Тактика лечения анафилаксии на этапе стационарной медицинской помощи.
При стационарном лечении – при неэффективности -
1. Адреналин –в\вструйно 1 мл +10 мл физ.р-ра – дробно за 5-10 минут илив\в капельно адреналин 1 мл + 100 физ. раствора – 30-100 мл\ч в зависимости от эффекта или побочных действий.
2. При неэффективности адреналинанорадреналин 2-4 мг (0.2% 1-2 мл) + 500 мл глюкозы или физ.раствора 4-8 мкг\мин (т.е 1 – 2 мл\мин).
3.или допамин400 + 500 + 500 мл глюкозы 5% или физ. раствора – 2-20 мкг\мин – титруя скорость до сист. АД более 90 мм.рт.ст.
4. Ликвидация гиповолемиии:0,9 р-р натрия хлорида, дестран 40 000, изотонические растворы. При гиповолемии коллоиды имеют преимущество перед кристалоидами.
5. Препараты 2 ряда:ГКС – в начальной дозе 90-120 мг в\вструйно по преднизолону, длительность и доза далее подбирается индивидуально обычно 2-4 р/сут.
6. Антигистаминные – только при полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний (крапивница, ангиоотек, противопоказаны при астме) клемастин 0,1% 2 мл в\в или в\м или хлорпирамин (супрастин 0,2% ) 1 мл - 2 р\сут.
7. Бронхолитики – при сохраняющемся бронхоспазме (крайне редко на фоне эпинефрина, ГКС) сальбутамол 2.5\2.5 мл через небулайзер или струйно медленно аминофиллин (эуфиллин) 5-6 мг\кг в теч 20 мин.
8. Мониторинг пациента осуществляют в течение 2 -3 суток, так как иногда отмечается двухволновое или волнообразное течение анафилаксии.
Главная ошибка –начинать с антигистаминных препаратов!!! Повторное употребление продукта\препарата, вызвавшего анафилаксию.
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризующееся проявлениями обратимой бронхиальной обструкции. Обострение представляет собой эпизод нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства заложенности в грудной клетке или комбинацию этих симптомов. Ключевыми мероприятиями при БА являются повторные ингаляции короткодействующих бета агонистов, кислородотерапия и применение системных глюкокортикостероидов.
Учитывая стандартный набор препаратов, имеющийся в наборах неотложной терапии, можно предложить следующий алгоритм лечения.
Легкий приступ астмы – характеризуется небольшой одышкой при нагрузке, ходьбе, речь не нарушена, дыхание без участия вспомогательных мышц, тахипноэ, умеренная тахикардия до 100, ПСВ до 80%.
Подобные приступы купируют ингаляциями бронхолитика короткого действия (сальбутамол) или комбинацией бронхолитика и холиноблокатора (беродуал) в виде монотерапии. Применяют повторяющиеся дозы по 2 – 4 - 10 спрея каждые 20 минут в течение первого часа, затем 2-4 дозы ДАИ каждые 3-4 часа.
Если у больного назначена терапия в режиме SMART– моноингаляторомкомбинации формотерол + будесонид или формотерол+бекламетазон (симбикорт, фостер), возможен повторный прием этих препаратов при появлении респираторных симптомов. Если требуется прием препарата чаще чем 1 раз в 3 часа, целесообразно перейти на КДБА.
Среднетяжелый приступ БА характеризуется одышкой при разговоре, говорит короткими фразами, больной предпочитает сидеть, психомоторное возбуждение, тахипное до 30, при аускультации свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.возможны дистанционные хрипы. Отмечается тахикардия до100-120, обычно в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, ПСВ после первого введения бронхолитика менее 80, но более 60% от индивидуальной нормы.
Тяжелый приступ астмы –одышка в покое, положение ортопноэ (сидя наклонившись вперед, с упором для рук). Сознание присутствует, психомоторное возбуждение может смениться угнетением, тахипноэ более 30, тахикардия более 120, громкие свистящие хрипы при аускультации, низкие показатель ПСВ (менее 60% от нормы).
Терапия приступа БА начинается с первичной оценки состояния и вызова бригады скорой помощи. После обеспечения удобной позы и проходимости дыхательных путей (освобождение полости рта) начинается лекарственная терапия.
Настоятельно рекомендуется измерение ПСВ, полезно измерение сатурации O2 и не рекомендуется в рутинных случаях измерение газов крови, рентгенография ОГП.
1. Кислородотерапия (ингаляция увлажненного кислорода до достижения сатурации SO2> 90%, у детей 95%). Отсутствие прибора измеряющего сатурацию не должно быть препятствием для назначения кислорода.
2. Ингаляция КДБА – короткодействующего β-агониста (сальбутамол 100 мкг по 2 вдоха) каждые 20 мин в течение часа. При отсутствии эффекта можно перейти на небулайзерное введение комбинации КДБА+ипратропий бромид (беродуал) непрерывно в течение первого часа.
3. Ввести системные ГКС (преднизолон 1мг\кг в среднем 60 мг или дексаметазон 8 мгв/в или в/м) на 5-7 суток. Возможен пероральный прием 50 мг\сут по преднизолону, при тяжелом состоянии, диспноэ, рвоте вводят внутривенно.
Оценить эффект в течение часа, при положительном эффекте продолжить контроль состояния больного.
При неэффективности рассмотреть возможность введения альтернативных препаратов, которые рутинно не рекомендованы.
Адреналин–показан при анафилаксии 0.3 – 0.5 мл п\к или в\м.
Аминофиллин (эуфиллин) – 5-6 мг\кг на 10 – 20 мл NaCl в\вструйно в течение 20 мин, дале переход на поддерживающие дозы. Надо учитывать низкую широту терапевтического действия эуфиллина и возможность развития тяжелых побочных эффектов.
Магнезия – применять только у больных с очень низким ПСВ (25-30%) – в\в 2 г в течение 20 мин или сальбутамолнебулизированный 2.5 мг\2.5 можно развести в изотоническом растворе сульфата магния и продолжить ингаляции.
Гелиево-кислородная смесь – не рекомендована.
Антибиотики – не рекомендованы.
Антилекотриены – не рекомендованы.
Комбинации формотерола\ГКС – нет преимущест перед КДБА+преднизолон.
Седативные – угнетают дыхательный центр, избегать назначения.
Наиболее частой ошибкой на этом этапе является введение антигистаминных препаратов. Применение антигистаминных средств 1 поколения парентерально категорически не показано. Эти ЛС обладают холинергическим и снотворным действием, угнетают ЦНС, а следовательно и дыхательных центр, вызывают сухость слизистых, мокрота становится более вязкой.
Следующая ошибка – применение бронхолитика в малых дозах. Больной может получить до 10 ингаляций препарата в течение первого часа. В тяжелых случаях ингаляции повторяют каждые 2 минуты. При легком и среднетяжёлом приступе можно использовать дозированные аэрозоли через спейсер, при тяжелых приступах используют препараты в небулайзерной форме, в этом случае возможно длительное распыление препарата в течение 5-15 минут. Следует принять во внимание разную переносимость КДБА у пациентов, существует опасность тахикардии особенно у лиц с заболеваниями ССС. При развитии тахикардии, тремора доза должная быть уменьшена или препарат отменен.
Второй этап неотложной помощи – повторная оценка состояния, определение степени тяжести приступа, при улучшении в течение 1-2 часов – динамическое наблюдение в амбулаторных условиях, при ухудшении – госпитализация, назначение стероидов, терапия в условиях специализированного отделения.
Подводя итог, хотелось бы отметить, что часто причина возникновения неотложных состояний у атопиков лежит в небрежном сборе анамнеза, назначении препаратов из одной фармакологической группы у сенсибилизированного пациента.
Полипрагмазия, сезон цветения причиннозначимых растений, острые заболевания и обострения хронических повышают риск неспецифическойгистаминолиберации после введения ЛС.
Список литературы:
1. Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2014.
2. Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.
3. Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское респираторное общество 2013, http://nrcii.ru/docs/1.bronchial_asthma.pdf
5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011 http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Russian_2011_1_1.pdf
6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014, http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014_Aug12.pdf
7. Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку, 2013.http://nrcii.ru/docs/8.anaphylaxy.pdf
8. Demoly P. et al. International Consensus on drug allergy //Allergy. – 2014. – Т. 69. – №. 4. – С. 420-437.
9. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственной аллергии, М. 2014, http://nrcii.ru/docs/la.pdf
Список литературы:
1. Demoly P. et al. International Consensus on drug allergy //Allergy. – 2014. – Т. 69. – №. 4. – С. 420-437.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственной аллергии, М. 2014, http://nrcii.ru/docs/la.pdf
3. Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009
4. Хаитов Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб.пособие //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.
5. Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009.
6. Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.
7. Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров //М.: Союз педиатров России. – 2008.
8. http://www.rlsnet.ru