Остаются ли психостимуляторы основным лекарственным средством лечения РДВГ?

Да. Психостимуляторы остаются лучшим препаратом для лечения РДВГ. Недостатки в ви­де слишком короткой продолжительности действия метилфенидата (риталин) и низких доз в таблетках декседрина привели к разработке смеси этих веществ в одном амфетаминовом препарате, выпущенном на рынок под названием «аддерол». Аддерол оказался эффективнее

402 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

метилфенидата в середине и конце дня по некоторым его способностям влиять на поведен­ческие характеристики. Побочные эффекты были однотипными с другими психостимулято­рами: анорексия, бессонница, боль в желудке, головная боль, раздражительность и потеря веса. Обычная доза аддерола — 0,75 мг/кг или 75% от дозы метилфенидата.

Кроме того, по крайней мере в одном исследовании было выявлено, что бупропион, из­вестный на рынке фармпрепаратов как антидепрессант, был равен по эффективности метил-фенидату, при назначении его в дозе 3 мг/кг. Два препарата выпускаются в больших дозах: ад-дерол (10, 20, 30 мг; таблетки, покрытые оболочкой) и велбутрин (75, 100, 100 SR, 150 SR) -и позволяют назначать их подросткам старшего возраста и взрослым, но они могут вызвать сложности с дозированием у детей. Следует принимать во внимание также и риск развития судорожных припадков при назначении бупропиона (особенно при наличии в анамнезе травмы головы или судорожного расстройства).

5. Что врачможет рассказать родителям о РДВГ?

Врач должен собрать тщательный анамнез и попросить родителей и учителей заполнить опросники, так как лишь у 20% детей симптомы РДВГ удается выявить при обследовании в кабинете. Отягощающими факторами в анамнезе, связанными с беременностью матери, являются: воздействие тяжелых металлов, хронический прием психоактивных веществ или курение более 4 сигарет в сутки. После постановки диагноза и до назначения терапии полез­но дать разъяснения родителям. Можно сравнить мозг с машиной и рассказать о том, что ле­карства выполняют роль смазки для этой системы и позволяют ей функционировать более ровно; они не лечат заболевание. Врач и родители могут рассказать ребенку о том, что эти препараты похожи на бейсбольную перчатку, которую надо носить, не снимая, всю игру; ес­ли ребенок принимает препарат, который помогает ему, то принимать его надо все время, так как игра продолжается.

6. Какова роль клонидина в лечении расстройств поведения у детей и подростков?

Клонидин эффективен для лечения пациентов, страдающих РДВГ и расстройствами в ви­де оппозиции, которые не реагируют на консервативное лечение с применением психости­муляторов и поведенческой терапии. Клонидин — препарат центрального действия. Он по­давляет высвобождение норадреналина и оказывает успокаивающий эффект, используя цен­тральные механизмы; его эффекты на внимание являются непрямыми. Гипотензивный эф­фект клонидина не является клинически значимым у детей и подростков, несмотря на сни­жение АД на 10%. Клонидин уменьшает возбуждение и раздражительность и повышает толе­рантность к фрустрации. Родители замечают, что дети лучше выполняют домашнюю работу, а учителя отмечают снижение агрессивности ребенка в классе.

Клонидин быстро всасывается, пик концентрации достигается через 60—90 мин. Нахо­дясь в неактивном состоянии (например, сидя в школьном автобусе), пациент может заснуть в течение 30 мин после приема клонидина. Находясь в активном состоянии, пациент бодр и не замечает седативного действия. Клинические эффекты препарата сохраняются в течение лишь 3—4 ч, что обусловлено быстрым метаболизмом препарата и в печени, и в почках. Доза варьирует в диапазоне 4—6 мкг/кг/сут. Обычно лечение начинают с назначения половины таблетки 0,1 мг на ночь (доза не меняется в течение 3 дней). Другую половину таблетки на­значают в обеденное или утреннее время, при этом дозу повышают постепенно, доводя до 2—4 таблеток 2—3 раза в день.

Клонидин используется при проведении теста на высвобождение гормона роста, но его действительное действие на рост не доказано. Между тем препарат повышает аппетит, и этот дополнительный эффект может использоваться для снижения потери веса при его использо­вании в комбинации с метилфенидата гидрохлоридом (риталин). Клонидин также снижает общий уровень энергичности и выносливости, а также снижает АД, поэтому необходимо осуществлять мониторинг этих параметров.

Клонидин доступен в форме кожного пластыря (Катапрес TTS) в дозах 1, 2 и 3 мг; плас­тырь действует в течение 5 дней. Молодые пациенты легче адаптируются, пластырь размеща-

тота и пр

8. \

Гх