Классификация ЛА в зависимости от механизма развития

Тип	Реакции	Клинические проявления	Время развития	ЛС
I	IgE-опосредованные (ГНТ)	Анафилактический шок, крапивница, ангиоотек, бронхоспазм,ринит, конъюнктивит	От нескольких минут до 60 минут (редко через 1-6 часов) после последнего приема ЛС	Пенициллины, цефалоспорины, сыворотки, пиразолоны, миорелаксанты
II	Цитотоксические реакции	Цитопения	Через 5-15 дней после начала приема ЛС	Метилдопа, пенициллины, фенитоин, гидралазин, прокаинамид
III	Иммуно- комплексные реакции	Сывороточная болезнь / крапивница, феномен Артюса, васкулит	Через 7-8 дней при сывороточной болезни/крапивнице, феномене Артюса. Через 7-21 день после начала приема ЛС при васкулите	Пенициллины, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, пиразолоны, НПВС, анестетики и др.
ГЗТ (IV)	IVa	Th1 (ИФНγ) активация макрофагов	Экзема.Контактный аллергический дерматит.	Через 1-21 день после начала приема ЛС	Пенициллины, сульфаниламиды, фторхинолоны, стрептомицин, анестетики, металлы и их соединения, противосудорож-ные препараты
IVb	Th2 (ИЛ-4, ИЛ- 5)	Макулопапулезная экзантема	От 1 до нескольких дней после начала приема ЛС.
		DRESS	Через 2-6 недель после начала приема ЛС
IVс	Цитотоксические Т-клетки (перфорин, гранзим В, FasL)	Макулопапулезная экзантема, ССД/ТЭН, пустулезная экзантема	Через 1-2 дня после начала приема ЛС при фиксированной эритеме.Через 4-28 дней после начала лечения при ССД/ТЭН
IVd	Т-клетки (IL- 8/CXCL8)	Острый генерализованный экзантематозный пустулез	Через 1- 2 дня после начала приема ЛС, но может быть и позже

Клинические проявления.Разнообразная клиника в зависимости от эффекторного органа. До 75% составляют различные экзантемы.

Крапивница (I,III) –яркая выступающая на поверхности кожи уртикарная (волдырная и эритематозная) сыпь с выраженным зудом, мигрирующая, сливная, исчезающая в течение 24-48 часов без следов. Иногда сочетается с ангионевротическим отеком (АО). АО – безболезненныйостро развивающийся отек кожи и подкожной клетчатки, связанный с увеличением проницаемости сосудов.

Аллергический контактный дерматит (IV) – гиперемированные папуло-сквамозные иногда булезныевысыпания в месте аппликации ЛС, часто с зудом(латекс, мази).

Аллергический васкулит(III)–характерные признаки: возраст более 16 лет, появление на коже экзантемы в виде пальпируемой геморрагической сыпи, пятнисто-папулезной сыпи, не проходящей более 24 часов, связь с приемом ЛС, при биопсии - нейтрофилы вокруг венул и артериол. Часто сочетается с системными поражениями – лихорадкой, артралгий, миалгией, головной и абдоминальной болью.

Фиксированная эритема (IV) – остро возникающая в одном и том же местерецидивирующая зудящая сыпь в виде четко очерченных эритематозных бляшек, бул. Возникает через 2 часа, продолжается 2-3 недели оставляет после себя поствоспалительнуюпигментацию.

Фотодерматит (IV) –под действием УФ лучей ЛС превращается в иммунологически активноесоеденение. Клинически распространенная эритематозная экзантема на участках тела подверженных солнечному облучению(обычно лицо, руки, зона декольте, шея).

Феномен Артюса – Сахарова(III) – местная реакция, проявляющаяся в образовании абсцесса в месте введения ЛС. Над местом введения – гиперемия. В полости абсцесса –жидкий стерильный гной, возникает с 7-9 суток или через 1 -2 месяца со времени введения.

Узловатая эритема (IV) –симметричные болезненные подкожные узлы красноватого цвета обычно на конечностях, чаще голени, болезненные, могут сопровождаться субфебрилитетом,

Многоформнаяэксудативная эритема (IV) –зудящие макулопапулезные высыпания преимущественно на туловище, внезапно появляющиеся через 7-10 дней от начала приема ЛС. Могут трансформироваться в синдромСтивенса-Джонсона илиЛайелла– жизнеугрожающиеэксфолиативные заболевания кожи, для которых характерны буллезные поражения кожи и слизистых. Сыпь сочетается с общими системными проявлениями– лихорадкой, полиорганными нарушениями, вторичным инфицированием кожи.

Так же возможны другие полиморфные реакции кожи (высыпания 9 дня, лихеноидные высыпания, эритродермия) и со стороны других систем организма: анемии, тромбоцитопении, лекарственно-обусловленный волчаночный синдром, респираторные обструкции верхних и нижних дыхательных путей, легочные эозинофиллии,пневмониты, иммунные гепатиты, вторичные нефриты и прочее.

Анафилаксия –это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Анафилаксия развивается через минуты – часы после введения и требует 2 или более признаков. Признаки:

1.Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка.

2.Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).

3.Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальныхсостояний, паралича сфинктеров.

4.Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастическихболей в животе, рвоты.

Иногда анафилаксия протекает в виде изолированного снижения АД более чем на 30% от исходного значения, в исходе – анафилактический шок.

Диагностика.Все глобальные консенсусы предлагают начинать с анамнеза.

При развитии НРЛ, выясняется препарат и сочетание его с другими ЛС, доза, метод введения, время развития НРЛ после первого\последнего приема, клинические проявления НРЛ, предшествующие реакции на препарат, перекрестная чувствительность, какие препараты переносил хорошо.

Многообразие патогенетических механизмов ЛА говорит о том, что нет универсального теста, позволяющего предсказать НРЛ или ЛА. Известны типичные механизмы развития реакций и есть различные тесты, указывающие на возможность ЛА. Практически все тесты недостаточно чувствительны. Нельзя выставлять диагноз ЛА на основе лабораторных тестов. Отрицательный тест на ЛА не исключает появление лекарственной аллергии и нежелательной реакции на лекарства. Практически все тесты являются верифицированными, но недостаточно валидизированными.

Тесты invivo

1.Кожные тесты. Прик-тесты и внитрикожные тесты применяются при IgE зависимых реакциях. Патч-тесты показаны при реакциях замедленного типа с участием T-лимфоцитов. Кожные тесты проводят только со стандартными лекарственными аллергенами. Их чувствительность 70-90%. Однако, коммерческие тест-системы разработаны лишь для бетта-лактамных антибиотиков.

Следует подчеркнуть, что юридическое право проводить тесты с лекарственными аллергенами имеет лишь врач-аллерголог в условиях аллергологического кабинета, оборудованного средствами для оказания медицинской помощи при анафилаксии.

2.Провакационные тесты. В зависимости от вида ЛС и способа его введения различают назальный, конънктивальный, подъязычный и пероральный провакационные тесты. При подъязычном тесте аллерген наносят на слизистую подъязычной области (1/8-1/4 табл. или 2-3 кап.р-ра) на 5-10 мин. Затем остаток препарата извлекается и рот прополаскивается физиологическим раствором. При положительной пробе появляется отек слизистой, гиперемия, зуд.

3.Градуированная провокация. Принцип – введение малых доз ЛС до достижения терапевтической дозы с определением необходимого интервала времени.

Проводится только аллергологом в условиях специализированного кабинета, оборудованного противошоковым набором.При подготовке следует оценить риски, убедиться в неинформативности других методов, отсутствии альтернативных лекарственных препаратов и получить письменное согласие пациента на тест.

Провокация не проводится если ранее в анамнезе были пузырчатые высыпания, эксфолиативные сыпи, васкулиты, анафилактический шок, органоспецифические проявления ЛА (пневмонит, неврит, гепатит, СКВ).

Тесты « invitro» (лабораторная диагностика)

· IgE специфический к ЛС.Определяется для ограниченного перечня ЛС, обладающих высокой молекулярной массой и являющихся истинными аллергенами (бета – лактамы, инсулины, желатин).

· Тест активации базофилов при ГНТ и неаллергической гиперчувствительности (метод проточной цитометрии).

· Определение уровня триптазы и гистамина для определения анафилаксии (триптаза повышается через 1-2 часа после развития анафилаксии).

· Реакция бласттрансформации лейкоцитовдля диагностики замедленных реакций.

· Тест Кумбса, определение компонентов комплемента, антиядерных (ANA) антител, антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) при специфических органных поражениях.

В практике врача-стоматолога большое значение имеет непереносимость местных анестетиков.Достаточно часто больным с любыми проявлениями побочных реакций на местные анестетики, стоматологи рекомендуют исключить прием всех «-каинов» и назначают для обезболивания потенциально более опасный общий наркоз.

При этом большинство НРЛна местные анестетики связано с вегето-сосудистыми нарушениями, токсическими и истерическими реакциями. Истинные проявления ЛС встречаются нечасто.

Возможны псевдоаллергические реакции на сульфиты и парабены, входящие в состав некоторых анестетиков в качестве консервантов. Особенностью анестетиков являются узкий интервал между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозами, поэтому даже незначительное превышение дозы может привести к токсическим эффектам.