Поджелудочная железа и селезенка

В книге "Висцеральные манипуляции' мы не приводили описания техник манипуляции подже­лудочной железы и селезенки, ввиду недоказанности их эффективности на тот момент времени. Кроме того, мы не были уверены относительно места их приложения. С тех пор я несколько продвинулся в работе на селезенке и достиг большего прогресса в манипуляциях поджелудочной железы.

Проводя лечение поджелудочной железы, я обычно работаю через сфинктер Одди, где, я полагаю, возможно воздействовать на транзит панкреатических жидкостей через протоки поджелудочной железы. Как отмечалось в 1 Главе, предлагаемые мною техники наиболее эффективны для внутренних органов, имеющих секреторные каналы. Опыт лечения сотен пациентов убедил меня в том, что манипуляция (особенно индукция) оказывает воздействие на секреторную функцию поджелудочной железы, однако у нас не было возможности задокументировать результаты ни лабораторными тестами, ни сканирующи­ми техниками.

Еще менее приблизились мы к возможности демонстрации позитивного влияния остеопатической манипуляции на функцию селезенки. Этот орган не имеет секреторных каналов, и я далек от полного понимания его физиологии. Я полагаю, что стимуляция селезенки способна повысить защитные им­мунные силы организма, однако до сих пор мне не удалось этого задокументировать. Столь же невозмож­ным является определение чувствительности селезенки ввиду сложности дифференциации ее от окружа­ющих структур при пальпации.

Тем не менее, подобные перечисления не могут быть бесконечными. В действительности, механизм любой манипуляции - это не более, чем предмет рассуждения. Например, безусловно, манипуляция позвонка способна облегчить боль, но механизм ее действия остается гипотетическим. Более того, я не стал бы утверждать, что невозможно проводить манипуляции селезенки, но просил бы вас быть честны­ми в претензиях и объяснениях относительно подобных видов лечения.

В этой главе помимо рассказов о том, сколь немного мне известно о селезенке, я приведу несколько описаний заболеваний поджелудочной железы и разработанных мною остеопатических техник. Тесная связь поджелудочной железы с печеночно-желчной системой делает дифференциальную диагностику очень тонкой, если не невозможной.

Физиология и анатомия

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Эта железа тесно связана с двенадцатиперстной кишкой, и их манипуляции типично взаимозави­симы. Поджелудочная железа имеет большие размеры у мужчин при весе 70 г и длине 18 см. Поперечный мезоколон делит ее на две части, наиболее существенную роль из которых играет субмезоколическая порция. Головка и тело в значительной степени зафиксированы. Большая свобода и более глубокое расположение хвоста усложняет пальпацию и делает невозможным дифференциацию от ближайших органов. Прикрепленные к задней брюшной стенке рядом с поясничными позвонками тело и хвост реагируют на надавливание на L1 и 12 по срединной линии.

С точки зрения остеопатического воздействия необходимо различать два аспекта поджелудочной железы: экзокринный, связанный с выделением пищеварительных жидкостей в двенадцатиперстную кишку и ассоциирующийся с печенью, и эндокринный аспект, связанный с освобождением инсулина и глюкагона в коровоток. Экзокринная часть поджелудочной железы охотнее реагирует на прямые манипу­ляции, тогда как эндокринная - на индукцию.

Иннервация поджелудочной железы обеспечивается блуждающим нервом и чревным ганглием. Ранние боли при раке головки поджелудочной железы объясняются злокачественными инфильтрация­ми тканей, окружающих нерв при одновременном повышении давлений в пределах секреторных про­токов.

Прикрепления

Поскольку поджелудочная железа не была включена в книгу "Висцеральные манипуляции', я коротко остановлюсь на ее прикреплениях и призываю вас к более подробному их изучению по учебникам анатомии. Орган поддерживается двенадцатиперстной кишкой и париетальной брюшиной, которая прижимает ее к задней брюшной стенке (илл. 7-1). Тело подвешено к дуодено-еюнальной флексуре, а хвост свободно связан с селезенкой частью сальника. На заднем участке поджелудочной железы имеется 3 см желоб, который следует за желчным протоком, данная анатомическая взаимосвязь имеет значение с точки зрения возможного лечения.

Головка покоится на телах L2 и (частично) 13, покрытых правой ножкой диафрагмы. Между этими позвонками и поджелудочной железой находится жировая ткань, заключающая аорту, нижнюю полую вену и правую почечную вену. В случае опухоли поджелудочной железы происходит компрессия указан­ных сосудов, приводящая к отекам нижних конечностей. Иногда задняя часть поджелудочной железы занимает забрюшинное положение, тогда как передняя всегда расположена перитонеально. В любом случае, поджелудочная железа всегда функционально зависит от брюшины.

Секреторные каналы

Поджелудочный проток расположен выше общего желчного протока, оба протока обычно соединяются до входа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Общий проток, иногда называемый ампул-лой Ватера, находится на уровне задне-медиальной части двенадцатиперстной кишки, где входит через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Меньший дополнительный проток (проток Санторини) начинается на уровне шейки поджелудочной железы и входит в двенадцатиперстную кишку через малый дуоденальный сосочек, на 2-3 см выше большого.

Поджелудочная железа может секретировать 1,5-2,0 литра пищеварительных соков в день. В пери­оды голодания секреция значительно снижается. У 70% людей общий желчный проток и поджелудочный проток имеют один общий канал (см. выше), составляющий около 5 см в длину, что создает возможности рефлюкса в обоих направлениях. Аномальное движение желчи в поджелудочную железу способно вызвать деструкцию и липидический некроз паренхимальных клеток. Растворение некротических клеток (по данным аутопсии) происходит в течение 24 часов. Как правило, подобный рефлюкс желчи в поджелудоч­ную железу отсутствует благодаря более высокому давлению в поджелудочном протоке по сравнению с желчными протоками. Исключения возникают при физиологических диффункциях мочевого или обще­го желчного протока, либо при повышении давления внутри протоков вследствие патологических про­цессов, таких как холецистит или наличие камней.

Иллюстрация 7-1

Поджелудочная железа (по Testut)

СЕЛЕЗЕНКА

Следует максимально познакомиться с данным органом, чтобы иметь возможность определять появляющиеся аномалии. Селезенка легко пальпируется у большинства детей, но не у взрослых. Легкая пальпация у взрослых указывает на спленомегалию, являющуюся патологическим признаком. Как отмечено выше, физиология селезенки остается не до конца понятой, и мне до сих пор не удавалось продемонстрировать эффект манипуляции этого органа. Можно ли, тем не менее, рекомендовать мани­пуляции селезенки?

Следуя аксиоме Стилла о том, что функция определяет структуру, логичным представляется освобож­дение анатомического окружения печени. Известно, что любое механическое ограничение нарушает нормальную висцеральную физиологию. Я рекомендую проводить непрямое лечение селезенки через окружающие структуры, например селезеночную флексуру, желудок, диафрагму и ребра. Я неоднократно экспериментировал с прямыми техниками, давшими либо незначительный, либо отсутствующий эф­фект. Поэтому я полагаю, что подобное прямое лечение является спорным, а в ряде ситуаций может представлять опасность для пациента.

Среди всех железистых органов селезенка является самым легким и наименее резистентным. Он может разорваться в результате травмы, сшивание селезенки практически невозможно. Поэтому после травм селезенка, как правило, удаляется.

У мужчин селезенка составляет 13 см в длину, 8 см в ширину и 3 см в толщину, у женщин и пожилых людей она обычно имеет меньшие размеры. Ее вес варьируется от 600 до 1200 граммов. Она имеет рыхлую консистенцию, узкий край и нижнее продолжение вдоль латерального края левого верхнего квадранта (илл. 7-2). Паренхима состоит из двух видов ткани, белой пульпы и красной пульпы, которые функционируют, соответственно, как части лимфатической и кровеносной систем.

Анатомические взаимосвязи

Латерально, сзади и сверху селезенка ограничена диафрагмой, медиально-задне-латеральной по­верхностью желудка, снизу - левой почкой и надпочечником, поперечным мезоколоном и левой диаф-

Иллюстрация 7-2

Селезенка: задний латеральный вид

рагмально-ободочной связкой. Связка имеет чашеобразное вдавление (Testut, 1922), в котором покоится селезенка, и иногда рассматривается как подвешивающая связка селезенки. Это единственная соедини­тельно-тканная структура, способная эффективно противостоять пролапсу селезенки, поскольку сальни­ковое соединение селезенки с желудком и поджелудочной железой не имеет такой возможности. Ось селезенки по направлению сходна с осью нижних ребер, т.е. ориентирована сверху вниз, сзади кпереди и снаружи кнутри. Пространственно, селезеночный отдел ограничен сверху горизонтальной плоскостью, проходящей через пятое левое межреберное пространство и купол диафрагмы на высоте Т10; снизу -горизонтальной плоскостью, проходящей через нижний край грудной клетки, поперечно-оборочную кишку и ее брыжейку; латерально - стенкой грудной полости; и медиально - дном и большой кривизной желудка.

Ввиду относительного отсутствия прикреплений селезенка остается подвижной в пределах своего отдела и склонна следовать за движениями диафрагмы. При вдохе она движется вниз и горизонтально. Когда человек садится, наклоняется и т.д., положение селезенки также меняется. При полном желудке она смещается вперед-вниз. Даже утолщение поперечно-ободочной кишки влияет на положение селе­зенки.

Функции

Поскольку селезенка выполняет функцию сбора крови в пределах системы кровообращения, ее объем и вес способны изменяться в два раза. Ввиду наличия небольшого количества контрактильной ткани в белой пульпе, она способна к сокращению и выбросу крови в систему общего кровотока. Селезенка содер­жит большое количество лимфоцитов и участвует в формировании антител; однако, спленэктомия не вызывает существенного снижения уровня антител. Этот орган имеет важное значение с т. зр. фагоци­тоза бактерий и отслуживших красных кровяных клеток и пластинок. На эмбриональной стадии селе­зенка играет активную гемопоэтическую роль, которая способна сохраняться или восстанавливаться позднее, особенно при снижении гемопоэтической функции костного мозга.

Патология

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Острый панкреатит

Данное состояние часто сопровождает другие патологии, наиболее распространенными из которых являются алкоголизм и желчно-каменная болезнь. Оно также встречается у пациентов с пептической язвой, инфекционными заболеваниями (например, свинка, гепатит), гиперпаратироидизмом и рядом соединительно-тканных нарушений. Оно может возникать вторично после травм или приема опреде­ленных медикаментов (включая противозачаточные таблетки, тетрациклин или диуретики).

Наиболее широко признанной теорией патогенеза этого заболевания сегодня является теория о ре­зультате самопереваривания поджелудочной железы за счет активации протеолитических и липолити-ческих пищеварительных ферментов внутри поджелудочной железы, а не в тонком кишечнике. Реф-люкс желчи в поджелудочные протоки (см. выше) также может выступать в качестве ко-фактора. Отсутствие камней позволяет предположить, что рефлюкс желчи может возникнуть вторично относи­тельно воспаления или фиброза сосочков двенадцатиперстной кишки. Панкреатит, одинаково часто встречающийся у мужчин и женщин, имеет характер самоограничения и угасает в течение одной недели с момента проявления. В крайних случаях, однако, исход может быть фатальным.

Характерной является сильная пронизывающая боль. Локализация боли зависит от ретроперито-неального положения поджелудочной железы и поврежденной порции органа: хвост (левый гипохонд-рий), тело (эпигастрий), или головка (эпигастрий, правый гипохондрий и область T-10-L2). Часто боль интенсивнее в положении на спине, пациент испытывает облегчение в положении сидя, с наклоном вперед, ноги согнуты, руки скрещены и давят на область эпигастрия. Боль зависит от уровня деструк­ции железы и часто носит достаточно умеренный характер.

Прочие симптомы включают:

• тошноту, рвоту, проблемы продвижения пищи по пищеварительному тракту, жидкий стул, содержащий непереваренные волокна

• пациент чувствует усталость, раздражение и беспокойство

• кожа влажная, а конечности холодные

• снижение мочеиспускания, возможность гиповолемического шока

• вначале - температура нормальная с возможностью дальнейшего подъема до 39°С

• эпигастрий дает мышечные реакции и сокращения

• боль при пальпации, однако менее сильная, чем спонтанная

• снижение или отсутствие звуков в животе

• примерно у 20% пациентов имеются плевральные эффузии, базилярные хрипы и другие легочные нарушения, проявляющиеся обычно слева.

Сильная боль в указанных выше локализациях является наиболее общим признаком острого панк­реатита. Те же симптомы могут быть характерны для желчных колик, инфаркта миокарда и диссекции аорты. Наиболее затруднена дифференциальная диагностика в случае перфорации полого внутреннего органа и выхода его содержимого в перитонеальную полость.

Хронический панкреатит

Раннее течение этого заболевания часто бессимптомно. Он может развиться после незначительных приступов абдоминальной боли или, иногда, острого панкреатита. Ацинусы замещаются фиброзной тканью с метаплазией и дилатацией секреторных каналов. Имеется воспалительный фокус с некрози-рующим отеком и отложением солей кальция. Островки Лангерганса сохраняются. Хронический панкре­атит наблюдается при алкоголизме, гиперпаратироидизме, гиперлипемии, операциях на желудке или, реже, фиброзе желчного пузыря, травме или пептической язве.

К симптомам относятся:

• нарушение пищеварения с непереваренными жировыми компонентами и мышечными волок­нами в стуле (вследствие чего кал не тонет)

• потеря веса

• эпигастральная боль с задней иррадиацией

• умеренная, перемежающаяся желтуха, диспепсия и хроническая субфибрильная температура

Боль непредсказуема. Она может быть более интенсивна либо в правом, либо в левом верхнем квадранте, может захватывать всю верхнюю часть живота и даже иррадиировать в передние отделы грудной полости.

Рак

Рак поджелудочной железы, четвертая наиболее распространенная причина смертности от рака в Соединенных штатах, у мужчин встречается на 50% чаще, чем у женщин. Наиболее высок риск у людей старше 40 лет, больных диабетом и курильщиков. Наибольшая частота развития заболевания охваты­вает людей старше 60 лет.

Проявления характеризуются эпигастраьной болью, сопровождающейся острой болью в подпупочной области с поперечной или задней иррадиацией и ухудшающейся в положении лежа на спине. Пациент чувствует некоторое облегчение стоя или сидя, обхватив руками колени. К классическим симптомам относятся анорексия, существенная потеря веса и постоянные желтухи (особенно при раке головки железы). К прочим часто встречающимся признакам относятся сильный зуд, темная моча, стул цвета глины, нарушения пищеварения (диарея или запор), депрессия с предчувствием серьезного заболева­ния до реального появления симптомов. Иногда наблюдается гипертрофия желчного пузыря до размеров, позволяющих пальпировать орган, что является результатом его попытки защитить паренхиму печени от рефлюкса. Закон Курвуазье (Courvoisier) (см. главу 6) говорит о том, что ощущение размытого нечув­ствительного желчного пузыря у пациента с желтухой может являться признаком обструкции общего желчного протока как результата карциномы головки поджелудочной железы. При таком диагнозе смерть наступает в пределах 6 месяцев. К поздним симптомам относятся метастазы печени, увеличение над­ключичных лимфатических узлов слева, спленомегалия и обильный стул цвета замазки, имеющий аналогичную пастообразную консистенцию и тяжелый запах ввиду небольшого количества или отсут­ствия в нем желчи.

Функциональные нарушения

Итак, мы уже рассмотрели симптомы серьезных или фатальных заболеваний поджелудочной желе­зы. Существуют также симптомы менее серьезных функциональных проблем, многие из которых напо­минают симптомы расстройств печени:

• гиперчувствительность к запахам, особенно тяжелым духам

• дискомфорт с эпигастральным дистрессом после еды, легкая тошнота и пот, ощущение тепла

• усталость после еды (особенно после приема пищи с высоким содержанием сахара), проходящая со временем

• раздражение левой лопатки после плотной еды

• поверхностное дыхание в конце приема пищи и на первых этапах пищеварения

• дискомфорт в верхней абдоминальной области

• поза легкого наклона вперед

• потребность в острой пище, принимаемой в небольших количествах

• бесцветный стул

В заключение следует сказать, что признаки панкреатических нарушений наблюдаются, главным образом, после приема пищи. Подобные нарушения изматывают пациента и образуют мышечно-кожные рефлекторные проекции в области левой лопатки. "Красным флажком' (при раке) является потеря веса, сопровождаемая гипертрофией пальпируемого желчного пузыря, бесцветным стулом, тем­ной мочой, увеличением надключичных узлов и незначительной желтухой. Если у пациента присут­ствуют несколько из указанных симптомов, направьте его на консультацию онколога.

СЕЛЕЗЕНКА

Как отмечалось выше, в норме у взрослого человека селезенка не пальпируется. Всегда исследуете на спленомегалию и аденопатию. В теле существует около 600 лимфатических узлов, которые в норме практически не поддаются пальпации. Следует обратить внимание на шейные, подключичные, под­мышечные и паховые области, и иногда на эпитроклеарные, брахиальные и подколенные области на возможность наличия увеличенных узлов. При новообразованиях и заболеваниях селезенки особенно часто гипертрофированным оказывается левый надключичный узел. Аномальная чувствительность грудины может указывать на медиастинит или медиастинальную аденопатию.

Спленомегалия

Данное нарушение может вызываться различными причинами. Я кратко остановлюсь на тех, с которыми наиболее часто вы столкнетесь в своей практике. К счастью, такие случаи достаточно редки. Если селезенка пальпируется под девятым межреберным пространством по передней подмышечной линии, направьте пациента на тщательное обследование. Данное состояние не надо путать с увеличе­нием почки или опухолью поджелудочной железы; обратите внимание на температуру, аденопатию или гепатомегалию.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ПРИРОДА: Если вы имеете дело со спортсменом или пациентом, перенесшим травму, обратите внимание на возможность постгравматической гематомы. Артериальное давление в этом случае обычно понижено.

СОПРОВОЖДАЕМАЯ АДЕНОПАТИЕЙ: Аденопатии могут быть умеренными или выраженными.Они об­наруживаются при вирусных поражениях (например, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе), при заболеваниях лимфатической системы (напрмер, лимфоме, лейкемии) или при системных заболе­ваниях соединительной ткани (например, ревматоидном артрите, волчанке, саркоидозе).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПРИРОДА: Большая гомогенная селезенка может быть результатом лимфомы, лей­кемии, паразитарных заболеваний или идиопатического застоя. Большая селезенка с лакунами может указывать на наличие кист, метастаз, лимфомы и т.д.

В своей практике я встречал лишь несколько случаев спленомегалии, большинство из которых были следствием инфекционного мононуклеоза. Часто симптомом, заставившим пациента обратиться за лечением, была боль в шее как следствие цервикальной аденопатии, сопровождавшей это заболевание. При боли в шее у детей и взрослых следует протестировать все области возможной лимфаденопатии. Этот признак обычно не имеет большого значения и является следствием гиперактивности лимфатических узлов или гормональных дисфункций, но может стать и более значимым.

Обращайте внимание на петехии, которые развиваются при определенных формах лейкемии. При болезни Ходжкина можно обнаружить одностороннюю цервикальную (реже подмышечную или паховую) аденопатию. Узлы сначала изолированы и подвижны (позднее они сливаются и фиксируются) и обычно плотные, резистентные и безболезненные.

"Красные флажки" злокачественности включают спленомегалию в различных сочетаниях с общей утомляемостью и слабостью, абдоминальной болью, бледностью, гепатомегалией или петехиями. Паци­ентов, имеющих комбинацию этих признаков, следует направлять на консультацию онколога. Ранняя диагностика может иметь решающее значение в спасении жизни пациента.

Однажды я осматривал пациента с болезнью Ходжкина, единственным симптомом которой была реберно-позвонковая боль (центрированная вокругТ8-Т10) и общая слабость. Он был осмотрен врачом, проводившим биопсию узлов. При пальпации шейные и подключичные узлы были несколько увеличе­ны, но селезенка не пальпировалась. На общем прослушивании пациент наклонялся вперед и влево. Тесты реберно-позвонковой мобильности выявили ограничение движений, сопровождаемое дискомфор­том. Однако некоторая мобильность появлялась каждый раз при увеличении силы тестироваия. При механических же фиксациях движение невозможно. Я пытался почувстовать мотильность селезенки у этого пациента, но безуспешно.

Диагностика

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Прослушивание

При общем прослушивании пациент наклоняется вперед (подбородок к грудине) и влево при рота­ции вправо. Однажды мне удалось поэкспериментировать с этой формой прослушивания на пяти пациентах с раком поджелудочной железы и двенадцати инсулино-зависимых диабетиках, согласив­шихся перенести инъекции инсулина на несколько часов. Удивительно, что как только последние паци­енты принимали инсулин, прослушивание не приводило их более в положение переднего наклона. Несмотря на то, что размер образца был небольшим, я полагаю, что техника верна и может быть использована. В традиционной медицине пациенты с раком поджелудочнной железы описываются в позе переднего наклона с головой между коленями, чтобы ослабить напряжения вокруг поджелудочной железы. Общее прослушивание часто приводит пациента практически в то же положение , приносящее облегчение.

Дифференциальная диагностика

Положите возвышение большого пальца на сфинктер Одди, проекция которого находится на сре-динно-ключично-пупочной линии на 2-3 пальца выше пупка. Срединная ось кисти, представляемая средним пальцем, находится на линии, образующей угол 30° с поперечной плоскостью. Чтобы достичь тела поджелудочной железы кисть сначала смещается сзади за сфинктер Одди, а затем к переднему левому реберному краю вдоль продольной оси поджелудочной железы. Со временем вы научитесь ощу­щать возвратно-поступательное движение по типу пресс-папье, т.е. движение, которое начинается с

11-4993 основания кисти, затем переходит на ладонь, а потом на пальцы. Это движение от головки поджелудоч­ной железы к хвосту. Давление осуществляется, главным образом, ладонью (которая вогнута) и подушеч­ками пальцев. Когда пальцы уходят глубже, ладонь несколько расслабляется, и наоборот. Я эксперимен­тировал с этой техникой локального прослушивания на больных диабетом. До инъекции инсулина движение "туда-сюда" ощущалось очень легко. После инъекции это становилось невозможным. Это явление еще раз подчеркивает, что локальное прослушивание зависит от состояния органа.

При локальном прослушивании рука идет вглубь и в конце этого пути выполняет ротацию по или против часовой стрелки на уровне протока поджелудочной железы, сравнимую с прослушиванием сфин­ктера Одди. Дифференциация в этих двух случаях достаточно затруднена, за исключением того, что кисть совершает незначительное движение в направлении хвоста поджелудочной железы в конце дви­жения протока. Проще использовать остеопатическую манипуляцию для лечения головки железы, чем тела. Локальное прослушивание тела часто позитивно после серьезных детских инфекций (бактериаль­ных или вирусных). Есть также предположения, что определенную роль играют прививки, но тому нет документального подтверждения.

Для дифференциальной диагностики общего желчного протока возвышение большого пальца оста­ется на проекции сфинктера Одди, а ульнарный край кисти смещается на линию, параллельную срединной, и чуть правее. Далее кисть лежит на ульнарной поверхности и движется кзади - кверху ротацией по часовой стрелке. Это движение, стремящееся переместить кисть вверх, позволяет провести дифференциацию между прослушиванием гепатобилиарных и панкреатических структур, ассоцииро­ванных со сфинктером Одди.

На печениыкяъ принимает то же движение по часовой стрелке, что и для общего желчного протока, но не уходит столь глубоко. В конце движения ладонь находится на нижнем реберном крае. На желчном пузыре возвышение большого пальца уходит с проекции сфинктера Одди и притягивается прямо (без ротации) к проекции желчного пузыря на пересечении срединно-ключично-пупочной линии с R8-9. В конце движения гороховидная косточка находится у реберного края этой проекции. В этом состоит отличие от локального прослушивания печени, при котором ввиду возникающей ротации по часовой стрелке вся ладонь находится против реберного края (см. илл. 5-2).

На пилорисе возвышение большого пальца движется вверх и останавливается на расстоянии 2 пальцев ниже реберного края левее или правее срединной линии в зависимости от положения пилориса. Обычно, если есть проблема, он располагается правее. На правой почке возвышение большого пальца скользит латерально вправо на 2 см от пупка, уходя вглубь и немного вверх. В конце движения ось кисти приближена к срединной линии и находится на наклонной оси, проходящей медиально-латерально.

Ингибиция

Сложно дифференцировать между панкреатической и гепатобилиарной мотильностью. Предполо­жим, что вы колеблетесь между проблемой желчного пузыря и головки поджелудочной железы. Создайте точку ингибиции на поверхностной проекции желчного пузыря и другой рукой протестируйте область поджелудочной железы/сфинктера Одди. Если рука сначала не движется, а затем, после ослабления точки ингибиции, движется в сторону желчного пузыря, это указывает на проблему пузыря.

Можно также положить возвышение большого пальца на поверхностную проекцию желчного пузыря и создать точку ингибиции на проекции поджелудочной железы/сфинктера Одди, создавая компрессию и ротацию по часовой стрелке на последней проекции. Если рука на проекции желчного пузыря останав­ливается, а затем, при устранении компрессии движется к проекции сфинктера Одди, можете предпо-

ложить проблему последнего. Создание давления против часовой стрелки вызывает ограничение и делает тест бессмысленным.