Какое негативное воздействие оказывают опиаты в период беременности?

Большинство наркозависимых беременных женщин вынуждены их покупать у уличных дилеров. Вследствие нерегулярности, с которой они могут приобрести наркотик, могут воз­никать периоды «ломки», когда тонус матки резко повышается. Риск преждевременных ро­дов высок. Аспирация мекония — обычное осложнение. Новорожденные, рожденные от нар­козависимых матерей, часто страдают от септицемии, гипербилирубинемии, интракраниаль-ных геморрагии и гипогликемии. У них выявляются симптомы абстиненции, выражающие­ся в раздражительности, плохом взятии груди, респираторных нарушениях и повышенной возбудимости. Этих детей трудно успокоить и они, как и новорожденные, подвергшиеся воз­действию кокаина, имеют высокий риск жестокого обращения и оставления без ухода.

7. Дайте пример отрицательного действия курения табака на плод.

Одно исследование проведено с целью оценить состояние 700 детей, рожденных женщи­нами, курившими в период беременности. В возрасте 3 лет у этих детей более низкие вес и рост по сравнению с 3-летними детьми из группы контроля. Наблюдалось статистически достоверное нарушение когнитивных функций этих детей, даже если после рождения в при­сутствии ребенка никто не курил.

Глава 63. Психические расстройства и беременность

мипо-I системы ■езапной кокаина ■свроло-■кртонус . Это вы-

I СОСТОЯ-

■to. Дли-моло-■тиени-

*~ ЗОЗ-

ИВЕЫХрО-

к гт нар-рг~-:иаль-ваюшие-■оенной ■ССЯ ВОЗ-

ЖСНШИ-

□кне вес

сткчески в при-

8. Какой риск создает употребление марихуаны?

Дельта-9-тетрагидроканнабинол повышает уровень монооксида углерода, вызывая ухуд­шение поступления кислорода к плоду. Учащение частоты сердечных сокращений и артери­ального давления матери снижает плацентарный кровоток. И, наконец, дельта-9-тетрагидро-каннабинол свободно проникает через плацентарный барьер и, поскольку он хорошо раство­рим в жирах, требуется около 30 дней для его выведения из организма плода.

9. Насколько безопасно для беременных женщин употребление алкоголя?

От 5 до 6 бокалов крепкого коктейля в день приводят к весьма тератогенному, так назы­ваемому алкогольному синдрому плода. Аномалии включают задержку психического разви­тия, пороки сердца, задержку роста, дефекты развития конечностей и лица. Раздражитель­ность в периоде новорожденности и симптомы синдрома дефицита внимания в детском воз­расте весьма характерны. Тяжесть наблюдаемых симптомов зависит от выраженности алко­голизации матери, периода внутриутробного развития и генетической конституции ново­рожденного. Не существует безопасного уровня потребления алкоголя для беременных.

10. Как можно выявить употребление психоактивных веществ беременными и что следует де­
лать?

Медицинское сопровождение женщин, злоупотребляющих психоактивными вещества­ми, может быть затруднительным. Зачастую эти женщины пренебрегают соответствующими службами, призванными осуществлять наблюдение за беременными. До 75% из них не обра­щаются в медицинские учреждения. Злоупотребление следует заподозрить в случаях поздне­го обращения в медицинское учреждение, или если наблюдается незначительный набор мас­сы тела, либо имеются другие признаки нарушений в соматическом состоянии. Пациенты также должны быть проверены на другие психиатрические нарушения, которые часто приво­дят к злоупотреблению психоактивными веществами, такие как тревожность и депрессивные состояния. Большинство беременных женщин не будут скрывать злоупотребление наркоти­ками или алкоголем, если их спросить об этом в неосуждающей, открытой манере. Морали­зирование и осуждение приведут лишь к отказу от медицинской помощи. Предложение воз­можности лечения — наиболее эффективная в этом случае стратегия.

Первое, что следует сделать, — это детально проинформировать пациента о вреде психоак­тивных веществ в период беременности. Иногда это приводит к прекращению употребления в ответ на правильно поданную информацию. В этом случае женщине следует предложить стандартное медицинское наблюдение за беременностью в сочетании с лечением от наркоза­висимости. Женщина обычно наблюдается амбулаторно, но госпитализация может оказать­ся необходимой в наиболее тяжелых случаях, таких как злоупотребление транквилизаторами или барбитуратами в сочетании с опиатами. Иногда необходима недобровольная госпитали­зация для защиты плода.

11. На чем следует концентрировать усилия, проводя лечение?

Одной из целей лечения должно стать развитие систематической поддержки женщины, чтобы помочь ей порвать с наркозависимым окружением. Также следует контролировать со­циальные стрессоры, такие как плохие условия проживания и низкие доходы. Эмоциональ­ные проблемы, включающие депрессию, низкую самооценку, недостаточную способность к социальной адаптации, необходимо нивелировать в ходе индивидуальной либо групповой психотерапии. Систематическое проведение токсикологических исследований мочи необхо­димо для определения рецидива употребления психоактивных веществ.

12. Опишите фармакотерапию, используемую для лечения наркозависимых беременных женщин.

Фармакотерапия в период беременности может быть использована для предупреждения или смягчения симптомов абстиненции, снижения импульсивного желания к употреблению кокаина и/или лечения сопутствующих психических расстройств. Следует соблюдать баланс между положительным результатом, получаемым в ходе фармакотерапии, и потенциальным

426

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

вредом, который может быть нанесен плоду. По возможности следует избегать назначения психофармакологических средств в I триместре беременности. Препараты должны назна­чаться в минимально эффективных дозах и на возможно более короткий срок.

Агонисты допаминаснижают влечение к употреблению кокаина, бромкриптин уже ис­пользуется для лечения гиперпролактинемии и питуитарных аденом. Многочисленные ис­следования показали отсутствие увеличения риска осложнений беременности или нежела­тельного действия на плод. В случае значительной тяги к употреблению кокаина бромкриптин в дозе 2,5—10 мг/сут. может быть весьма эффективным кратковременным спо­собом снятия симптомов зависимости, используемым после снятия острого синдрома абсти­ненции. Трициклический антидепрессант дезипрамин также снижает тягу к кокаину и пока­зал свою эффективность для купирования долговременных симптомов абстиненции. Однако его назначения следует избегать в I триместре беременности и за несколько недель до родов.

Детоксикация, проводимая в случае опиатной зависимости, возможна, но крайне трудна и угрожает возможным абортом в I триместре либо дистрессом плода в III триместре бере­менности. Если принято решение о детоксикации, то ее нужно проводить между 14-й и 28-й неделями беременности, с постепенным снижением доз не быстрее, чем 5 мг в неделю.

Абсолютная безопасность использования метадона в период беременности не доказана. Новорожденные имеют более низкий вес при рождении, меньший рост и меньшую окруж­ность головы. Они подвержены более высокому риску синдрома внезапной смерти. Однако использование метадона очевидно менее негативно сказывается на плоде, поскольку симп­томы абстиненции оказываются не столь выраженными, предупреждается риск инфекцион­ных заболеваний, которые передаются через нестерильные зараженные иглы, а возможность контролировать употребление наркотика приводит и к лучшему медицинскому уходу и на­блюдению. Исследования показывают, что новорожденные, рожденные от матерей, получав­ших метадон и хорошее медицинское наблюдение, сравнимы по своим показателям с ново­рожденными от ненаркозависимых матерей.

Весьма уязвимое время в отношении возможного рецидива употребления психоактивны­ми веществами — это послеродовый период. Лечение и поддерживающая терапия должны в этом периоде быть продолжены. Педиатры должны подозревать рецидив, если обнаружат какие-либо признаки ненадлежащего ухода за ребенком или жестокого обращения с ним.

13. Какие психотропные препараты следует назначать в период беременности с особой осторож­
ностью?

Вбольшинстве индустриально развитых стран около 0,1 % населения получает литий для лечения биполярных расстройств; из этого числа 50% составляют женщины, многие из кото­рых фертильного возраста. Из всех психотропных препаратов литий в периоде беременности назначается с наибольшей осторожностью. По возможности его назначения следует избегать из-за потенциального риска для развивающегося плода и новорожденного. Однако нужно помнить, что литий - самый безопасный, стабилизирующий настроение препарат, доступ­ный в настоящее время.