложнения – тошнота, рвота, понос, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства.

Противопоказания - органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, артериальная гипертензия (выше 140/90 мм. рт. ст.), тяжелые заболевания печени и почек, эпилепсия, заболевания крови и другие тяжелые соматические заболевания;

v заоболочечное (экстраовулярное) введение простагландина F 2α и его аналога 15-метил-простагландина F 2α:

а) методика многократного экстраамниального введения простагландина F 2α – инстилляция раствора в концентрации 250 мкг/мл через самодержащийся катетер Фолея, который вводят через цервикальный канал в область нижнего сегмента матки. Первую инъекцию простагландина производят в дозе 250 мг, повторные дозы составляют 250, 500, 750 и реже 1000 мкг с интервалом 1-3 часа в зависимости от характера сократительной деятельности матки и выраженности побочных эффектов. Метод считается эффективным, если аборт наступает в течение 36 часов;

б) методика однократного экстраамниального введения 15-метил-простагландина F 2α – препарат в дозе 750 мкг (при сроке беременности 13-15 недель) или 920 мкг (16-17 недель) смешивают с 4 мл гискона (высокомолекулярный полисахарид, обладающий вяжущими свойствами) и вводят через катетер Нелатона, введенный через цервикальный канал в область нижнего сегмента матки. Метод считается успешным, если аборт наступает в течение 36 часов;

v экстраамниальное введение бета-адреноблокатора (обзидана) - через катетер Фовлера, введенный через цервикальный канал в область нижнего сегмента матки, медленно заоболочечно вводят 20 мг обзидана, разведенного в 400-600 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Катетер оставляют в полости матки до самостоятельного рождения (но позднее 12 часов). Метод считают эффективным, если в течение 48 часов после введения раствора наступает аборт;

v амниотомия – вскрытие плодного пузыря после предварительного расширения канала шейки матки расширителями Гегара с последующим введением сокращающих матку средств (окситоцин, простагландины). Однако этот метод часто оказывается не эффективным в связи с низкой возбудимостью матки до 28 недели беременности. Кроме того, после излития околоплодных вод возрастает опасность развития инфекции. Наложение захватывающих щипцов (типа Мюзо) на предлежащую головку плода с подвешиванием груза (500-600 г) повышает результативность метода;

v внутримышечное ведение синтетических аналогов простагландина F 2α (250 мкг) и Е 2 каждые 2 часа до наступления аборта (максимально 12 инъекций). С целью увеличения эффективности и снижения травматичности шейки матки перед внутримышечным введением препаратов в шейку матки вводят ламинарий средних размеров на 12 часов. В случае неудачи при использовании внутримышечного введения синтетических аналогов простагландинов прерывания беременности производят через 3-5 дней путем интраамниального введения простагландина. При недостаточной сократительной активности матки прибегают к внутривенному введению раствора окситоцина.

Искусственный аборт.

Искусственный аборт – прерывание беременности сроком до 28 нед.

В современных условиях искусственный аборт приобрёл социальное значение, т.к. наряду с контрацепцией рассматривается как метод регулирования народонаселения и планирования семьи. Однако, в связи с развитием различных отрицательных последствий для женщины после искусственного аборта, необходимо с целью планирования семьи и регулирования народонаселения широко внедрять безопасные для женщины и эффективные методы контрацепции.

Неблагоприятное влияние искусственного аборта на организм женщины хорошо известно:

- искусственный аборт может стать причиной нарушения репродуктивной системы женщины и развития гормональнообусловленных заболеваний;

- травматическая истмико-цервикальная недостаточность с последующим невынашиванием беременности;

- воспалительные заболевания женских половых органов с последующим развитием вторичного бесплодия;

- эндометриоз;

- нарушение менструального цикла;

- сенсибилизация женского организма к резус-фактору;

- при последующих беременностях во время родов велика вероятность развития акушерских осложнений – нарушений родовой деятельности, кровотечений, перинатальной смертности.

Отдельно выделяют так называемый криминальный аборт – аборт, сделанный вне лечебного учреждения. Криминальный аборт часто сопровождается развитием осложнений, угрожающих жизни женщины (гнойно-септические осложнения, травмы половых органов).

Таким образом, предупреждение аборта является неиспользованным резервом снижения акушерских осложнений и гинекологической заболеваемости. Несмотря на то, что современные внутриматочные и гормональные контрацептивы имеют ряд побочных эффектов, их умелое применение исключает развитие серьёзных осложнений, в то время как осложнения после аборта можно предупредить, лишь ликвидируя сам аборт.