Основные принципы и виды медицинского страхования
Принципиально новый подход к финансированию здравоохранения определяет закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (1991). В области финансирования здравоохранения предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Медицинское страхование может быть обязательным или добровольным.
Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.
Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.
Страховые медицинские организации — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься этой деятельностью. Лицензия выдается Министерством экономики и финансов Российской Федерации или его органами.
Страховая компания имеет такие отделы, как отдел добровольного медицинского страхования, медицинский отдел, который занимается анализом деятельности ЛПУ, финансово-экономический, юридический, инженерно-технический и коммерческий отделы.
Медицинские учреждения — это лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, коллективы и лица, имеющие лицензию на право заниматься определенными видами деятельности и оказанием услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения, независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, созданные при органах государственного управления из представителей территориальных комитетов по здравоохранению, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Осуществляется также аккредитация медицинского учреждения, то есть определение его соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.
Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.
В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).
Закон “О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации”.
Этапы его внедрения. Организация работы
и лицензирования медицинских учреждений
Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.
Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.
В разделе “Общие положения” отмечено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Во втором разделе “Система медицинского страхования” представлены объекты медицинского страхования (страховой риск), дана структура договора о медицинском страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и обязанности страхователя, фондов здравоохранения и страхования и др.
Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием и др.
Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования отражена в четвертом разделе, где подробно анализируются права и обязанности медицинских учреждений, вопросы организации работы по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, программа обязательного медицинского страхования. Договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи и тарифах на медицинские услуги направлен на обеспечение рентабельности их деятельности.
В пятом разделе “Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования”координируются ответственность сторон, право страховой медицинской организации на возмещение расходов и др. Разработано положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием. Страховые компании и медицинские учреждения (лаборатории) обязаны иметь лицензию (документ) на право заниматься медицинской деятельностью по обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, иметь диагностическое оборудование, лечебные комплексы с современными методами профилактики, диагностики и лечения.
В приказе МЗ РФ № 93 от 20.03.92 г. «“О мерах по выполнению закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”» отмечено, что на первом этапе создаются лицензионные комиссии при комитетах по здравоохранению местных администраций, которые изучают представленные документы, акты, оборудование, методики и др.; назначаются группы экспертов, которые анализируют данные, определяют объем и срок действия лицензии. В законе РФ от 30.03.93 г. № 4696 представлены новые тарифы страховых взносов в фонд социального страхования (5,4%), в Государственный фонд занятости населения (2%) и в фонд обязательного медицинского страхования (3,6%).
2. Современные тенденции заболеваемости населения Хабаровского края и России. Возрастные особенности заболеваемости и смертности населения.
Общая заболеваемость населения изучается по данным всех первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Основным учетным документом в амбулаторно-поликлинических учреждениях является медицинская карта. Единицей наблюдения при изучении общей заболеваемости является первичное обращение больного в текущем календарном году по поводу данного заболевания. При изучении общей заболеваемости вычисляются общие и специальные показатели.
Показатель общей заболеваемости определяется числом первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения в данном году на 1000 или 10000 жителей. Общий показатель — это отношение числа заболевших за год к общей численности населения.
Число обращений за медицинской помощью по поводу заболеваний в Санкт-Петербурге в настоящее время значительно снизилось и составляет: общая заболеваемость взрослого населения около 900 обращений на 1000, а первичная заболеваемость — около 500 обращений на 1000 жителей. Заболеваемость детского населения: общая — 1800, первичная — 1500 обращений на 1000 детей.
Специальные показатели заболеваемости: заболеваемость по полу, возрасту, нозологическим формам, административным территориям.
В структуре общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга первые места занимают: болезни органов дыхания (около 25%), болезни системы кровообращения (около 16%), болезни нервной системы и органов чувств (около 12%), травмы и отравления (около 12%). Среди детского контингента в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (около 55%), болезни органов пищеварения (около 10%), заболевания нервной системы и органов чувств (около 8%), инфекционные и паразитарные болезни (8%).
Показатели общей и повозрастной смертности населения.
Уровни и динамика
Смертность населения относится к важнейшим демографическим показателям, характеризующим санитарное состояние населения. Врачебная регистрация причин смерти является ответственной функцией врача. В нашей стране в городах введена обязательная регистрация причин смерти. Врачебное свидетельство о смерти является юридическим и медицинским документом, удостоверяющим факт и причину смерти. Достоверность информации о причинах смерти населения зависит от качества заполнения врачебного свидетельства о смерти. Медицинское свидетельство о смерти состоит из двух частей. В первую часть вписывают непосредственную причину смерти, промежуточную, предшествовавшую основной причине, и начальную причину.
Смертность как частоту случаев смерти среди населения изучают с помощью системы коэффициентов. Общее представление о частоте смертей дает общий коэффициент смертности: отношение числа умерших за год к среднегодовой численности населения, умноженное на 1000. Общий показатель смертности в России составляет около 15 на 1000, в Санкт-Петербурге — 17 на 1000 человек населения. В последние годы общая смертность населения в России имеет тенденцию к увеличению. Обращает внимание резкое увеличение смертности мужчин трудоспособного возраста.
При анализе коэффициентов смертности, наряду с общим, рассчитывают специальные коэффициенты с учетом возраста, пола, профессии и т. д. Вычисление специальных показателей смертности производится как отношение числа умерших определенного пола (возраста, профессии) за год к среднегодовой численности населения этого пола (возраста, профессии), умноженное на 1000.
В настоящее время в структуре причин смерти преобладают заболевания системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и болезни органов дыхания.
Показатели смертности у мужчин и женщин имеют постоянную тенденцию к росту. Смертность мужчин выше во всех возрастных группах от всех болезней системы кровообращения. Для углубленного изучения смертности и оценки воспроизводства населения наиболее совершенным приемом является построение таблиц смертности. Таблицы смертности, или доживаемости, — это система взаимосвязанных показателей, характеризующих порядок вымирания населения при данном уровне смертности в отдельных возрастных группах. Они показывают, как число одновременно родившихся, условно принятое на 10000 или 100000, постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием смертности. Исходными данными для составления таблиц смертности являются: численность населения с учетом возраста, местожительства и пола на год составления таблицы, данные о смертности в соответствии с возрастом, полом и местожительством за 2 года (год составления таблицы и предыдущий), данные о рождаемости за 3 предыдущих года.
3. Учетно-отчетная и оперативная документация для регистрации заболеваний в стационарных учреждениях. Госпитализированная и профессиональная заболеваемость.
Основные статистические учетные формы по стационару:
- медицинская карта стационарного больного (история болезни);
— листок учета больных и коечного фонда;
— карта выбывшего из стационара;
— больничный лист.
Эти и другие учетные статистические формы используются при составлении годового отчета
Для анализа деятельности стационара рассчитывают среднегодовую занятость койки, оборот койки, среднюю длительность пребывания больного в стационаре, летальность, частоту расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) занимает особое место в статистике заболеваемости в связи с высокой экономической значимостью. Заболеваемость с ВУТ — один из видов заболеваемости по обращаемости, является приоритетной характеристикой состояния здоровья работающих. Заболеваемость с ВУТ характеризует распространенность тех случаев заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на работу.
Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с ВУТ является каждый случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой в данном году. Учетным документом служит листок нетрудоспособности, который является не только медицинским статистическим, но и юридическим документом, удостоверяющим временное освобождение от работы, и финансовым, на основании которого производится выплата пособия из средств социального страхования. Помимо паспортных данных (фамилия, имя, отчество, пол, возраст), в листке нетрудоспособности имеются сведения о месте работы заболевшего, диагнозе и продолжительности лечения.
Оценка заболеваемости с ВУТ проводится как по общепринятой методике на основании отчетов о временной нетрудоспособности (форма № 16-ВН), так и по углубленной методике с помощью полицевого метода. По общепринятой методике на основе данных формы № 16-ВН может быть рассчитан ряд показателей: 1) число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих: рассчитывается как отношение числа случаев заболеваний (травм) к средней численности работающих, умноженное на 100 (в среднем около 80—100 случаев на 100 работающих); 2) число дней ЗВУТ на 100 работающих: отношение дней заболеваемости (травм) к численности работающих, умноженное на 100 (около 800—1200 на 100 работающих); 3) средняя длительность одного случая ЗВУТ (отношение общего числа дней нетрудоспособности к числу случаев нетрудоспособности) — около 10 дней.
При анализе ЗВУТ определяется структура временной нетрудоспособности в случаях и днях (первое место — заболевания острыми респираторными инфекциями, далее — болезни нервной системы и органов чувств, гипертоническая болезнь, болезни костно-мышечной системы, инфекции кожи, болезни органов пищеварения и др.). Все показатели заболеваемости оцениваются по нозологическим формам (в случаях и в днях на 100 работающих) и в динамике за ряд лет. При углубленной методике изучения заболеваемости с ВУТ полицевым методом на каждого работающего заполняется лицевая, или персональная, карта. Единицей наблюдения при этой методике является работающий. При полицевом учете заболеваемости оцениваются: индекс здоровья; кратность заболеваний (1, 2, 3 раза); удельный вес часто болеющих (4 раза и более в году) и длительно болеющих (более 40 дней).
По группам здоровья работающих можно распределять на 5 основных групп: 1) здоровые (не имевшие ни одного случая нетрудоспособности в году); 2) практически здоровые (имевшие в году 1—2 случая нетрудоспособности по поводу острых форм заболеваний);
3) имевшие в году 3 и более случаев утраты трудоспособности по поводу острых форм заболеваний; 4) имеющие хронические заболевания, но не имевшие случаев утраты трудоспособности; 5) имеющие хронические заболевания и имевшие по поводу этих заболеваний случаи утраты трудоспособности.