Псевдодефицитный витамин-Д-зависимый рахит.
Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В 25% выявляется кровное родство родителей. Если оба родителя являются носителями патологического гена (при этом они сами не имеют признаков болезни), их дети, унаследовав один патологический ген от отца и один - от матери, становятся больными.
Заболевание обусловлено дефицитом метаболитов витамина Д, образующихся в печени и почках [25(ОН)Д3 и 1,25(ОН)2 Д3], то есть нарушается превращение 25(ОН)Д3 в 1,25(ОН)2 Д3 в почках. В результате этого нарушается всасывание Са и Р в кишечнике и усиливаются потери Р с мочой. Развивается типичное снижение Са в крови, умеренное снижение Р и повышение ЩФ.
В отличие от обычного витамин-Д-дефицитного рахита обычные лечебные дозы витамина Д не ведут к ликвидации этих сдвигов.
Клиническая картина. Заболевание проявляется в первые 3-5 месяцев жизни и носит прогрессирующий характер, несмотря на профилактику и лечение рахита. Первые признаки – функциональные изменения Н.С. (потливость, нарушение сна, вздрагивания). Затем присоединяются костные изменения (деформации нижних конечностей варусного типа, "четки", "браслетки"), а также мышечная гипотония. Периодически отмечаются судороги.
Биохимические показатели:
· выраженное снижение Са (1,7 - 2,0 ммоль\л);
· Р в норме или слегка снижен;
· повышена ЩФ;
· умеренное выделение Са с мочой;
· гипераминоацидоурия.
R-логически выявляются дефекты минерализации, расширение зон роста, утолщение метафизов, множественные переломы.
При обычном витамин-Д-дефицитном рахите есть эффект на фоне антирахитической терапии, Са крови снижен, но 25(ОН)Д3 , 1,25(ОН)2 Д3- снижены.
Лечение. Витамин Д - 10-40 тыс МЕ\сут.,
препараты Са - 1,5 - 2 г\сут,
Р (фитин),
витамины А, С, Е,
цитратная смесь.
Эффект обычно наступает через 4-6 мес, но лечение проводят в течение нескольких лет, так как при ранней отмене наступает рецидив.
При необходимости - хирургическая коррекция.
Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони(глюкозо-амино-фосфат-диабет)
Это заболевание отличается особой тяжестью клинических проявлений. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
При данном заболевании нарушается функция проксимальных канальцев и клубочков почек. Тубулярная дисфункция проявляется снижением реабсорбции воды, фосфатов, Na+, К+, гидрокарбоната, глюкозы, аминокислот в связи с чем возникают симптомы, характерные для заболевания: гиперглюкозурия, гипераминоацидоурия, гипофосфатемия. Нарушение реабсорбции воды вызывает полиурию, полидипсию, гипостенурию и рецидивы лихорадки без видимых причин. Потеря Р с мочой приводит к возникновению гипофосфатемического рахита, резистентного к обычным дозам витамина Д. Усиленное выведение К+ и гидрокарбоната сопровождается гипокалиемией и развитием хронического метаболического ацидоза.
Клиническая картина. На 1-ом году жизни появляется анорексия, рвота, запоры, жажда, полиурия (>2 л\сут.), длительный субфебрилитет, нарастающая дегидратация. Рано отмечается отставание в росте, нервно-психическом развитии, появляются костные деформации, преимущественно нижних конечностей, общий остеопороз.
Биохимические показатели:
· снижен Са
· снижен Р
· повышение ЩФ
· глюкозурия;
· гипераминоацидоурия;
· гиперфосфатурия;
· декомпенсированный метаболический ацидоз;
ОАМ: почти нейтральная реакция мочи (рН 6,0 и >); удельный вес может быть высоким (1025 - 1035) т.к. имеется глюкозурия.
Лечение
· коррекция нарушений Р-Са-обмена;
· коррекция электролитных нарушений (прежде всего дефицита К+);
· коррекция КЩС;
· поддержание водного баланса.
Назначают: витамин Д 25-100 тыс МЕ\сут,
глюконат Са 1,5 - 2 г\сут,
Р (фитин 0,5 - 1 г\сут),
препараты К+ (панангин, аспаркам),
витамины А, С, Е.
При необходимости - хирургическая коррекция.
Осложнения: ХПН, пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
Почечный канальцевый ацидоз - ПКА (Синдром Лайтвуд-Олбрайта)
Одна из важнейших гомеостатических функций почек - выведение избытка нелетучих кислот из организма и поддержание постоянства рН крови.
В основе заболевания лежит неспособность почек реабсорбировать бикарбонаты и выделять водородные ионы. Заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу.Заболевание может быть самостоятельным или являться синдромом других болезней (цистиноз, воспалительные заболевания почек, синдром де Тони-Дебре-Фанкони и др.).
Различают 2 формы:
· ПКА проксимального типа,
который связан с нарушением реабсорбции гидрокарбоната в проксимальных канальцах, что приводит к развитию ацидоза;
· ПКА дистального типа –
обусловлен дефектом секреции Н + ионов в дистальных отделах нефрона, и следовательно, нарушением способности подкислять мочу. Этот тип менее благоприятен. Наличие ацидоза способствует вымыванию солей кальция из костей и разрежению костной ткани.
Клиническая картина. Первые признаки заболевания проявляются после 6-12 мес жизни: отмечаются анорексия, гипотрофия, периодически рвота, "неясные" подъемы температуры, запоры, жажда, полиурия, задержка психомоторного развития. В 1,5 - 2 г присоединяются рахитоподобные деформации скелета преимущественно в виде вальгусных деформаций нижних конечностей, деформация грудной клетки, появляются лобные и теменные бугры, "четки" на ребрах, "браслетки". Имеется множественный кариес, выраженная мышечная гипотония. Позднее может быть выявлен нефрокальциноз (у 80%) в результате повышенного выделения Са с мочой и отложения его в почечной ткани.
Биохимические показатели:
· метаболический ацидоз;
· умеренная гипофосфатемия (0,9 - 1 ммоль\л)
· гипокальциемия;
· повышение активности ЩФ;
· щелочная или нейтральная реакция мочи (6,7 - 7,1)
Лечение направлено на коррекцию метаболического ацидоза, лечение остеопороза и профилактику образования камней в почках.
Для коррекции метаболического ацидоза используют щелочные минеральные воды, гидрокарбонат натрия (0,1 г/кг\сут), димефосфон.
Назначают витамин Д в дозах 10-60 тым МЕ\сут на 3-4 нед, после улучшения снижают в 2-3 раза, цитратную смесь.
При ранней диагностике и правильно подобранной терапии прогноз ПКА в большинстве случаев боагоприятный. При присоединении осложнений (отложение солей Са в почках) прогноз ухудшается из-за возможности развития хронической почечной недостаточности.
Дифференциальная диагностика рахита и рахитоподобных заболеваний представлена в табл.3.
Таблица 8.
Дифференциально-диагностические признаки витамин D-дефицитного рахита и рахитоподобных заболеваний
| Признаки | Витамин В-дефицитный рахит | Фосфат-диабет | Почечный тубулярный ацидоз | Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони |
| Тип наследования | Не прослеживается | Доминантный. сцепленный с X- хромосомой | Спорадические случаи, возможен аутосомно-рецессивный или аутосомно- доминантный | аутосомно- рецессивныи, возможен доминантный |
| Сроки манифестации | 1,5-3 месяца | 1 год 3 месяца; 1 год 6 месяцев | 5-6 месяцев; 2-3 года | 2 года 6 месяцев; Згода |
| Первые клинические проявления | Изменения со стороны нервной системы, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, потливость, снижение аппетита, мышечная гипотония | Выражена деформация нижних конечностей, рахитические "браслетки", мышечная гипотония нижних конечностей | Полиурия, полидипсия, раздражительность, плаксивость, резкие, мышечные боли, мышечная гипотония | Беспричинные повышения температуры. Полиурия, полидипсия. Мышечные боли. |
| Специфические признаки | Костные изменения: краниотабес, лобные бугры, рахитические четки, "браслетки", 0- и Х-образные деформации голеней | Прогрессирующая варусная деформация голеней | Полиурия. полидипсия, мышечная гипотония до атонии, адинамия. Увеличение печени. Запоры. Вальгусная-деформация голеней | Периодическая Лихорадка, прогрессирующие множественные костные деформации. Увеличение размеров печени. Артериальное давление снижено. Склонность к запорам |
| Физическое Развитие | Без особенностей | Дефицит роста при неизмененной массе | Сочетание низкого роста и резко пониженного питания | Сочетание низкого роста и резко пониженного питания |