Диагностика и комплексная оценка состояния здоровья детей в практике участкового педиатра
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Диагностика и комплексная оценка состояния здоровья детей в практике участкового педиатра
Киров
УДК 612.6 + 612.821
ББК 57.31
К63
Печатается по решению Центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии, протокол №1 от___сентября 2013 г.
Диагностика и комплексная оценка состояния здоровья детей в практике участкового педиатра: учебное пособие для системы последипломного образования: врачей педиатров /Сост.: Рысева Л.Л., Муратова Н.Г., Вязникова Н.Л., Соловьёва Г.В. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2013. - 144 с.
Основные разделы учебного пособия посвящены работе участкового педиатра по наблюдению за практически здоровым ребёнком, начиная с антенатального периода. Изложены нормативные акты, регламентирующие контроль за состоянием здоровья детей..Пособие также содержит тестовые задания и ситуационне задачи.. Учебное пособие предназначено для системы последипломного образования:врачей педиатров.
Рецензент:
Заведующий кафедрой педиатрии Кировской ГМА, д.м.н., профессор Иллек Я. Ю.
©ГБОУ ВПОКировская ГМА Минздрава России, 2013.
©Рысева Л.Л., Муратова Н.Г., Вязникова М.Л., Соловьёва Г.В. – Киров,
2013.
Оглавление
Предисловие……………………………………………………………………….5
Методические указания ………………………………………………………….6
Глава 1. Группы риска новорожденных и детей раннего возраста……..10
1.1. Наблюдение за новорожденными и детьми первых лет жизни ………...10
1.2. Группы риска новорожденных. Наблюдение за новорожденными детьми из групп направленного риска……………………………………………….…13
1.3. Характеристика групп риска у детей первых трех лет жизни. Контроль за состоянием здоровья и профилактика его отклонений в зависимости от группы риска………………………………………………………………….....16
Глава 2. Комплексная оценка состояния здоровья детей. Критерии здоровья………………………………………………………...………………..24
2.1. Первый критерий здоровья - особенности онтогенеза, анамнез………25
2.1.1.Генеалогический анамнез………………………………………………....25
2.1.1. Биологический анамнез…………………………………………………..27
2.1.2. Социальный анамнез……………………………………………………..33
2.2. Второй критерий здоровья - оценка физического развития…………...35
2.2.1. Методы оценки физического развития …………………………………36
2.2.2. Критерии оценки биологического возраста ……………………………50
2.2.3. Часто встречающиеся отклонения в физическом развитии………….. 57
2.3. Третий критерий здоровья - нервно-психическое развитие…………...60
2.3.1. Рефлексы новорожденных………………………………………………..60
2.3.2. Алгоритм определения групп нервно-психического развития…….…..64
2.3.3. Признаки нарушения нервно - психического развития………………...67
2.3.4. Группы риска по нервно-психическому развитию……………………..69
2.3.5. Определение нервно-психического развития ребенка 4-6 лет………...70
2.3.6. Параметры поведения детей первого года жизни………………………73
2.3.7. Параметры поведения детей 2-3 лет………………………..……………74
2.3.8. Показатели психического здоровья детей дошкольного возраста…….75
2.3.9. Оценка поведения……………………..…………………………………77
3.3.10. Воспитательные воздействия (задачи воспитания)………...………...79
2.4. Четвёртый критерий здоровья - степень резистентности……… ….87
2.5. Пятый критерий здоровья - уровень основных функций, характеризующих постоянство внутренней среды организма………...89
2.6. Шестой критерий здоровья - врождённые пороки развития, хронические заболевания………………………………………………...99
2.7. Заключение по комплексной оценке. Алгоритм определения группы здоровья. Приказ №621…………………………………………………..99
Тестовые задания………………………………………….........................105
Клинические задачи…………………………………………………………..
Эталоны ответов
Приложения…………………………………………………………………….115
Рекомендуемая литература………..…………………………………………..144
Предисловие
В последние годы в России сохраняются неблагоприятные тенденции в демографической ситуации и состоянии здоровья детей. Возрастающая техногенная нагрузка способствует ухудшению здоровья, росту заболеваемости и смертности населения, в том числе среди детей.
Участковый врач-педиатр работает в системе первичного звена здравоохранения и несет основную ответственность за здоровье детей. Участковый педиатр осуществляет первичную помощь ребёнку независимо от характера заболевания,обеспечивая длительное и непрерывное наблюдение на основании потребностей каждого пациента и соблюдения принципа индивидуальности личности.
В соответствие с квалификационными требованиями участковый врач-педиатр оказывает первичную медицинскую помощь детям при распространенных заболеваниях, проводит основные врачебные лечебно-диагностические и профилактические мероприятия. Осуществление эффективной профилактической работы, являющейся одной из первостепенных задач первичного звена здравоохранения, требует предварительной комплексной оценки состояния здоровья с целью выявления возможных факторов риска. В этой связи врач-педиатр проводит оценку состояния здоровья детей, с учетом всех критериев здоровья.
Данное пособие содержит, систематизированные дидактические материалы, необходимые для проведения комплексной оценки состояния здоровья детей в соответствие с современными требованиями. Наличие тестовых заданий и ситуационных задач, списка рекомендуемой литературы, позволяет использовать учебное пособие для самостоятельной подготовки слушателей по соответствующему разделу специальности. Пособие предназначено обучающимся в системе послевузовского образования: для общего усовершенствования по специальности «Педиатрия».
Методические указания
Раздел «Основы превентивной педиатрии» изучается врачами-слушателями на 288-часовом цикле общего усовершенствования и 144-часовом цикле общего усовершенствования по специальности «Педиатрия». Согласно рабочим программам циклов общего усовершенствования на раздел «Основы превентивной педиатрии» отводится в целом 19 часов (6 часов лекций и 13 часов практических занятий).
Для освоения раздела требуются знания по пропедевтике детских болезней, неонатологии, патологии детей раннего и старшего возраста, поликлинической педиатрии.
Обучающиеся под руководством преподавателя могут использовать данное пособие в качестве методических указаний для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы на цикле, а также при подготовке реферативной работы. Благодаря данному пособию слушатель может оценить факторы риска развития патологии и выделить группы риска среди новорожденных и детей раннего возраста на участке и планировать их наблюдение. Использование предложенного материала поможет составить родословную, оценить физическое, нервно-психическое развитие, а также степень резистентности и уровень основных функций, характеризующих постоянство внутренней среды организма и, кроме того, разделить детей на группы по наличию врожденных пороков развития и хронических заболеваний. С помощью пособия участковый педиатр может сделать комплексное заключение о состоянии здоровья ребенка и определить по алгоритму группу здоровья.
В учебном пособии представлены тестовые задания и ситуационные задачи, необходимые для контроля полученных знаний и мотивации к более глубокому изучению данного раздела специальности.
Глава 1
Первых лет жизни
Важный раздел работы УП – регулярное активное наблюдение за здоровыми детьми раннего возраста, особенно первого года жизни. Наблюдение ребенка в период новорожденности и на первом году жизни организуется УП согласно приказа № 307 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».
Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека сопряжён с ранними этапами онтогенеза – пренатальном и раннем неонатальном, когда вмешательство множества повреждающих агентов может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека.
При проведении мероприятий по антенатальной охране плода и новорожденного необходимы преемственность и взаимосвязь в работе акушера-гинеколога и педиатра. На этом этапе УП проводит дородовый врачебный патронаж беременной на сроке 30-32 недели беременности с целью диагностики отклонений в раннем онтогенезе (осуществляется. сбор и оценка данных генеалогического и социального анамнезов; оценивается прогноз состояния здоровья ребенка и направленность риска).
К группе высокого риска относятся беременные с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и выше, среднего риска 5-9 баллов, низкого – до 4 баллов. В ситуациях, когда имеются медицинские и социальные показания, проводится второй дородовый патронаж беременных из групп среднего и высокого риска и социально-неблагополучных семей при сроках беременности 37-38 недель.
Таблица 1
Группы риска новорожденных
| Факторы риска | Наблюдение |
| I группа – новорождённые с риском развития патологии ЦНС | |
| 1) Возраст матери менее 16 и более 40 лет. 2) Вредные привычки матери. 3) Профвредность. 4) Отягощённый акушерский анамнез у матери: выкидыши, мертворождения, рождение детей с низкой массой тела, длительное бесплодие. 5) Экстрагенитальная патология матери: артериальная гипертензия, заболевания почек, ССС, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дегенеративные заболевания ЦНС, умственная отсталость. 6) Инфекционные заболевания матери, передающиеся внутриутробно (токсоплазмоз, цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, СПИД и др.) 7) Патология беременности и родов: токсикозы, угроза прерывания, гипоксия плода, выкидыши, многоводие, иммунологическая несовместимость крови матери и плода). | 1) Осмотр УП не менее 4 раз на первом месяце, далее ежемесячно. 2) Осмотр заведующим отделением не позднее 3-х месяцев и обязательно при каждом заболевании ребёнка. 3) Осмотр неврологом в возрасте 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. 4) Строгий контроль со стороны УП за неврологическим статусом: поза ребёнка, рефлексы, двигательная активность, сосание, срыгивания, рвота, состояние родничков, швов, нарастанием размеров головы, уровнь НПР и ФР. 5) Профилактические прививки по индивидуальному плану при отсутствии нарастания неврологической симптоматики под наблюдением невролога. 6) По достижении года при отсутствии со стороны ЦНС снимаются с учёта. |
| II группа - новорождённые с риском внутриутробного инфицирования | |
| 1) Экстрагенитальная патология матери (пиелонефрит, холецистит, колит и др.) 2) Воспалительные гинекологические заболевания. 3) Патология родов (длительный безводный промежуток, патология плаценты). 4) Перенесённые в последнем триместре беременности краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия; ОРВИ и бактериальные заболевания, перенесённые матерью в конце беременности. 5) Гнойничковые заболевания у матери. 6) Мастит у матери. 7) Инфекционные заболевания членов семьи. | 1) Осмотр УП не менее 4 раз в течение первого месяца, в дальнейшем – ежемесячно, медицинская сестра – ежедневно до 14 дней, затем 2 раза в неделю. 2) Обращают внимание на состояние пупка, кожи, характер стула, активность сосания, громкость крика, прибавку массы тела, геморрагический синдром, неврологический статус. 3) Раннее лабораторное исследование в 1 и 3 месяца (ОАК, ОАМ) и после каждого заболевания. 4) Обязательный осмотр заведующим отделением не позднее 3-х месяцев и после каждого заболевания. 5) Узкие специалисты в декретированные сроки. 6) Мероприятия по профилактике и лечению дисбактериоза. 7) При отсутствии симптомов внутриутробного инфицирования ребёнок снимается с диспансерного учёта в 3-х месячном возрасте. |
| III группа – новорождённые с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий. | |
| 1) Большая масса тела при рождении, гипотрофия, незрелость. 2) Сахарный диабет матери, гипотиреоз. 3) Экстрагенитальная патология матери (артериальная гипертензия, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение, анемия). 4) Патология беременности. 5) Вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя). | 1) Осмотр УП не менее 4-х раз в течение первого месяца, затем ежемесячно. 2) Заведующий отделением осматривает ребёнка не позднее 3-месячного возраста. 3) Осмотр эндокринолога не менее 2 раз в течение первого года жизни (в первом квартале и в 12 месяцев). 4) Консультация невролога, окулиста, ортопеда, хирурга, ЛОР-врача – в декретированные сроки. 5) ОАК в 1,3,6,12 мес., по показаниям чаще, ОАМ – в 3, 12 мес. 6) По возможности – естественное вскармливание. 7) Диспансеризация в течение первого года жизни. При отсутствии патологии ребёнок снимается с учёта. |
| IV группа – новорождённые с риском развития врождённых пороков органов и систем | |
| 1) Патология беременности. 2) Сахарный диабет у беременной. 3) Применение лекарственных средств в первую половину беременности. 4) Возраст матери старше 30 лет, отца более 40 лет. 5) Вредные привычки у родителей. 6) Перенесённая краснуха или контакт с больным в первом триместре беременности. 7) ОРВИ в первом триместре беременности. 8) Профессиональные вредности родителей. 9) Родители – кровные родственники. 10) Наличие хромосомных перестроек у одного из родителей. | 1) Осмотр УП 4 раза на первом месяце жизни, затем ежемесячно. 2) ОАМ, ОАК в 1 месяц, затем ежеквартально и после каждого заболевания. 3) Анализ кала на яйца глистов в 1 год. 4) Неонатальный скрининг: на фенилкетонурию, врождённый гипотиреоз, галактоземию, муковисцидоз, адреногенитальный синдром. 5) По показаниям УЗИ внутренних органов, ЭКГ, ФКГ, ЭЭГ и др. 6) Консультации специалистов в ранние сроки при малейшем подозрении на возможность патологии у ребёнка. 7) Снятие с диспансерного учёта в возрасте 1 года при отсутствии клинических симптомов заболевания. |
| V группа – новорождённые из группы социального риска | |
| 1) Неудовлетворительные социальные и бытовые условия. 2) Неполные и многодетные семьи. 3) Семьи с плохим психологическим климатом. 4) Студенческие семьи. | 1) Осмотр УП 4 раза на первом месяце жизни, затем ежемесячно 1 – 2 раза. 2) Контроль участковой медсестры за фактическим местом проживания ребёнка. 3) Участие заведующего отделением в профилактическом наблюдении за ребёнком. 4) Обязательная госпитализация при заболевании. 5) Более раннее оформление в ДДУ (на первом году жизни), желательно с круглосуточным пребыванием. 6) В необходимых случаях – лишение матери родительских прав. 7) Сроки наблюдения: весь период действия факторов риска. |
Новорожденные дети групп направленного риска состоят на учёте во 2А группе здоровья до 1 года жизни и при отсутствии реализации угрожаемой патологии могут быть переведены в 1-ю группу здоровья.
К группе высокого риска (2Б группы здоровья)относят:
– новорождённых детей, перенёсших внутриутробно или сразу после рождения какое-либо заболевание, патологическое состояние (дети с внутриутробным инфицированием, геморрагическим синдромом, после асфиксии, родовой травмы, гемолитической болезни и др.);
– недоношенных детей;
– незрелых детей;
– переношенных детей;
– детей от многоплодной беременности и т.д.
В случае отнесения ребёнка во 2Б группу здоровья на 1-м месяце врачебные патронажи проводятся 1 раз в 5-7 дней (всего 5-6 патронажей). Эту группу детей в первое полугодие жизни врач наблюдает 2 раза в месяц (один раз проводится патронаж на дому, второй – в поликлинике по исполнении ребёнку очередного месяца), во втором полугодии – 1 раз в месяц. Основной целью каждого осмотра ребёнка второй группы здоровья является оценка состояния здоровья, постановка диагноза, составление плана наблюдения, в том числе врачами-специалистами, а также контроль за выполнением назначенных лечебно-оздоровительных мероприятий.
Следует отметить, что группы риска новорожденных отдельно от групп риска детей первого года жизни выделяются не всегда и действуют только на первом месяце жизни. На наш взгляд и исходя из клинического опыта удобнее использовать с рождения и в течение раннего детства следующую градацию по 7 группам риска, наиболее широко применяемую в педиатрической практике страны (см раздел 1.2.2.).
I группа риска по заболеваниям у детей раннего возраста. Контроль за состоянием здоровья и профилактики его отклонений у детей на повышенную заболеваемость ОРВИ и нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации
| Антенатальный период | |
| Факторы риска и состояние ребёнка | 1. Заболевания матери в период беременности (ОРВИ, ангина, анемия). 2. Гипоксия плода. 3. Хронические заболевания бронхо-лёгочной системы матери и отца. 4. Неудовлетворительные бытовые условия. 5. Алкоголизм родителей. |
| Частота осмотров специалистами | 1. Дородовый патронаж медсестрой – 2 раза после взятия беременной на учёт. 2. Дородовый врачебный патронаж в 32 нед. и 36-38 нед. |
| Профилактические мероприятия | 1. Прогнозирование гипогалактии. 2. Прогнозирование риска на возможную патологию. 3. Рекомендации по питанию, режиму дня, закаливанию, физическому воспитанию беременной. 4. Санитарно-просветительская работа с родителями о влиянии факторов риска, социально-биологического анамнеза на состояние здоровья ребёнка и профилактике простудных заболеваний. |
| Длительность наблюдения | Весь период. |
| Постнатальный период | |
| Факторы риска и состояние ребёнка | 1. Рахит. 2. Анемия. 3. Гипотрофия. 4. Аллергический диатез. 5. Врождённые пороки. 6. Дети с заболеваниями ЦНС. 7. Наследственная патология. 8. Часто болеющие дети. 9. Метаболические нарушения. 10.Эндокринопатия. 11.Хронические заболевания. 12.Раннее искусственное вскармливание. 13.Недоношенные и незрелые дети. 14.Дети с весом более 4000 г. 15.Асфиксия новорождённых. 16.ОРВИ в первые 3 месяца. 17.ВЧРТ. 18.Несоответствие сна и кормления. 19.Противоречивое воспитание в семье. |
| Частота осмотров специалистами | 1. УП в декретированные сроки. 2. ЛОР – до 1 года 1 – 2 раза в год, по показаниям – чаще; с 1 – 3 лет 2 раза в год, по показаниям – чаще. 3. Стоматолог – с 1 – 3 лет 2 раза в год, по показаниям – чаще. 4. Хирург – в 1 год и в 3 года. 5. Окулист – в 1 год и в 3 года. 6. Невролог – в 1 год. |
| Лабораторные и инструментальные исследования. | 1. Расчёт питание по Б, Ж, У и калориям в 1 мес., 3 мес., 5 мес., 7 мес., 9 мес., 12 мес. 2. По показаниям – иммунологические и секреторные исследования 1 раз в год. 3. ОАК 1 раз в 6 мес., по показаниям чаще. 4. ОАМ в 1 год. 5. Общий анализ кала на яйца глистов – в 1 год. |
| Профилактические мероприятия | 1. Профилактика и прогнозирование гипогалактии. 2. Закаливание. 3. Контроль за физическим и нервно-психическим развитием. 4. Рациональное вскармливание. 5. После ОРВИ: фитотерапия 6. Подготовка к поступлению в ДДУ за месяц –белково-витаминное питание; - метаболический комплекс; – витамины В1, В2, С в составе комплексных препаратов в возрастных профилактических дозах; – фитотерапия. 7. При поступлении в ДДУ организация жизни детей в период адаптации: – белково-витаминное питание; – фитотерапия; – при повышенной возбудимости – настойка валерианы, настойка пустырника; – при продолжающихся и выраженных проявлениях невротических реакций необходима консультация психолога и невролога. 8. Весной и осенью в период повышенной заболеваемости 2 раза в год в течение 2 – 3 недель общеукрепляющая терапия: – фитотерапия; – витамины С, А в составе комплексных препаратов в профилактических дозах ; – по показаниям – элькар в возрастных дозах в течение 2-3 месяцев, пентоксил, УФО, промывание носовых ходов и полоскание ротоглотки настоем ромашки, зверобоя и календулы; – своевременная санация очагов инфекции. |
| Длительность наблюдения | Весь период. |
| Профилактические прививки | 1. Не позднее, чем за 1 месяц до поступления в ДДУ. 2. В период адаптации противопоказаны. |
Таблица 4
Глава 2
Первый критерий здоровья -
Биологический анамнез
Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза.
2.1.2.1 Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй половин беременности):
- токсикозы первой и второй половин беременности; угроза выкидыша;
- экстрагенитальные заболевания у матери;
- профессиональные вредности у родителей;
-отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;
- хирургические вмешательства;
- вирусные заболевания во время беременности;
- посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.
Выделено более 400 тератогенных агентов, вызывающих нарушения внутриутробного развития плода.
Малые аномалии развития
О степени неблагополучия в периодах внутриутробного развития ребенка можно косвенно судить по уровню его стигматизации. В зависимости от силы повреждающих факторов количество стигм дизэмбриогенеза (малых аномалий развития – МАР), не приводящих к органическим или функциональным нарушениям определенного органа, может быть различным. В норме оно составляет 5-7.
Превышение порога стигматизации может рассматриваться в качестве фактора риска еще не проявившейся патологии.
Голова и лицо
· Микроцефалия
· Долихоцефалия
· Башенный череп
· Плагиоцефалия (косоголовие)
· Скафоцефалия (ладьевидный череп)
· Низкий лоб
· Узкий лоб
· Плоский профиль лица
· Вдавленная переносица
· Поперечная складка на лбу
· Низкое стояние век
· Резко выраженные надбровные дуги
· Широкая переносица
· Плоская переносица
· Искривленная носовая перегородка
· Искривленная спинка носа
· Раздвоенный подбородок
· Микростомия
· Микрогнатия, макрогнатия
· Прогнатизм, прогения
· Скошенный подбородок
· Клиновидный подбородок
· Синофриз (сросшиеся брови)
· Удвоение бровей
· Гипертелоризм
Рот, язык
· Борозда на альвеолярном отростке
· Губы с бороздами
· Небо короткое
· Небо узкое
· Готическое небо
· Сводчатое небо
· Протрузия языка
· Раздвоенный кончик языка
· Укороченная уздечка языка
· Складчатый язык
· Макроглоссия
· Микроглоссия
Кожа и волосы
· Гемангиомы
· Полимастия
· Родимые пятна
· Обесцвеченная кожа
· Шагреневая кожа
· Рост волос низкий
· Рост волос высокий
· Очаговая депигментация
· Гипертрихоз
Рука
· Арахнодактилия
· Клинодактилия
· Короткие широкие кисти
· Укороченные пальцы
· Изогнутые концевые фаланги пальцев
· Камптодактилия
· Синдактилия
· Полидактилия
· Олигодактилия
· Брахидактилия
· Поперечная ладонная борозда
Живот и половые органы
· Асимметрия в строении мышц живота
· Неправильное расположение пупка
· Отсутствие или недоразвитие половых губ или мошонки
Позвоночный столб
· Дополнительные ребра
· Сколиоз
· Сакрализация V поясничного позвонка
· Люмбализация I крестцового позвонка
· Сращение позвонков
· Расщепление остистых отростков
Шея
· Короткая
· Отсутствие
· Крыловидные складки
Туловище
· Короткое
· Длинное
· Короткие ключицы
· Воронкообразная грудная клетка
· Куриная грудная клетка
· Короткая грудина
· Множественные соски
· Асимметрично расположенные соски
Нога
· Поперечная борозда подошвы
· Клинодактилия
· Сандалевидная щель
· Синдактилия
· Симфалангия
· Камптодактилия
· Деформация пальцев
· Захождение пальцев
· Плоскостопие
2.1.3..Социальный анамнез
2.1.4.1.Основными параметрами социального анамнеза являются:
1) полнота семьи;
2) возраст родителей;
3) образование и профессия родителей;
4) психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку;
5) наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения;
6) жилищно-бытовые условия;
7) материальная обеспеченность семьи;
8) санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.
Данные параметры могут использоваться для выделения социально- неблагополучных семей и детей групп социального риска.
Таблица 10
Проведение антропометрии
● Все антропометрические измерения проводят на обнажённых детях, после сна, до еды или 2-3 часа спустя после приёма пищи, желательно в утренние часы или в первой половине дня.
● Измерение длины тела у детей до 2-х -3-х лет производится в положении лёжа с помощью горизонтального ростомера (если ребёнок не умещается на стандартном ростомере, можно использовать любую горизонтальную поверхность с прибитой к ней сантиметровой лентой).
● Длина тела у детей старше 2-х -3-х лет измеряется станковым ростомером.
● Масса тела у детей до 2-х лет измеряется на специальных чашечных (горизонтальных) весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг. Если ребенок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на их узкой части.
● С двухлетнего возраста измерение массы тела производится на обычных медицинских весах.
● Перед взвешиванием весы следует точно отрегулировать.
● Взвешивать детей рекомендуется максимально раздетыми.
● При измерении окружности груди сантиметровую ленту накладывают спереди на уровне сосков, сзади на уровне нижних углов лопаток. При этом руки ребенка должны быть опущены, дыхание спокойное. Окружность грудной клетки у маленьких детей измеряется только в состоянии покоя, у старших детей измеряют в трёх положениях: в состоянии покоя, на высоте вдоха, на высоте выдоха. У девочек с развитыми грудными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
● Для измерения окружности головы сантиметровую ленту накладывают сзади через затылочный бугор, а спереди по надбровным дугам.
Физиометрические показатели
О физических качествах детского организма судят по уровню физической работоспособности и данным спирометрии. ФРаб определяют с использованием степ – теста: на одноступенчатую лестницу обследуемые поднимаются на 4 счёта (под метроном):
раз - одной ногой на ступеньку,
два - другой,
три - одной ногой на пол,
четыре - другой.
Величину работы, выполняемой при подъёме на ступеньку, рассчитывают по формуле: W = 1,3 x p x h x n, где
W - мощность работы в Вт (кгм/мин.)
1,3 - коэффициент, учитывающий величину работы при спуске со ступеньки
p - масса обследуемого в кг
h - высота ступеньки в м
n - число подъёмов в мин.
Высоту ступеньки определяют индивидуально в зависимости от длины ноги испытуемого с помощью номограммы Хеттингера. Зная величину нагрузки (6 кгм/мин на 1кг массы) и массу обследуемого и определив высоту ступеньки, можно легко рассчитать необходимое число подъёмов. Определив частоту сердечных сокращений в покое и после нагрузки, рассчитывают ФРаб по формуле:
, где W -мощность нагрузки,
f1 - ЧСС в покое,
f2 - ЧСС в конце нагрузки.
Для того, чтобы тест с однократной нагрузкой объективно отражал величину ФРаб, необходимо дать такую интенсивность работы, которая увеличивала бы ЧСС до 145-150 в минуту, а значение пульса покоя приближалось к базальному уровню.
Работоспособность оценивают как высокую, когда ФРаб более М + 1,1 б; как среднюю - при величине ФРаб равной М ± б и низкую - при уровне ФРаб менее М - 1,1 б.
При выполнении степ-теста можно оценивать реакцию сердечно-сосудистой системы с учётом следующих типов: нормотонический: повышение САД на 15-30% и снижение ДАД на 10-30% или его неизменность по сравнению с исходным давлением; гипертонический: повышение САД, ДАД (выше границы 3 центиля), увеличение ЧСС; гипотонический: увеличение ЧСС на 120-150%, что сопровождается небольшим увеличением (на 12-25%) или уменьшением пульсового давления; дистонический - характеризовался большими сдвигами САД и ДАД (появлением «бесконечного» тона) при резком увеличении ЧСС.
При определении типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку проводятся измерения ЧСС и АД в покое, после физической нагрузки и спустя 4 минуты после отдыха (восстановительный период).
Каждый из типов реакций, не входящих в норму, является неблагоприятным.
Для измерения ЖЕЛ используют сухой портативный спирометр. При определении ЖЕЛ испытуемый, находясь в положении стоя или сидя делает максимально глубокий вдох и медленно выдыхает воздух в мундштук спирометра. Измерение с некоторыми промежутками времени в 2-3 минуты повторяют 2-3 раза и отмечают максимальный результат.
Оценку показателей АД осуществляют по центильным таблицам. Снижение САД или ДАД ниже границы 3-го центиля или повышение САД и ДАД выше 97 центиля является критерием для направления ребёнка в консультационные кабинеты кардиоревматологической службы.
Мышечная силахарактеризует степень развития мускулатуры. Для измерения силы сжатия мышц кистей используют ручной динамометр. Ребёнок максимально сжимает динамометр правой, затем левой рукой. Рука должна быть вытянута в сторону и поднята до уровня плеч, а шкала и стрелка динамометра обращены к поверхности ладони. Измерение повторяют 2-3 раза и записывают наибольшую цифру. Точность измерения ± 2 кг.
Соматоскопические показатели
Соматоскопические показатели – это описательные признаки, которые оценивают по данным наружного осмотра. Оценка проводится в баллах от 1 до 3, иногда применяются и промежуточные оценки (1,5 и 2,5).
Костный компонент
О развитии костяка судят по общему впечатлению массивности костяка и суставов, ширине плеч. Выделяют три типа костяка:
1) тонкий (узкий) – характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, тонкими эпифизами, малыми размерами кистей рук и ступней (1 балл);
2) крепкий (широкий) – широкие плечи, большие размеры кистей и ступней (3 балла);
3) средний, занимает промежуточное положение (2 балла).
Мышечный компонент
Оценивается по объёму мышц и тонусу. Выделяют три типа развития мышечной системы:
1) слабое развитие и слабый тонус (1 балл);
2) умеренное – виден рельеф мышц, хороший мышечный тонус (2 балла);
3) выраженное – чёткий рельеф, сильный мышечный тонус (3 балла).
Жировой компонент
Определяется по сглаженности костного рельефа скелета и величине жировых складок:
♦чётко виденкостный рельеф плечевого пояса, особенно ключицы и лопатки, видны рёбра в месте их прикрепления к грудине. Практически отсутствует подкожно-жировой слой, величина подкожно-жировой складки колеблется от 3 до 6 мм (1 балл);
♦костный рельеф виден только в области ключиц, умеренное развитие подкожно-жирового слоя на животе и спине, величина подкожно-жировой складки колеблется от 7 до 19мм (2 балла);
♦обильное жироотложение на всех участках тела, костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области спины, живота и конечностей. Толщина складок от 20 мм и выше (3 балла).
Форму позвоночника оценивают по общепринятой методике в трёх положениях: спереди, сбоку, сзади. При этом выделяют следующие типы осанки: 1 – нормальный, 2 – круглая спина (сутулая), 3 – плоская, 4 – плосковогнутая спина, 5 – кифоз.
Выделяют следующие формы грудной клетки:
1) цилиндрическая – равномерно развита в верхнем и нижнем сегментах, надчревный угол прямой или близок к прямому, линия, ограничивающая грудную клетку, овальная, рёбра имеют средний наклон;
2) плоская – имеет уплощённую и удлинённую форму, надчревный угол острый, линия, ограничивающая грудную клетку, почти прямая, рёбра имеют значительный наклон;
3) коническая – более широкая нижняя часть, надчревный угол тупой, линия, ограничивающая грудную клетку, почти прямая, рёбра имеют значительный наклон.
Форма живота: 1) нормальный, 2) впалый, 3) выпуклый, 4) отвислый.
Форма ног: 1) нормальная (ноги соприкасаются в области коленных суставов), 2) о - образная (коленные суставы не касаются); 3) х – образная (один коленный сустав заходит за другой).
Форма стопы (оценивается визуально и с помощью плантографии): 1) нормальная, 2) уплощённая, 3) плоская.
Телосложение и конституция
Телосложение - одно из наиболее фундаментальных понятий антропологии тесно связанный с понятием конституции. Под термином конституции человека понимают комплекс анатомических, физиологических и психологических особенностей индивида, закрепленных генетически и определяющих формы и способы адаптации к самым разным внешнесредовым воздействиям, а также заболеваемость и характер протекания болезней.
Телосложение — один из важнейших признаков конституции, в котором она манифестирует и по которому можно с большой долей вероятности прогнозировать многие индивидуальные особенности человека, включая некоторые черты характера. Выделяют 4 основных типа телосложения, или типа конституции:
1) Астеоидный тип характеризуется тонким, нежным костяком, пониженным развитием мышечной и жировой ткани, острым эпигастральным углом, впалым или прямым животом, уплощённой формой грудной клетки и сутулой спиной.
2) Торакальный тип определяется слабо развитым костяком при нормально развитой мускулатуре и жироотложении. Форма спины прямая, грудная клетка цилиндрическая, живот прямой, форма ног нормальная.
3) Мышечный тип отличается высоким уровнем развития мышечной ткани и костяка при нормальном или умеренно повышенном жироотложении, грудная клетка цилиндрическая, прямая спина и прямой эпигастральный угол.
4) Дигестивный тип отличается повышенным уровнем развития костяка, мышечной и жировой ткани. Грудная клетка конической формы с тупым эпигастральным углом. Выпуклый живот, уплощённая спина, х – образные ноги.
У ряда детей тип телосложения может нести черты 2-х смежных типов и тогда телосложение может быть определено как астеоидно-торакальное, торакально-мышечное и др. При интенсивном вытягивании в периоде второго ростового сдвига тип телосложения может быть неопределённым или смениться. Тип телосложения, или конституции лучше определять в периоды относительной стабилизации роста. Изменение телосложения зависит от многих факторов: возраста и пола ребёнка, типа конституции, изменений скелета, подкожно-жирового слоя и мышц, возникающих вследствие различных патологических процессов, режима двигательной активности.
Типология физического развития
Конституциональная принадлежность ребенка во многом определяет скорость ростовых и дифференцировочных процессов на разных этапах индивидуального развития. Так, например, представители дигестивного типа конституции раньше входят в период полового созревания и, по не