Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков
Оценка здоровья — количественная и качественная характеристика здоровья, определенная с использованием интегрального показателя, выраженного в баллах или процентах с учетом комплекса критериев, характеризующих состояние основных функциональных систем организма.
Оценка здоровья бывает субъективной и объективной. Под субъективной понимают оценку, основанную на самочувствии субъекта, и она имеет иногда более существенное прогностическое значение, чем объективные показатели здоровья (заключение врача, данные анализов, измерений и инструментальных исследований).
Уровень здоровья — обобщенный (интегративный) количественный показатель, определяемый на универсальной шкале (еще окончательно не разработанной) всевозможных оценок здоровья от 100% (идеальное
здоровье) до 0% (смертельный исход). В донозологической диагностике такую шкалу создавали для оценки промежуточных состояний, переходов от «здоровья» к болезни.
Существует точка зрения, что уровень здоровья в целом служит мерой адаптации: чем больше адаптационные возможности, тем выше уровень здоровья человека (Шевцов В.В., 1995).
Другая точка зрения заключается в том, что уровень здоровья индивида может быть количественно охарактеризован резервами энергетического, пластического и регуляторного обеспечения функций (Апана-сенко Г.Л., 1992).
Качество здоровья — наличие некой совокупности свойств организма, характеризуемой такими показателями как, например, благоприятная наследственность, хорошее самочувствие, трудоспособность без ограничений, высокая работоспособность, высокая адаптивность, психическая уравновешенность, коммуникабельность и др. Чем выше качество здоровья, тем полнее перечень этих показателей и выше уровень каждого из показателей.
Оценка качества здоровья — процедура в значительной мере субъективная и для того, чтобы сделать ее более объективной можно применять количественные критерии.
В условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий используют комплексную оценку состояния здоровья детей с определением следующих критериев.
• Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, соци
альный анамнез).
• Уровень физического развития и степень его гармоничности.
• Уровень нервно-психического развития.
• Уровень резистентности организма.
• Уровень функционального состояния органов и систем.
• Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков раз
вития.
ОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА
Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных данных генеалогического (семейного), биологического и социального анамнеза.
ОЦЕНКА ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА
Оценку генеалогического анамнеза производят путем составления родословной семьи ребенка (пробанда), учитывая сведения о заболеваниях 3 (лучше 4) поколений, включая пробанда.
В родословную следует включать информацию о родственных отношениях в семье (не родственники ли родители), национальности, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья, причинах смерти.
При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил.
• Генетическое расстояние между поколениями должно быть одина
ковым.
• Каждого члена родословной необходимо располагать в своем по
колении.
• Линии пересечения следует обозначать четко.
• Поколения обозначают римскими цифрами, начиная с верхнего.
• В каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруют
всех членов поколения.
При употреблении символов для обозначения определенных признаков к родословной обязательно прилагают описание обозначений (легенду).
Цели анализа генеалогического анамнеза приведены ниже.
• Выявления моногенных и хромосомных наследственных заболева
ний (болезнь Дауна, фенилкетонурия, муковисцидоз, целиакия, лактаз-
ная недостаточность и др.).
• Количественная оценка отягощенности генеалогического анамне
за, для которой используют индекс отягощенности, равный отношению
количества кровных родственников пробанда, страдающих хронически
ми заболеваниями или врожденными пороками развития, о которых
имеются сведения, к общему числу всех родственников, исключая про
банда. Генеалогический анамнез считают благополучным при индексе
отягощенности до 0,3, условно благополучным — при 0,3-0,6 и неблаго
получным — при 0,7 и более.
• Качественная оценка отягощенности генеалогического анамне
за с определением предрасположенности к тем или иным заболева
ниям. При качественной оценке отмечают однотипность, если в по
колениях родословной выявлены хронические заболевания одних и
тех же органов и мультифакторную отягощенность, если в поколени
ях родословной выявлены хронические заболевания разных органов
и систем.
СБОР И ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА
Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза: антенатальный период, интранаталь-ный, ранний неонатальный, поздний неонатальный и постнатальный период.
• При оценке антенатального периода выясняют особенности тече
ния первой и 2-й половины беременности: гестозы, угроза выкидыша,
многоводие, экстрагенитальные заболевания у матери, профессиональ
ные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность мате
ри с нарастанием титра AT к резус-фактору, хирургические вмешатель
ства, вирусные заболевания во время беременности, посещение женщи
ной школы матерей по психопрофилактике родов.
• В целью изучения интранатального и раннего неонатального пери
одов собирают сведения о характере течения родов (длительный без
водный период, стремительные роды, затяжные и другие показатели),
пособиях в родах, оперативном родоразрешении (кесарево сечение и
другие вмешательства), оценке по шкале Апгар, о крике ребенка, о диаг
нозе при рождении и выписке из родильного дома, о сроке прикладыва
ния к груди и характере лактации у матери, о сроке вакцинации БЦЖ,
против гепатита В, о времени отпадения пуповины, о состоянии ребен
ка и матери при выписке из родильного дома.
• В позднем неонатальном периоде продолжают оказывать влияние
на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность,
гемолитическая болезнь новорожденного, острые инфекционные и не
инфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскарм
ливание, пограничные состояния и их длительность.
• В постнатальном периоде имеют значение для развития ребенка
повторные острые инфекционные заболевания, рахит, анемия, рас
стройства трофики тканей в виде дистрофии (гипотрофия, паратро-
фия), диатезы.
Сведения о биологическом анамнезе участковый педиатр получает из выписок родильного дома, дородовых патронажей, бесед с родителями. Неблагоприятные факторы, влияющие на плод в антенатальном периоде, могут оказывать свое влияние на ребенка и после рождения. Кроме явных врожденных пороков развития, у ребенка могут развиваться функциональные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других систем, нарушение адаптации, тяжелое течение заболевания. Оценка этих факторов позволяет дать более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребенка грудного возраста, а также предоставляет возможность прогнозировать здоровье в раннем детстве.
Биологический анамнез расценивают как благополучный в случае отсутствия факторов риска во всех периодах раннего онтогенеза, условно благополучный, если выявлены факторы риска в одном из периодов онтогенеза и неблагополучный, если есть факторы риска в 2 и более периодах онтогенеза.
О степени неблагополучия в периоде внутриутробного развития ребенка можно косвенно судить по числу стигм дизэмбриогенеза. В зависимости от силы повреждающих факторов количество стигм дизэмбриогенеза (малых аномалий развития) может быть различным. В норме оно не превышает 5—7.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
К показателям физического развития, которые обычно определяют врачи, антропологи и другие специалисты с целью контроля динамики процесса роста и развития относят массу и длину тела, окружность головы и грудной клетки. Наряду с этими можно изучать и другие показатели (кожно-жировые складки, окружности бедра, голени, плеча и др.).
Для оценки показателей физического развития используют нормативные центильные таблицы и шкалы (лучше региональные). Вначале оценивают каждый из показателей физического развития, а затем анализируют их соотношение. Центильная шкала — 6 (или 7) колонок цифр, обозначающих значение признака. Пространство между цифрами (коридоры) отражает диапазон величин признака; коридоров всего 7 или 8.
Каждый показатель (длина, масса, окружность головы и грудной клетки) может быть помещен в свою область или коридор центильной шкалы.
• Если результаты измерения находятся в области до 3 центиля, то
показатель считают очень низким, если от 3 до 10 — низким, от 10 до
25 центиля — сниженным.
• Значение показателей в диапазоне от 25 до 75 центиля принимают
за средние или условно нормальные величины.
• В случаях, когда результаты измерения находятся в диапазоне от
75 до 90 центиля, показатель считают повышенным, от 90 до 97 — высо
ким и от 97 центиля — очень высоким.
Оценку физического развития начинают с определения его уровня по центильному коридору, в котором находится рост ребенка. Среднему уровню развития соответствуют 4-5 коридоры, 3 и 6 коридоры — уровню ниже и выше среднего, соответственно, 2 и 7 коридоры — низкому и высокому, соответственно, 1 и 8 коридоры — очень низкому и очень высокому, соответственно.
Определение гармоничности развития проводят на основании тех же результатов дентальных оценок. В случае если разность номеров областей (коридоров) между любыми двумя из трех показателей не превышает 1, развитие гармоничное, если 2 — дисгармоничное, а если 3 и более — резко дисгармоничное.
Здоровых детей с гармоничным развитием можно отнести к одному из 4 соматотипов. Соматотип определяют на основании суммы номеров областей или коридоров центильной шкалы, полученных для массы, длины тела и окружности грудной клетки.
• Сумма от 3 до 10 — микросоматический соматотип (физическое
развитие ниже среднего).
• Сумма от 11 до 14 — мезомикросоматический соматотип.
• Сумма от 14 до 17 — мезомакросоматический соматотип (физичес
кое развитие среднее).
• Сумма от 18 до 24 баллов — макросоматический соматип (физи
ческое развитие выше среднего).
Наибольшими отклонениями в физическом развитие следует считать следующие варианты оценок: низкий рост в сочетании с низкой массой тела (область до 3 центиля) и высокую массу тела (область выше 97 центи-ля) при любой длине тела. Вероятность патологического генеза этих отклонений достаточно высока, поэтому дети с указанными показателями должны быть обязательно обследованы и проконсультированы специалистами.
В условиях длительного воздействия неблагоприятных факторов у ребенка может возникнуть равномерное отставание в росте и массе тела при несколько сниженной упитанности и тургоре тканей. Подобное состояние у детей первого года жизни называют гипостатурой, а для детей старше 1 года в этих случаях применяют термин «субнанизм». В первом полугодии отставание может быть у детей с пренатальной гипотрофией, а во 2-м полугодии — при наличии врожденных пороков, энцефалопатии. Это отставание следует отличать от конституциональной низко-рослости, когда нет нарушений трофики, отставания в нервно-психическом развитии, нарушения толерантности к пище.
Если показатели окружности головы находятся в первом, 2-м, 7-м, 8-м коридорах, следует исключать заболевания, сопровождающиеся микроцефалией, краниостенозом, гидроцефалией.
У всех детей после 10 лет наряду с антропометрической оценкой проводят оценку развития половых признаков. Последовательность развития признаков полового созревания более или менее постоянна и мало связана со сроком его начала.