Злокачественные опухоли яичников

Среди злокачественных опухолей яичников (рис. 2-63—2-65) у детей герминогенные опухолисоставляют 60—90%. Из остальных опухолей сле­дует отметить стромальные (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, гранулезотекаклеточные и индифферентные новообразования) и эпители-

Рис. 2-62. Дермоидная киста слева у 18-летней девушки. На трансабдоминальной сонограмме видно кистозное образова­ние с септами и плотным пристеночным участком длиной 19 мм. Лечение: пельвископическое удаление кисты. Гистологическое исследование: киста яичника, содержащая головной бугорок.

Рис. 2-63. Мультилокулярная муцинозная цистоаденома, муцинозная пограничная опухоль (случайная находка), Трансабдоминальная со-нограмма: многокамерная, преимущественно эхонегативная кистоз­ная опухоль, достигающая мечевидного отростка, содержит нежные перегородки и единичные папиллярные структуры.

альные опухоли. К герминогенным опухолям от­носятся (в порядке убывания частоты):

• дисгерминома;

• опухоль эндодермального синуса;

• незрелая тератома;

• эмбриональный рак;

• хориокарцинома.

Сонографически не всегда удается распознать эти опухоли. Диагностика основана на выясне-

Рис. 2-64, o-s. Серозно-кистозная опухоль яичника, Трансабдоми­нальная сонограмма: кистозно-солидное образование правого придатка (19x9x13 см, объем 1163 мл), содержащее краевое по-липовидное образование, Указанные признаки свидетельствуют о злокачественном перерождении. Гистологическое исследование: однокамерная киста, на внутренней стенке которой имеется опу­холевидное образование, напоминающее цветную капусту и яв­ляющееся папиллярно-полипозным пролифератом стромы.

нии органной принадлежности опухоли, ее раз­меров, внутренней структуры и границ.

Последние два критерия диагностики обычно позволяют судить о злокачественном потенциале опухоли.

Опыт показывает, что чем большую часть опу­холи занимают эхогенные структуры, тем больше вероятность, что она злокачественна, особенно если эти структуры негомогенны и имеют нечеткие границы.

О возможной малигнизации говорит также уплотнение перегородок и неровность их конту­ров. Примерно в половине случаев злокачествен­ных опухолей в прямокишечно-маточном углуб­лении обнаруживают свободную жидкость, а при далеко зашедшем опухолевом процессе также ас­цит или метастазы в печень. Метастазы в брю­шину и тазовые или забрюшинные лимфатичес­кие узлы при УЗИ часто остаются незамеченными.

С другой стороны, яичники могут стать орга­ном-мишенью для метастазирования опухолей экстрагенитальной локализации (нейробластома, лимфобластома, лейкоз). Часто эти опухоли не до­стигают размеров пальпируемого образования и обнаруживаются случайно. У детей с упомянутыми опухолевыми заболеваниями следует исследовать половые органы для исключения метастазов в них.

Сонографически выявляют диффузное увели­чение яичников или опухоль с нечеткими или не­ровными границами. Метастатические опухоли также могут быть солидными или кистозными. Как и при первичных опухолях яичников, какие-либо специфические признаки на сонограммах при метастатических опухолях отсутствуют.

Отмеченное выше означает, что для уточне­ния природы опухоли, помимо УЗИ, следует ос­новываться на результатах клинического и лабо­раторного исследования, а также визуальных методов исследования, таких, как КТ и МРТ.

Опухоли вульвы и влагалища

Кисты влагалища (рис. 2-66 и 2-67) могут об­разоваться в результате скопления секрета при асимметричной форме удвоения матки. На лате­ральной стенке влагалища локализуются также киста гартнерова протока, парауретральные кис­ты, киста мюллерова протока. По эхоструктуре содержимого кисты можно судить о ее природе.

Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища

Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища в детском возрасте наблюдаются очень

Рис,2-65, а-г. Дисгерминома обоих яичников у 19-летней девушки. На трансабдоминальной сонограмме видна солидная опухоль, занимающая нижний и средний отделы живота до уровня пупка. Определить органную принадлежность не представляется возмож­ным, Кишечник окружен асцитической жидкостью. Васкуляризоция опухоли скудная. Лечение: эксплоративная лапаротомия, двусто­ронняя аднексэктомия, радикальная лимфаденэктомия, аппендэктомия, оментэктомия, химиотерапия.

Рис.2-66. Атерома передней комиссуры у 18-летней девушки, Состояние после клиторэктомии в детском возрасте. На трансаб­доминальной сонограмме в области передней комиссуры вид­на однокамерная киста с гомогенными слабыми эхосигналами, Операция: вылущивание атеромы, реконструкция передней ко­миссуры,

Рис. 2-67. Паравагинальная киста слева у 17-летней девушки, по-видимому, исходящая из гартнерова протока. Вагинальная соног-рамма: слева в паравагинальной позиции определяется крупная анэхогенная киста размером 37x34x37 мм, не связанная с брюш­ной полостью. Операция: трансвагинальная пункция и фенестра-ция кисты,

Рис. 2-68. Эмбриональная рабдомиосаркома влагалища у 8-месячной девочки, а - полиповидная опухоль, исходящая из преддверия влагалища; 6 - трансабдоминальная сонограмма (продольный срез): удлиненная тонкая матка, в правой половине рисунка - влага­лище, полностью выполненное эхогенным образованием негомогенной структуры, Дорсальная стенка влагалища, а также влагалищ­ная часть шейки матки имеют гладкую поверхность и четко отграничены от полиповиднои опухоли, После полихимиотерапии отмечена полная регрессия опухоли.

редко. Обычно это эмбриональная рабдомиосар­кома (ботриоидная саркома) — мезодермальная смешанная опухоль, исходящая из влагалища или матки (рис. 2-68). Диагноз ставят обычно на ос­новании клинической картины, для которой ха­рактерны быстрый рост опухоли, пролабирова-ние ее из влагалища, вагинальные кровотечения. Сонографически отмечается расширение матки и влагалища гомогенным, умеренно эхогенным образованием. Центральная часть опухоли обла­дает низкой эхогенностью, что свидетельствует о некрозе опухолевой ткани.

Реже встречается светлоклеточный рак влага­лища, который возникает обычно у детей в воз­расте до двух лет. Часто у таких детей матери в период беременности лечатся диэтилстильбэст-ролом. Специфических сонографических призна­ков рабдомиосаркома не имеет.

2.7. Воспалительные заболевания

Причины воспалительных заболеваний поло­вых органов бывают разные: • все чаще встречающиеся случаи инфекцион­ных заболеваний нижних половых путей, при­чем в основном у девочек после наступления менархе, которые живут половой жизнью; « распространение инфекции с соседних органов брюшной полости, например при перфоратив-ном аппендиците или абсцессе в результате поражения кишечника (болезнь Крона). В начальной стадиизаболевания превалирует клиническая симптоматика. Сонографическая

картина довольно скудная. Очертания матки мо­гут быть несколько размытыми, эхогенность ми-ометрия слегка повышена, иногда наблюдается жидкость в полости матки или прямокишечно-маточном углублении.

Изменения в области придатков при УЗИ вы­являются лишь при выраженных клинических проявлениях и длительном течении заболевания или представляют собой остаточные явления пос­ле стихания воспалительного процесса (рис. 2-69— 2-72).

При обструкции маточной трубы, обусловлен­ной воспалительным процессом, возможно скоп­ление в ней секрета или гноя. При гидро- и пио-сальпинксе на сонограммах выявляют многока­мерную кистозную опухоль. Если при повороте ультразвукового датчика прослеживается расши­ренная извитая маточная труба, то говорят о «по-строговой трубе» (Posthorntube).При вовлечении в воспалительный процесс маточной трубы и формировании абсцесса на сонограммах обнару­живают одно- или двустороннюю кистозно-со-лидную опухоль в области придатков (тубоова-риальный абсцесс). Вначале на сонограммах ту-боовариальный абсцесс имеет вид плотного образования, в дальнейшем по мере развития не­кроза и процессов резорбции оно становится ки-стозно-солидным с негомогенной структурой. Ха­рактерны также утолщенные неровные стенки и наличие септ. Сонографически отличить тубоо-вариальный абсцесс от злокачественной опухоли почти невозможно. Дифференциальная диагнос­тика основывается на различиях в клинической картине.

Рис. 2-69.Сактосальпинкс у 17-летней девушки. На трансабдо­минальной сонограмме отмечается кистозное образование с характерным для «построговой трубы» переходом одной кисты в другую.

Рис.2-70, а-в. Воспалительный конгломерат в левом придатке мат­ки вследствие абсцедирующего перитифлита у 15-летней девуш­ки. В области левой латеральной стенки малого таза пальпирует­ся бугристая опухоль размером с кулак. На вагинальных сонограммах видно кистозно-солидное образование в области левого придатка размером 71x56x62 мм и объемом 129 мл с плот­ной периферической, богато васкуляризированной частью, Пред­положительный диагноз: злокачественная опухоль придатка мат­ки, При нижней срединной лапаротомии выявлен опухолевидный конгломерат, состоящий из сактосальпинкса и кистозно-солидных образований, яичник макроскопически не идентифицируется,

Рис. 2-71. Вагинальная сонография у той же пациентки, что и на рис. 2-70, спустя 1 год. Тубоовариальный абсцесс, Анэхогенная киста яичника, латеральнее которого видна расширенная маточ­ная труба с гипоэхогенным содержимым и утолщенной стенкой,

2.8. УЗИ молочных желез у девочек

При исследовании молочных желез у девочек УЗИ предпочтительнее по сравнению с рентгено­логическим исследованием (маммография). В от­личие от молочных желез у взрослых женщин молочные железы у девочек содержат меньше жи­ровой ткани и больше железистой, которая на со-нограммах имеет высокую эхогенность (рис. 2-73). Поэтому на сонограммах гипоэхогенные очаговые образования отчетливо видны.

Показания к маммографии:

• пальпируемое уплотнение в ткани молочной железы;

• боли;

• признаки воспаления молочной железы;

• выделения из соска;

• отягощенный семейный анамнез.

Для УЗИ молочных желез необходимо иметь датчик, работающий с частотой 7,5 мГц или вы­сокочастотный линейный датчик.

Изменения в молочных железах у девочек, как правило, носят доброкачественный характер и не требуют хирургического вмешательства.

Ювенильные кисты

Развитие молочных желез начинается с соско­вой области и роста молочных протоков. При нарушении секреторной активности железы или

Рис. 2-72. Подозрение на хламидиоз у 4-летней девочки. 6 мес назад появились кровянистые выделения из влагалища, боли вни­зу живота, Стадия развития по Таннеру В1, МО. На трансабдоми­нальной сонограмме (продольный срез через матку, имеющую нормальные размеры (^л)) видны тонкий атрофичный эндометрий, небольшая серометра (16x6x9 мм),

Рис. 2-73, о и б. Одностороннее увеличение молочной железы у 11-летней девочки. Стадия развития по Таннеру В1 (справа), В2 (слева), А1, МО. Начинающееся телархе, нерезко выраженная болезненность левой молочной железы, Маммосонография: мо­лочные железы имеют вид гипоэхогенных овальных тел размером 17x14x5 мм (левая), 10x8x4 см (правая). Размеры молочных же­лез на сонограмме соответствуют определяемым пальпаторно.

Рис.2-74. Эктазия протоков правой молочной железы с выделени­ем секрета. Плотноэластическая опухоль под левой ареолой у 13-летней девочки, Маммосонография: 4 мелких анэхогенных гладко-стенных кисты диаметром около 10 мм без усиления эхосигнала от дорсальной стенки, латеральные звуковые тени, При пункции кисты получено 6 мл желтоватого секрета, цитологическое иссле­дование которого патологических изменений (кровь, пенистые клетки) не выявило,

Рис. 2-75.Макромастия у 20-летней девушки, Сонограмма до пла­стической операции, выполненной для уменьшения размера молочной железы: ювенильная молочная железа с эктазией рет-роареолярных молочных протоков.

ее повышении в области соска могут образовать­ся болезненные узелковые уплотнения в области соска, которые при сонографии имеют вид анэ-хогенных ретро- или перимамиллярных кист (рис.

2-74 и 2-75). При уплотнении содержимого кист появляются отраженные эхосигналы.

Если на сонограммах кисту с гомогенным со­держимым невозможно отличить от солидной опухоли, для уточнения диагноза следует выпол­нить тонкоигольную биопсию под ультразвуко­вым контролем. У юных пациенток при обнару­жении кисты молочной железы, если она не причиняет болей, к лечению приступают после некоторого периода наблюдения.

При ювенильных кистах из-за задержки сек­рета в выводных млечных протоках может воз­никать острый воспалительный процесс в облас­ти соска молочной железы (рис. 2-76 и 2-77). В таких случаях однократная пункция кисты с по­севом ее содержимого и последующая антибио-тикотерапия с учетом чувствительности возбуди­телей часто позволяют избежать хирургического вмешательства, которое может отрицательно ска­заться на развитии растущей молочной железы.

Доброкачественные солидные опухоли молочной железы

Несмотря на гистологические различия, соног-рафическая картина доброкачественных опухолей молочных желез одинакова, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Однако это об­стоятельство не столь важно, так как по своему клиническому значению эти опухоли не отлича­ются.

В связи с тем что у юных пациенток с добро­качественной опухолью молочной железы сле­дует избегать хирургического вмешательства, необходим тщательный контроль за динами­кой опухоли с помощью УЗИ.

Фиброаденома, липома, фиброма и аденома молочной железы

Фиброаденома— наиболее частая доброкаче­ственная опухоль молочной железы, имеющая эпителиально-мезотелиальное происхождение. Она образуется в основном в раннем детском возрасте и выявляется обычно по мере взросле­ния девочки (рис. 2-78—2-81). В 10—15% случаев фиброаденомы имеют мультифокальный харак­тер.

Типичными сонографическими признаками фиброаденомы являются: горизонтально распо-

Рис. 2-76,о и б. Абсцесс молочной железы у 15-летней девочки, Правосторонний мастит, Лечение бромокриптином и антибиоти­ками. На маммосонограммах у края околососкового кружка вид­но анэхогенное образование с ровными плотными стенками, размером 33x10x27 мм с усилением от дорсальной стенки. При пункции кисты получено 2 мл мутного желтоватого секрета,

Рис. 2-77. Маммосонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-76. Контрольное исследование через 6 мес. Расширенные перима-миллярные млечные протоки, Очаговые изменения отсутствуют.

Рис. 2-78. Рецидивная фиброаденома правой молочной железы у 13-летней девочки. Год назад ей удалили большую фиброаденому. Маммосонограмма: типичная небольшая фиброаденома, имею­щая вид овального гипоэхогенного образования с ровными конту­рами и гомогенной структурой, Отмечаются усиление эхосигнала от дорсальной стенки и билатеральные звуковые тени,

ложенное образование овальной формы, с чет­кими ровными границами, обычно размером 2— 3 см; опухоль имеет гомогенную структуру и низ­кую эхогенность, хорошо проводит ультразвук, часто отмечается билатеральная звуковая тень. Фиброаденомы пальпаторно имеют различную плотность.

Внутренняя структура других опухолей (липо­ма, фиброма и аденома)отличается разнообрази-

Рис. 2-79. Пальпируемые, легко смещаемые супрамамиллярные узелки у 19-летней девушки, Маммосонограмма: овальное обра­зование с четкими границами, усилением эхосигнала от дорсаль­ной стенки и латеральными звуковыми тенями.

Рис. 2-80. Маммосонограмма 18-летней девушки. На фоне эхо-генной ткани молочной железы видны несколько гипоэхогенных округлых образований с ровными краями и гомогенной структу­рой; отмечаются частичное дорсальное затухание эхосигнала, латеральные звуковые тени,

Рис.2-81. Маммосонограмма 19-летней девушки: дольчатая фиб­роаденома левой молочной железы, Пальпаторно определяет­ся уплотнение.

ем и зависит от соотношения соединительной, жировой и железистой ткани. Сонографическая картина этих опухолей сходна с таковой фиброа­деномы.

Мастопатические узлы

Фиброзно-кистозная мастопатия (рис. 2-82 и 2-83) у девушек занимает второе место по часто­те среди других заболеваний молочных желез. Для нее характерны предменструальные боли и чув­ство напряжения в молочных железах. При об­разовании интрадуктальных папиллом могут появиться кровянистые выделения из соска. Со­единительнотканное замещение паренхимы мо­лочной железы обычно имеет диффузный харак­тер. При УЗИ обнаруживают фиброзно-изменен-

Рис. 2-82. Мастопатия, небольшая фиброаденома левой молоч­ной железы у 16-летней девушки. На маммосонограмме два ок­руглых образования с ровными четкими границами, негомоген­ной гипоэхогенной структурой, дорсальным усилением эхосигнала и латеральными звуковыми тенями.

ную паренхиму, имеющую высокую эхогенность. Наиболее выраженные изменения отмечаются в ретромамиллярной области. Кроме того, возмож­но образование микрокист и расширение молоч­ных протоков. Иногда образуются единичные или множественные опухолевые узлы, которые по клиническим и сонографическим признакам на-

Рис. 2-83, о-в. Мастопатия, мелкая ретроареолярная киста и по­дозрение на «масляную» кисту у 19-летней девушки. На маммо-сонограмме видны плотная узловатая ткань молочной железы, ретроареолярное кистозное образование с четкими границами, размером 5x5x4 мм, эхогенное образование (осадок) на одной стороне кисты, дорсальное усиление эхосигнала,

поминают фиброаденому. Поэтому точный диаг­ноз возможен лишь после пункции опухоли или во время оперативного вмешательства.

При пролиферативной мастопатиисонографи-чески обнаруживают неровность молочных про­токов и повышенную эхогенность железы. Дос­товерно отличить атипичную пролиферативную мастопатию от интрадуктальной карциномы с помощью УЗИ невозможно. Для уточнения ди­агноза выполняют пункцию опухоли под ультра-

Рис. 2-84, о и б. Большая фиброаденома правой молочной желе­зы у девочки 14 лет 8 мес, Дифференциальный диагноз: филлоид-ная цистосаркома (быстро растущая опухоль) правой молочной железы. На маммосонограмме почти весь наружный нижний квад­рант выполнен опухолью размером 55x39x48 мм, имеющей чет­кие границы и по строению напоминающей луковичную шелуху, Гистологическое исследование: фиброаденома.

звуковым контролем с цитологическим исследо­ванием пунктата.

Филлоидная цистосаркома

Филлоидная цистосаркома чаще встречается у молодых женщин и обычно протекает доброка­чественно, хотя и характеризуется быстрым рос­том и высокой частотой местных рецидивов (рис.

Рис. 2-85, а и б. Подозрение на филлоидную цистосаркому правой молочной железы у девочки 11 лет 3 мес. Моммосонограмма: солидная, четко отграниченная опухоль правой молочной железы размером 41x41x17 мм с внутренней структурой, напоминающей луковичную шелуху; видны мелкие кисты. Гистологическое исследование: филлоидная ювенильная фиброаденома.

2-84 и 2-85). При подозрении на филлоидную цистосаркому или невозможности отдифферен­цировать ее от фиброаденомы прибегают к хи­рургическому иссечению опухоли.

При УЗИ обнаруживают овальную, горизон­тально расположенную опухоль больших разме­ров с дольчатым строением. Внутренняя структу­ра опухоли негомогенная, отчасти кистозно изме­нена. Между опухолевыми узлами прослеживаются пространства, содержащие жидкость.

Другие доброкачественные опухоли молочной железы

Помимо упомянутых типичных опухолей, в молочной железе развиваются также опухоли, которые наблюдаются и в других частях тела. К ним относятся гемангиома, интрамаммарные лим­фатические узлы, жировой некроз и гематомы.

Злокачественные опухоли молочной железы

Рак молочной железы у девочек встречается очень редко. В мировой литературе опубликова­ны лишь единичные сообщения о раке молочной железы у девочек до 15 лет. Имеются также сооб­щения о других злокачественных опухолях у де­вочек, в частности о рабдомиосаркоме, лимфо-ме, нейробластоме, а также метастатическом поражении молочных желез.

К клиническим признакам, позволяющим за­подозрить злокачественную опухоль, относятся: плотная консистенция узла, ограниченная его под-

вижность, изменение кожи над узлом, быстрое прогрессирование этих признаков. При выявле­нии указанных признаков следует выполнить гис­тологическое исследование. Если с помощью УЗИ опухолевый узел невозможно отдифференцировать от доброкачественной опухоли, можно прибегнуть к тонкоигольной биопсии под ультразвуковым контролем с последующим (при необходимости) хирургическим иссечением опухоли.

Литература

Andre С, Le Bihan В. Pelvic echography // Pediatric Ultrasonography / Ed. G. Kalifa. — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Tokyo: Springer, 1986. - P. 208-231.

Bernaschek G, Lubec G, Schaller A. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ova-rienzwischen dem 1.-14. Lebensjahr// Geburtshilfe Frauen-heilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 727-730.

Bundscherer F., Deeg K.H. Die sonographische Beurtei-lung der Uterus- entwicklung im Kindesalter // Monatss-chr. Kinderheilkd. - 1988. - Bd 136. - S. 246-250.

Bundscherer F., Freundl K. Sonographische Beurteilung der pubertaren Entwicklung beim Madchen // Gynakol. Prax. - 1994. - Bd 18. - S. 75-82.

Fedele L., Dorta M. Diagnostic imaging // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, PA. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994.

Gutsche I. Sonographic des weiblichen Genitale — Tu-moren des inneren Genitale // Pad. — 2000. — Bd 6. — S. 24-30.

Hackeloer B.J., Nitschke-Dabelstein S. Ovarian imaging by ultrasound: an attempt to define a reference plane // J. Clin. Ultrasound. - 1980. - Vol. 8. - P. 497-500.

Hauffa В. P. Vorzeitige Geschlechtsreife bei Madchen // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.

Heinz M. Storungen der Geschlechtsentwicklung // Gy­nakologie im Kindes- und Jugendalter. 2 Aufl. / Heinz M. (Hrsg). - Leipzig: Thieme. 1989. - S. 67-87.

Hofmann V. Ultraschalldiagnostik in Padiatrie und Kinderchirurgie. — Stuttgart; N.Y.: Gustav Fischer, 1989. — S. 240-243.

Kallmann F. Das Ullrich-Turner-Syndrom // Padia­trische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 215-232.

Lauritzen C. Zyklusstorungen im Pubertals- und ju-gendlichen Erwachsenenalter// Ibid. — S. 108—118.

Madjar H. Kursbuch Mammasonographie. — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1999.

O'Dea L.S.L., Siegel S.F., Lee P.A. Pubertal disorders: precocious and delayed puberty // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. — P. 53— 76.

Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des nor-malen und gestorten inneren Genitale beim Madchen mil besonderer Berucksichtigung neuer Diagnostik- und Thera-pieverfahren beim Mayer-Rokitansky-Kuster-Syndrom // Habilitationsschrift. — Universitat Dusseldorf, 1990.

Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des in­neren Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Sympo­sium, 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991. - S. 41-50.

Siegel M.J. Female pelvis // Pediatric Sonography / Ed. M.J. Siegel. - N.Y.: Raven, 1991. - P. 311-344.

Siegel S.F., Berga S., Lee P.A. Abnormal sexual differ­entiation and hypogonadism: management and therapy // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillip­po, D. Muram, P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. - P. 104-127.

Stolecke H. Primare und sekundare Amenorrhoe // Pa­diatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 199-231.

Stolecke H. Pramature Teilentwicklung // Ibid. — S. 161-163.

Terinde R. Die ultrasonographische Beurteilung von Adnextumoren im Kindesalter // Aktuelle Fragen aus der Kinder- Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Symposium, 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thi­eme. 1991. - S. 51-63.

Terrahn V. Fehlbildungen des weiblichen Genitale im Kindes- und Jugendalter und ihre Behandlung // Padia­trische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 41-68.

Половая гигиена и половое воспитание

3.1. Социокультурные предпосылки

В 1989 г. Берглер изучил точки зрения на ги­гиену тела, бытующие у разных народов, и выд­винул в качестве главного тезиса следующее:

Основой «здорового» поведения в широком смысле является чувствительность тела и его гигиена. Лишь в тех случаях, когда повседнев­ная гигиена станет само собой разумеющейся частью жизни человека и неотъемлемым его качеством, появится также мотивация для про­филактического стиля жизни и вместе с ним «здорового» поведения (Берглер, 1989).

Он считает, что соблюдение гигиены тела яв­ляется процессом обучения, который начинается с привития маленьким детям навыков туалета, а результат зависит от:

• примера, который взрослые подают своим по­ведением;

• обучения правилам поведения;

• систематического контроля за гигиеническим воспитанием ребенка.

В качестве факторов, определяющих гигиени­чески ориентированное поведение, Берглер ука­зывает следующие:

• биография: качество и интенсивность гигие­нического воспитания родителями и другими лицами, а также общественными института­ми, включая средства массовой информации;

• представление о своем теле и способность чув­ствовать его;

• осознание ролей и самопонимание;

• собственная мотивация достижения;

• знания о гигиене и здоровье.

В классическом труде «Детская гинекология» Peter и Vesely в главе, посвященной половому воспитанию, сказано, что «профилактическое значение детской гинекологии основывается на том, что девочек, в том числе с гинекологичес­кой патологией, с самого раннего возраста сле­дует воспитывать в русле гигиенических мероп­риятий в самом широком смысле. Половое воспитание можно незаметно для ребенка увя­зать с процессом целенаправленного последова­тельного его воспитания». Кроме того, авторы указывают на то, что лечение ребенка на всех этапах неотъемлемо связано с воспитательной деятельностью, которая по существу служит про­филактике (Peter и Vesely, 1966).

Таким образом, детская гинекология и гигие­на имеют важную профилактическую направлен­ность.

Наша задача заключается в том, чтобы с ран­него детства привить девочке гигиенически ориентированное поведение, которое являет­ся залогом ее здоровья в целом и здоровья половых органов в частности.

Половому воспитанию в семьях, а также ме­дицинскими работниками пока еще уделяется недостаточно внимания. Поэтому неудивитель­но, что наши девочки, не имеющие достаточных знаний о своем теле, становясь взрослыми, встре-

чают женщин самого разного возраста с непра­вильными гигиеническими навыками, над кото­рыми они еще не задумывались.

Ежедневная гигиена в раннем возрасте стано­вится обычным явлением, поэтому инструктаж детей приобретает особую важность.

При проведении профилактических осмотров и во время консультаций врач имеет возмож­ность проведения разъяснительной работы. Использование этой возможности не только отвечает интересам здоровья растущей девоч­ки, но и является активным вкладом в половое воспитание. Профилактический и педагогичес­кий аспекты воспитания дополняют друг друга.

В период детства и ранней юности имеется ряд причин, требующих актуализации вопросов, свя­занных с гигиеной. Это обусловлено необходи­мостью принимать все новые меры, решать но­вые проблемы для укрепления здоровья и повышения качества жизни. В эти «чувствитель­ные» периоды возникает повышенная потреб­ность в разъяснительных беседах и получении информации сначала от родителей, а позднее от воспитателей и педагогов в детском саду и школе и, наконец, от сверстниц. Таковы предпосылки, облегчающие восприятие советов врача. Далее мы подробнее остановимся на этих предпосылках и покажем, каким образом и в каком объеме гине­колог может и должен повлиять на половое вос­питание девочек.

Грудные дети

У новорожденных и детей грудного возраста гигиене тела и особенно половых органов следу­ет уделять большое внимание. Навыкам ухода за грудными детьми подробно обучают родителей и нянек, приобретение этих навыков является неотъемлемой частью курсов матери, а также глав­ной темой различных справочников, издаваемых в больших количествах. Уход за телом концент­рируется на половых органах.

Основным требованием при уходе за грудны­ми детьми является содержание половых ор­ганов чистыми, сухими и их проветривание (рис. 3-1).

Правда, на практике осуществление такого ухода напоминает поиск квадратуры круга, так

Рис. 3-1. Даже при хорошем уходе за ягодицами желательно ку­пать ребенка в ванне 2-3 раза в неделю, При сидении ребенка в ванне вода омывает все складки и труднодоступные части вульвы. Весьма практичным является использование полотенец для купа­ния. Не следует удалять маслом водорастворимые загрязнения.

как младенец 24 ч в сутки мочится в пеленки и несколько раз испражняется. И поскольку опти­мальный подход найти невозможно, то без ком­промисса здесь не обойтись.

Важнейшим требованием независимо от ис­пользуемой техники ухода является по возмож­ности частая смена пеленок, с тем чтобы вы­деления ребенка не вызвали раздражение кожи.

Результаты исследования, проведенного в дет­ских яслях, показали, что в тех случаях, когда матерчатые пеленки заменяют разовыми, обсе-мененность окружающих предметов и детских игрушек фекальной микрофлорой увеличивается (рис. 3-2). Требованию защитников окружающей среды не выкидывать в мусор более 5—6 детских

штанишек с пластиковой пеленкой возражают, что стирка и многократное полоскание матерча­тых пеленок отнимает много сил и также загряз­няет окружающую среду. Кроме того, матери и лица, ухаживающие за детьми, справедливо тре­буют облегчения своего труда, особенно если ос­вобождающееся время идет на пользу ребенку.

На приеме у врача ребенка распеленывают, с тем чтобы врач смог оценить состояние здоровья ребенка, в том числе половых органов и аналь­ной области. Уход за грудными детьми обычно ведется тщательно и добросовестно, поэтому лишь иногда врачу приходится вмешаться и внести коррективы. Он может, однако, внести важный вклад в половое воспитание, используя коррект­ные обозначения при описании матери найден­ных им изменений со стороны половых органов, которая в дальнейшем будет их использовать в обращении с ребенком. Таким образом создается предпосылка для усвоения ребенком в процессе языкового развития понятий, связанных с поло­вой сферой, которые он начнет изучать в школе лишь примерно в десять лет. Этим в какой-то мере восполняется языковой пробел, существу­ющий у детей в половой сфере. И чем естествен­нее это происходит, тем больше пользы от этого матери, которая станет непринужденнее в отно­шениях с ребенком.

3.3. Дети младшего возраста

Несмотря на внимание, которое уделяется ано-генитальной области грудных детей, уход за ней оказывается вне поля зрения, как только отпада­ет необходимость в пеленании ребенка. Этого не следует допускать, так как именно в этом возра­сте следует начинать прививать ребенку навыки здорового образа жизни. Трех-четырехлетние дети отличаются инициативой и энергичностью, стремлением к самостоятельности, которая про­является и в отношении в своему телу: они могут ухаживать за собой, умываться и вытираться. Та­кие амбиции должны быть подхвачены взрослы­ми и использованы для привития навыков само­стоятельной дефекации и мочеиспускания и связанных с ними привычек, способствующих здоровому образу жизни. Это особенно ценно, так как в этом возрасте из-за недостаточно раз­витой защитной функции половых органов, в частности влагалища, важны гигиенические ме­роприятия по предупреждению инфекции, зано­симой втиранием.

Рис. 3-2. При пеленании ребенка крайне важно часто менять пе­ленки во избежание образования пролежней, о- разовая пелен­ка; 6 - матерчатая пеленка.

О появлении опрятности у ребенка мы гово­рим тогда, когда он начинает избегать пачкаться. На смену периоду, когда ребенка удерживают над горшком (рис. 3-3, а) и высаживают на горшок (рис. 3-3, б), приходит период, когда ребенок начинает привыкать ходить в туалет.

Рис. 3-3. Неправильное положение ребенка над горшком, а - неправильным на этом рисунке, взятом из старого руководства по уходу за грудными детьми, является не только отвлечение внимания ребенка, но и положение его тела, при котором наружное отверстие уретры располагается таким образом, что моча легко может затекать во влагалище; б - неправильное положение тела, показанное на рис. 3-3, о, может наблюдаться не только при удерживании ребенка над горшком, но и при высаживании его на горшок. Следует стремиться по возмож­ности раньше приучить ребенка к унитазу,

Положение тела при мочеиспускании долж­но быть таким, чтобы моча, не попадая на наружные половые органы, кратчайшим пу­тем достигала унитаза. Моча не должна пере­текать через мостик между уретрой и влага­лищем и попадать во влагалище.

Уретровагинального заброса, если он обуслов­лен неправильным положением тела, лучше всего избежать, оборудуя туалет таким образом, чтобы ребенок сам выбрал правильное положение тела,в