Классификация и формулировка диагноза
Согласно принятой рабочей Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [1], БЛД подразделяется по форме, тяжести и периоду болезни (обострение, ремиссия).
По форме различают БЛД недоношенных (классическую и новую формы), БЛД доношенных.
Классическая формаразвивается у недоношенных детей, у которых не применялись препараты сурфактанта для профилактики РДС, и имели место «жесткие» режимы ИВЛ. Рентгенологически характерны: вздутие легких, фиброз, буллы.
Новая формаразвивается у детей с гестационным возрастом менее 32 недель, у которых применялись препараты сурфактанта для профилактики РДС, а респираторная поддержка была щадящей. Рентгенологически характерно гомогенное затемнение легочной ткани без ее вздутия.
Бронхолегочная дисплазия доношенныхразвивается у детей, рожденных в срок, клинически и рентгенологически сходна с классической формой БЛД недоношенных.
По тяжести БЛД подразделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую (табл. 1).
Таблица 1.
Критерии тяжести БЛД [1]
| Тяжесть | Критерии тяжести | ||
| анамнестические* | клинические | рентгенологические | |
| Легкая | дыхание комнатным воздухом | симптомы бронхиальной обструкции отсутствуют, могут появляться при присоединении ОРЗ | вздутие грудной клетки отсутствует или выражено минимально (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер не более 15,5) |
| Среднетяжелая | потребность в кислороде менее 30% | симптомы бронхиальной обструкции умеренно выражены, усиливаются при присоединении ОРЗ, одышка при физической нагрузке | вздутие грудной клетки имеется (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер от 15,5 до 17), локально - фокусы повышения прозрачности, отдельные участки пневмосклероза |
| Тяжелая | потребность в кислороде более 30% и/или ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (NCPAP) | симптомы бронхиальной обструкции выражены вне обострения, одышка в покое | вздутие грудной клетки выражено (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер 17 и более), буллы, множественные участки пневмосклероза |
| * уточняется состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста (у детей, рожденных до 32 недели гестации) или в период с 28 по 56 день жизни (у детей, рожденных после 32 недель гестации) или при выписке (что наступит раньше) |
ОсложненияБЛД: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.
Диагноз «бронхолегочная дисплазия» правомерен в качестве самостоятельного только у детей до 3-летнего возраста. В более старшем возрасте БЛД указывается лишь как заболевание, имевшее место в анамнезе.
При формулировке диагноза и указании формы заболевания (классическая или новая) фразу «БЛД недоношенных» в диагноз можно не выносить (в последующем в общем диагнозе обычно указывается срок родов, например «недоношенность, 28 недель»). Пример формулировки диагноза: «Бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелая, неполная ремиссия, хроническая дыхательная недостаточность». В возрасте до 28 сут. жизни диагноз БЛД не может быть установлен, до 28 сут. жизни правомочны такие формулировки как «формирование БЛД» или «группа риска по БЛД».
При ведении медицинской документации на II этапе выхаживания для оценки степени тяжести БЛД необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости ребенка в значимые для определения тяжести сроки (см. табл. 1). В соответствии с критериями диагноза и тяжести мониторирование FiO2 и SaO2 является обязательным. В современных российских условиях далеко не всегда возможно установить степень кислородозависимости на основании мониторирования FiO2 и SaO2. При отсутствии мониторирования уровня FiO2 условно можно считать, что если ребенок находится в кислородной палатке FiO2>0,3.
У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 и ближайших суток жизни необходимо предполагать БЛД. Состояние кислородозависимости в 36 недель ПКВ возраста или при выписке – критерий не диагноза БЛД, а ее тяжести.
При развитии эпизодов бронхиальной обструкции или персистенции одышки у детей с БЛД после неонатального периода, прежде всего, должны быть исключены обострение заболевания, ХДН (соответственно). В этом случае диагноз может быть сформулирован следующим образом, например: «БЛД, среднетяжелое течение, тяжелое обострение».
У детей первого года жизни анамнестичесие, клинические и рентгенологические критерии тяжести сопоставимы друг с другом. В возрасте старше одного года тяжесть БЛД, оцененная на основании клинических критериев, может уменьшаться в сторону более легкой, подобно тому, как это имеет место при бронхиальной астме.
Для оценки степени хронической дыхательной недостаточности у детей с БЛД используются показатели газового состава крови (PaO2 и SaO2). Оценка показателя SaO2 является предпочтительным. Степень ХДН устанавливается в соответствии с унифицированной классификацией (табл. 2).
Таблица 2.
Классификация дыхательной недостаточности по степеням тяжести [2]
| Степень ДН | PaO2 мм.рт.ст. | SaO2 % |
| Норма | ≥ 80 | ≥ 95 |
| I | 60 – 79 | 90 – 94 |
| II | 40 – 59 | 75 – 89 |
| III | < 40 | < 75 |
Пациенты со II и III степенью ХДН нуждаются в кислородотерапии, в ряде случаев (при II степени) допустимо ее проведение в домашних условиях.
Литература:
1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М., Российское респираторное общество, 2009: 18.
2. Авдеев С. Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. Респираторная медицина. Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 2: 658-668.