Примерная формулировка диагноза

• Первичная пневмококковая правосторонняя
нижнедолевая остротекущая пневмония средней тя­
жести, дыхательная недостаточность второй степе­
ни, рестриктивный тип.

• Вторичная госпитальная анаэробная левосто­
ронняя (S_{2 5 6}) остротекущая пневмония, тяжелое те­
чение. Дыхательная недостаточность второй степе­
ни, рестриктивный тип. Осложнения. Инфекционно-
токсический шок (дата, час). Некардиогенный отек
легких (дата, час).

• Первичная вирусно-бактериальная парагрип-
позная со стрептококковой суперинфекцией пневмо­
ния слева (S_{g 10}), легкая, остротекущая; дыхательная
недостаточность первой степени, рестриктивный
тип.

• В диагностической формулировке должен
также фигурировать психологический статус(тип
личности и ее отношение к болезни), перед назначе­
нием лечения учитывается материальное положение
пациента - коэффициент «стоимость/эффективность
лечения».

Дифференциальная диагностика

• Пневмония и рак легкого. Коварство рака лег­
кого состоит в том, что параканкрозный пневмонит
поддается антибактериальной терапии - у пациентов
быстро нормализуется температура, исчезают сла­
бость, потливость. При отсутствии тщательного рен­
тгеновского контроля это убеждает врача в правиль­
ности диагноза «острая пневмония», а это в свою оче­
редь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и
определяет судьбу больного. Особенно подозритель­
ны на рак легкого «острые рецидивирующие пнев­
монии» упожилых мужчин. И.П. Замотаев описал
«тревожные» симптомы, заставляющие врача думать
о раке легкого и исключать его всеми доступными
методами:

- сухой кашель до повышения температуры
тела;

- кровохарканье при «немотивированной» боли
в груди;

- несоответствие выраженности одышки объе­
му легочной инфильтрации;

- наличие на боковой рентгенограмме выражен­
ной тени, накладывающейся на корень легкого.

Причины трактовки туберкулеза легких как пневмониимогут быть сведены к следующим: ост­рое начало заболевания с появления боли в грудной клетке, одышки, кашля; локализация процесса в ниж­ней доле; неубедительные рентгеновские данные

либо невысокая квалификация рентгенолога, не вла­деющего дифференциацией туберкулезных и нету­беркулезных изменений легочной ткани. Инфильт­рат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при острой пневмонии. Рент­генологически туберкулезный инфильтрат характе­ризуется округлой формой, четкими контурами, тень интенсивная, видны очаги обсеменения в виде све­жих «мягких» теней. Общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены. Как прави­ло, определяется «дорожка» к корню легкого. Расса­сывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 мес. Возможно формирование полости распада. Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле. Форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, об­щий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеме­нения и дорожка к корню отсутствуют. Рассасыва­ние пневмонического инфильтрата, как правило, про­исходит в течение 1-4 нед. Основные критерии диф­ференциации пневмонии и туберкулезного инфиль­трата показаны в таблице 4.

• Пневмония и тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА). ТЭЛА, как правило, развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих флебо-тромбозами нижних конечностей, в послеопераци­онном периоде, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке раз­личных локализаций, неврологических заболевани­ях (инсульты), при беременности и в раннем после­родовом периоде. Клиника ТЭЛА полиморфна - на­ряду с молниеносной формой, приводящей к смерти в течение минут, известны острые и подострые фор­мы. Поводом для дифференциальной диагностики с пневмонией обычно являются подострые формы ТЭЛА, характерные для поражения мелких ветвей. Данные клиники не всегда служат опорой для диф­ференциальной диагностики. Боль в боку, одышка, кашель и кровохарканье, синдром воспалительного инфильтрата, плеврит выявляются при обоих забо­леваниях. Для постановки диагноза ТЭЛА учитыва­ют общий клинический фон (флеботромбозы и др.). На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желу­дочка - S,_ct, Q_3cT, S-T_3cT, aVF, V,.₂ выше изолинии, Т_3ст, aVF отрицательный, смещение переходной зоны вле­во, изредка - Ρ , , . Рентгенологически при ТЭЛА

' ^Г pulraonale ^r

определяется стадийность - в течение нескольких часов от начала болезни хаотический рисунок в оча­ге поражения, высокое стояние диафрагмы; на 2-е сутки - «культя» сосуда и вокруг - участок аваскуля-ризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина ин­фаркт-пневмонии, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявляться картина эк-ссудативного плеврита.

Пневмонии

Интранозологическая дифференциальная диагностика

Важные детали, уточняющие характер пневмо­нии, могут быть получены при анализе клинических симптомов.

Мокрота:

- «ржавая» - при пневмококковой пневмонии;

- типа «смородинового желе» - при клебсиел-
лезе;

- типа «малинового сиропа» - при чуме;

- трехслойная - при пневмонии у пациента с
бронхоэктазами;

- «шоколадная» - при амебиазе;

- гнилостная - при анаэробной инфекции;

- с кровью - при пневмоните у больных с уши­
бом легкого.

Диарея в начале и в ходе болезни:

- легионеллез, сальмонеллез, амебиаз.

Кожные покровы:

- красно-коричневые пятна, пятна Коплика -
корь;

- эритематозные элементы на животе - пневмо­
ния при брюшном тифе;

- узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма,
бластомикоз;

- экссудативная многоформная эритема - мико­
плазма;

- герпес губ, крыльев носа - пневмококковая
пневмония.

Ведение пациента

Цель лечения:полное излечение пациента. Задачи:

• купирование осложнений;

• плановая терапия (этиотропная, патогенети­
ческая);

• реабилитационная терапия.

Осложнения и их купирование на догоспитальном этапе

• Инфекционно-токсический шоквозникает
на фоне озноба, гипертермии. Критерии: систоличес­
кое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.; оли-
гурия, периферические симптомы (бледность кожи
и слизистых, похолодание конечностей и др.).

Вводятся реополиглюкин в дозе 400 мл или ге-модез в дозе 200 мл внутривенно капельно, предни-

4*

Амбулаторная пульмонология

золон 90-120 мг или гидрокортизон 200-250 мг. Од­новременно можно ввести 5 мл 10% раствора суль-фокамфокаина внутримышечно, 1-2 мл мезатона под­кожно.

• Отек легкихвозникает при субтотальной
пневмонии, лобарной или сливной пневмонии на
фоне заболеваний сердца, хронической сердечной не­
достаточности. В продромальном периоде - давящие
боли в грудной клетке, сухой кашель, ощущение не­
хватки воздуха. Клиника отека легких типична: рез­
ко выраженная одышка смешанного типа; дыхание
клокочущее; дистантные хрипы, клокотание; ортоп-
ноэ; влажные разнокалиберные хрипы при аускуль-
тации; тахикардия, аритмии; гипотония. На рентге­
нограммах - негомогенные неинтенсивные тени в
прикорневых зонах с последующим распростране­
нием их на все легочные поля.

Лечение. См. «Острая сердечная недостаточ­ность».

• Острая дыхательная недостаточностьчаще
развивается при субтотальной пневмонии, либо при
деструкции больших объемов легочной ткани, либо
при острой пневмонии на фоне хронического об-
структивного бронхита, эмфиземы легких, диффуз­
ного пневмосклероза. Вследствие гипоксемии и ги-
перкапнии - потеря сознания, тахикардия, аритмии.
Налаживается ингаляция кислорода. Управляемая
кислородотерапия осуществляется с помощью пер-
миаторов (аппаратов, обогащающих кислородом ат­
мосферный воздух). Мембранная малопоточная ок-
сигенация через оксигенаторы (ОМР-08 и другие).

• Острые психозы.Делирий чаще развивается
в остром периоде болезни, как правило, у лиц, зло­
употребляющих алкоголем, наркотиками, перенесших
черепно-мозговые травмы, энцефалиты, менингиты.
Пациент беспокоен, тревожен, возбужден. Типичны
зрительные галлюцинации (микропсии), слуховые
галлюцинации устрашающего характера. Больной мо­
жет быть опасным для себя - убегает из помещения,
прячется, иногда выпрыгивает в окно. Симптоматика
обостряется в вечерние и ночные часы.

Делириозное возбуждение купируется внутри­мышечным введением 2-4 мл 0,25% раствора рела-ниума, 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 1-2 мл 2,5% раствора тизерцина (может снижать артериаль­ное давление!).

• Пара- и метапневмонические плевриты.
При парапневмоническом плеврите выпот появляется
в период разгара болезни, при метапневмоническом
- в период разрешения. Диагноз ставится на основа­
нии физикальных данных («бедренная» тупость, ос­
лабленное дыхание, резкое ослабление бронхофонии
и голосового дрожания), рентгенологических пока­
зателей (массивная гомогенная тень плевральной
экссудации).

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации:вы­раженная степень инфекционно-токсического синд­рома, включая инфекционно-токсический шок; син­дром острых дыхательных расстройств и выражен­ных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы (коллапс, аритмии, острая сердечная недо­статочность). При синдроме острых дыхательных расстройств и выраженных нарушений деятельнос­ти сердца, инфекционно-токсическом шоке больные госпитализируются в отделения реанимации врача­ми анестезиологическо-реанимационных бригад Скорой помощи.

Показания к плановой госпитализации(В.В. Павлов): клинические и рентгенологические признаки пневмонии независимо от объема воспа­лительного инфильтрата; обязательна госпитализа­ция пациентов с неуточненным диагнозом острой пневмонии (болезни легких неясного генеза); при не­эффективности терапии в течение 3-5 дней амбула­торного лечения; при появлении и нарастании симп­томов дыхательной недостаточности; при пневмонии на фоне хронического обструктивного бронхита или другой сопутствующей и отягощающей прогноз па­тологии; при выраженном обструктивном или аст­матическом синдроме. Больные с крупозной и оча­говой пневмонией при выраженной интоксикации госпитализируются санитарным транспортом на но­силках. Требуют госпитализации в терапевтическое отделение подростки, живущие в общежитии, оди­нокие лица старших возрастных групп. Пациенты с амбулаторно неуточненным диагнозом госпитализи­руются в пульмонологические отделения. Эти паци­енты в обязательном порядке обследуются на ВИЧ-инфекцию.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Пневмония (даже при нетяжелом течении) -
серьезное заболевание, для излечения которого тре­
буются усилия не только врача, но и пациента, по­
мощь семьи.

• Пневмония - заболевание, требующее актив­
ного комплексного лечения.

• Анатомическое и функциональное выздоров­
ление всегда запаздывает по отношению к клиничес­
кому: удовлетворительное состояние больного не си­
ноним выздоровления, не сигнал к прекращению ле­
чения, предписанного врачом.

Советы пациенту и его семье:

Пациент должен соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. Ком­нату, где находится пациент, дважды (утром и вече­ром) надо подвергать влажной уборке, проветривать. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привыч­ный для пациента и его семьи. Разрешается употреб-

Пневмонии

ление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или водки (до 20-40 мл в день).

При ведении больного с пневмонией на дому необхо­димо провести обследование: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких (при односто­ронней локализации в двух проекциях - прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторон­ней симптоматике - в 3-х проекциях). Мониторинг ле­чения: температура тела, число дыханий в 1 мин, чис­ло сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность асте­нического и астеновегетативного синдромов (сла­бость, потливость и др.). Физикальные данные. Оцен­ка динамики состояния больного в результате прово­димой терапии проводится каждые два дня.

Медикаментозная терапия

Антибиотики, используемые для лечения паци­ента с пневмонией, должны активно подавлять «при­чинную» микрофлору, накапливаться в легочной тка­ни в концентрации, многократно превышающей ми­нимальную подавляющую концентрацию для возбу­дителя пневмонии; препараты должны обладать вы­сокой биодоступностью при внутримышечном и, что еще лучше, пероральном применении с кратностью назначения 1-2 раза в сутки. Желательно, чтобы ан­тибиотики обладали минимумом побочных действий, а стоимость их была невысокой.

Выбор антибиотика для лечения конкретного больного облегчают таблицы 5, 6, 7, 8 (Консенсус 1995-1996 гг.). Если врач располагает только кли­ническими данными, следует назначить антибиоти­ки 1-го ряда, а при их непереносимости или нали­чии противопоказаний - 2-го ряда. Желательна мик­робиологическая экспресс-диагностика по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Гра-му. Ориентировочная идентификация микрофлоры облегчает выбор антибиотика. Корректировка лече­ния проводится после получения результатов посе­ва мокроты.

Как уже сообщалось, наиболее часто встречаю­щиеся в амбулаторной практике внебольничные пневмонии вызываются пневмококками, стрептокок­ками, гемофильной палочкой, грамотрицательной микрофлорой, микоплазмой. Большинство таких больных излечиваются пенициллинами, а при аллер­гии к ним - макролидами. Пероральная терапия ру-лидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной.

Продолжительность антибиотикотерапии пнев­моний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суж­дение об эффективности начатого лечения выносит­ся через 24-48 ч по клиническим признакам: сни­жению температуры, уменьшению интоксикации,

улучшению общего состояния, положительной ди­намике физикальных данных. При пневмонии лег­кого течения антибиотикотерапия обычно продол­жается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести -10-14 дней.

При вторичных пневмонияху пациентов с тя­желой фоновой соматической патологией предпоч­тительны оральные и парентеральные цефалоспори-ны 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), ам­пициллин, амоксиклав. Если в течение 3-5 дней уда­ется получить эффект, терапию продолжают до ΙΟ­Ι 4 дней. При неэффективности пробной терапии сле­дует перейти на эритромицин или макролиды 2-го поколения. Далее возможны два варианта. Если эф­фект получен, макролиды назначаются до 10-14 дней; при отсутствии такового обязательна госпитализа­ция в пульмонологическое отделение (бактериоло­гическое исследование, верификация диагноза, со-четанная антибиотикотерапия и др.).

Нозокомиальные (госпитальные) пневмониилечатся цефалоспоринами 2-3-го поколений, амок­сиклавом. После идентификации возбудителя ис­пользуется уже начатая терапия, переходят на мак­ролиды либо на сочетанную терапию имипенемом, азтреонамом + тобрамицином или амикацином + иммунокоррекция.

Аспирационные пневмонии- показание к на­значению аминогликозидов, цефалоспоринов 2-3-го поколений в сочетании с метронидазолом.

Пневмонии при иммунодефиците, аграну-лоцитозе.При нейтропении мезлоциллин или тикар-циллин в сочетании с амикацином, нетилмицином, парентеральным введением бактрима, ванокмицина. Курс лечения - 2-4 нед. Если после начала терапии в течение 2 суток эффекта нет, следует перейти на на­значение амфотерицина в сочетании с эритромици­ном.

При пневмонии на фоне недостаточности Т-им-мунитетаназначаются цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, парентеральным введением бак­трима. Через 7-14 дней лечение то же, что при пнев­монии, развивавшейся на фоне нейтропении (аграну-лоцитозе).

Целесообразно также назначение левамизола по 150 мг однократно в течение 3 дней с интервалом в 4 дня, до суммарной дозы 1350 мг. Продигиозан вводится под кожу в дозе 0,25 мл 0,005% раство­ра, увеличивая дозу каждые 4 дня на 0,25 мл, все­го на курс - 4 инъекции. Диуцифон назначается перо-рально в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 3 дней, с последующим 4-дневным перерывом. Всего прово­дятся три таких курса (В.П. Сильверстов). Нуклеи-нат натрия назначается внутрь в дозе 0,8-1,5 г/сут, разделенной на 3 приема, в течение 6-10 дней.

Пневмония у больных с синдромом приобре­тенного иммунодефицитатребует назначения ам­фотерицина В в дозе 0,3-0,6 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином в дозе 150 мг/кг/сут, бактримом в дозе 50-100 мг/кг/сут внутривенно или пентамиди-

Амбулаторная пульмонология

Пневмонии

ном 4 мг/кг/сут в течение 9-15 дней. При сочетан­ием поражении, вызванном грибами, атипичными микобактериями, вирусом герпеса, назначаются амикацин, имипенем, циплофлоксацин, ацикловир в течение 1-2 нед. При пневмоцистной пневмонии эффективен бактрим и его аналоги.

Пневмонии атипичные.Метод выбора: макро-лиды, хорошо проникающие в ткани и клетки мак-рофагального ряда. Альтернативные варианты: тет-рациклины, фторхинолоны. При легионеллезе луч-

ший эффект достигается назначением макролидов в сочетании с рифампицином.

Особенности лечения пневмонииу пожилых.

При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампицилли­на или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препа­рат пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначе­ние эритромицина по 500 мг через 6 ч, или докси-

Амбулаторная пульмонология

Пневмонии

циклина по 100 мг 2 раза в день, или ко-тримоксазо-ла по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Пре­имущество перечисленных препаратов - в их малой ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичности.

Если у пожилого пациента имеется тяжелая фо­новая соматическая патология, в лечении отдается предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспорина­ми 3-го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор антибиотиков в таких случаях диктуется ха­рактером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой к традиционным («старым») антибиоти­кам.

Детализация антибиотикотерапии при пневмони­ях у пожилых показана в таблицах 9, 10 (СВ. Яков­лев, 1997).

Противокашлевые препараты пожилым назнача­ются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угне­тение дыхательных путей.

Особенности лечения пневмоний при фоновой патологии

• При внебольничных пневмониях на фоне хро­
нического бронхитанаиболее вероятные возбуди­
тели - гемофильная палочка, Str. pneumoniae. Препа­
раты первого выбора - ампициллин, амоксициллин,
амоксиклав, цефуроксим, цефуроксим аксетил. При
тяжелом течении пневмонии используются препара­
ты 2-го ряда: ципрофлоксацин, цефалоспорины 3-го
поколения.

• При внебольничных пневмониях после пере­
несенного гриппаили ОРВИ эффективны амоксик­
лав, оксациллин, ципрофлоксацин, перфлоксацин.

• При пневмониях у больных с мозговыми ин­
сультами, после операцийна грудной клетке, по­
лостных абдоминальных операций следует исходить
из возможности аспирации микрофлоры полости рта.
Эффективны линкомицин, клиндамицин, метронида-
зол, фторхинолоны (перфлоксацин и др.).

Амбулаторная пульмонология

• Пневмонии на фоне сахарного диабета,ал­
коголизма чаще вызываются грамотрицательной мик­
рофлорой. Показано назначение цефалоспоринов,
макролидов, фторхинолонов.

• У пациентов, длительное время получающих
пероральные глюкокортикостероиды,цитостати-
ческую терапию, пневмонии обусловлены стафило­
кокком, синегнойной палочкой, грамотрицательны-
ми бактериями, легионеллой, аспергиллами. Следу­
ет назначать цефалоспорины (цефтазидим и др.), мак-
ролиды, рифампицин. После уточнения грибковой
природы пневмонии назначаются флуконазол, кето-
коназол.

Особенности лечения пневмоний у беременных

Не доказан эмбриотоксический и тератогенный эффект пенициллинов, цефалоспоринов, макроли­дов. Выбор антибиотиков указанных групп достаточ­но широк, позволяет индивидуализировать лечение в зависимости от типа пневмонии, ее тяжести с уче­том фоновой патологии.

Другие направления в лечении больных пневмонией

Неспецифическая противовоспалительная тера­пия ускоряет рассасывание инфильтрата. Нестеро­идные противовоспалительные препараты (индоме-тацин, вольтарен) назначается по 50 мг (2 табл.)

3 раза в день после еды в течение 5-10 дней, затем
по 25 мг (1 табл.) 3 раза в день, 5-10 дней (Л.А. Но­
винская).

Сохраняют значение рекомендации Н.С. Молча­нова о необходимости назначения больным пневмо­нией противокашлевых препаратов(при надсад­ном сухом кашле). Предпочтительны препараты, ку­пирующие кашель, но не высушивающие мокроту. Это либексин, глаувент, балтикс, пакселадин (1 табл./ капе. 2-3 раза в день). Для улучшения отделения мок­роты показаны муколитики и отхаркивающие сред­ства (бромгексин, ацетилцистеин и др.).

Физиотерапевтические методы.В остром пе­риоде - УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг воспале­ния. В период стабилизации - микроволновая тера­пия, амплипульс, переменное магнитное поле, элек­трофорез с солями кальция, цинка. Все электропро­цедуры противопоказаны при гипотонии, мастопа­тии. В период рассасывания - озокерит, парафин, кварц.

Гомеопатические методы. Схема Жуссе: в ос­тром периоде - Aconitum ДЗ по 15-20 кап. на полста­кана воды, пить чайными ложками через 10-15 мин. При появлении пота Belladonna ДЗ в чередовании с аконитом по 7 кап. Одышка купируется Veratrum viride 3 по 6-8 кап. через 30 мин или Naja 6 по 8 кап. 3-4 раза в день, или Crataegus Д2 по 15-25 кап. 3-

4 раза в день. После снижения температуры - Ipeca-

cuanha 6, Brionia 6 (чередуя) по 5-7 кап., через 1,5-2 ч. В стадии рассасывания - Arseuicum 6, Arsenicum jodatim 3, 6, Sulfur 6, Hepar sulfur 3, 6.

Гомотоксикологические методы.Базисная те­рапия: Bryaconeel no 1 табл. через 15 мин в течение 2 ч, затем по 1 табл. через 6-8 ч. Симптоматическая терапия: Aconitum-Homaccord при наличии призна­ков вирусной инфекции респираторного тракта по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день или содержимое одной ампулы ежедневно парентерально, затем 1-3 раза в нед. При выражен­ной слабости, низкой массе тела - Aletris-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день. Иммунодефицит кор­ригируется Echinacea compositum forte S внутривен­но по схеме: 1-й день - половина содержимого ам­пулы, 2-3-й день - содержимое ампулы, 4-5-й день -двух ампул; в течение 2-й нед. - 3 инъекции содер­жимого одной амдулы через день, с 3-й по 7-ю нед. - 1 инъекция в неделю. Затяжное течение пневмо­нии, рецидивы пневмонии, дыхательная недостаточ­ность - показания к Ubichionon compositum Am-pullen 3, 2, внутримышечно или подкожно (1 раз в нед.) - содержимое одной ампулы (2,2 мл).

Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю­щим действием обладает сбор: корня алтея 20 г, лис­тьев мать-и-мачехи 20 г, душицы 10 г- по1 ст. л. на стакан кипятка; принимать по 1-2 ст. л. через 2-3 ч. Можно использовать другую пропись: настой корня истода 20,0-200,0, аммония анисового 3 г, натрий бикарбонат 2 г - по 1 ст. л. 6 раз в день за час до еды. Анаболическим действием обладают настои синю­хи, сушеницы болотной.

Тактика врача при пневмонии, трудно поддающейся лечению

Следует задать себе последовательно десять воп­росов Е. Tsou:

• нет ли у пациента нераспознанной «анатоми­
ческой» пневмонии (точнее, нет ли ошибочной трак­
товки болезни как бактериальной пневмонии у па­
циента с пневмонией при раке бронхов, бронхоэкта-
зах и др.);

• не нарушен ли у пациента иммунитет и фаго­
цитоз;

• не вызвана ли пневмония агентами, нечувстви­
тельными к примененным антибиотикам (вирусы,
риккетсии, грибы, паразиты, микобактерии туберку­
леза);

• правильно ли подобраны антибиотики (дозы,
режим назначения);

• нет ли устойчивости микрофлоры к назначен­
ным антибиотикам;

• нет ли необходимости пролонгировать лече­
ние антибиотиками и увеличить дозы;

• нет ли суперинфекции (грамотрицательная
микрофлора и др.);

• нет ли нераспознанного очага инфекции (пи-
щеводно-бронхиальный свищ, абсцесс ягодицы и др.);

Пневмонии

• не вызвана ли пневмония необычной микро­
флорой (Q-лихорадка, сибирская язва, пситтакоз, ме-
лиоидоз, парагонимоз);

• не вызвана ли болезнь немикробными причи­
нами (инфаркт легкого, жировая эмболия, эозино-
фильный инфильтрат, системная красная волчанка,
болезнь Гудпасчера, легочный протеиноз, альвеоляр-
но-клеточный рак).

Реабилитационная терапия

Реконвалесценты наблюдаются в течение 6 мес, осматриваются за это время дважды. При необходи­мости делаются клинический анализ крови, флюо­рография, пикфлуометрия. Даются рекомендации по режиму труда и отдыха, рациональному питанию. Целесообразен прием поливитаминов, элеутерокок­ка, настойки жень-шеня циклами по 15-20 дней. При возможности - санаторий-профилакторий, курорты Южного берега Крыма.

Изменение жизненных стереотипов и закалива­ние организма.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности.

Критерии восстановления трудоспособности. Стой­кая ликвидация клинических симптомов: исчезнове­ние кашля, мокроты, одышки, нормализация темпе­ратуры в течение 10-14 дней, нормализация аускуль-тативной картины; ликвидация признаков интокси­кации; нормализация показателей крови, стойкая тен­денция к замедлению СОЭ; рентгенологически - ис­чезновение инфильтрации легочной ткани при конт­рольном исследовании.

• Средние сроки временной нетрудоспособно­
сти.При легком течении болезни минимальный срок
стационирования - 15 дней, а общие трудопотери,
включающие период реконвалесценции - 21-22 дня.
Пневмония средней тяжести требует стационирова­
ния на 21-22 дня, общие трудопотери - около 28 дней.
При тяжелом течении болезни средние сроки стаци­
онирования - 35-50 дней, общие трудопотери - до 60-
65 дней.

• Медико-социальная экспертиза.На МСЭК
направляются больные, перенесшие тяжелую пнев­
монию с деструкцией легких, плевритом, эмпиемой
плевры, пневмотораксом с выраженной дыхательной
и легочно-сердечной недостаточностью.

Амбулаторная пульмонология

Плевриты (шифр J 90)

Определение.Плеврит - клинико-морфологичес-кий синдром, характеризующийся воспалением ли­стков плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой плеврит) или скоплением в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит).

Статистика.По данным Р.У. Лайта (1996), на на­селение около 370 млн. человек в США ежегодно ре­гистрируется 1 млн. больных с плевральным выпо­том. Статистических разработок по распространен­ности плевральных экссудации в России нет. По ма­териалам ГА. Трубникова (1997), среди больных с впервые выявленным туберкулезом экссудативный плеврит находят у 6-8% больных, а при рецидивах легочного туберкулеза - у 0,8-3,1% больных.

Этиология.Инфекционные плевриты: специфи­ческие (туберкулезные); неспецифические (бактери­альные стрептококковые, стафилококковые); грибко­вые; вирусные; гнойные (эмпиема плевры). Неинфек­ционные плевриты: канцероматоз плевры метаста­тический, мезотелиома плевры; диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчан­ка, ревматоидный артрит); ревматизм; панкреатит, травма и др.

По частоте этиологические факторы плевраль­ных экссудации распределяются так:

• опухоли метастатические, мезотелиома плевры;

• туберкулез;

• бактериальные инфекции (пневмония и др.);

• диффузные болезни соединительной ткани
(системная красная волчанка и др.), ревматическая
лихорадка;

• панкреатит;

• поддиафрагмальный и внутрипеченочный абс-

цесс;

постинфарктный синдром;

• постперикардэктомический синдром;

• травма грудной клетки;

• тромбоэмболия легочной артерии.

Патогенез. Патологическая анатомия.У здо­рового человека в полости плевры всегда имеется небольшое количество жидкости. Физиологическая транссудация (около 100 мл/ч) компенсируется аб­сорбцией, возможности которой ограничиваются 300 мл/ч. Если транссудация или экссудация пре­вышают эту величину, начинается накопление вы­пота в полости плевры.

Транссудат образуется вследствие повышения гидростатического давления в плевральных капил­лярах при сердечной недостаточности, снижения он-котического давления кровяной плазмы (гипопроте-инемия) у больных с нефротическим синдромом.

Экссудация обусловлена повышением капилляр­ной проницаемости, нарушением оттока лимфы. При туберкулезном плеврите в биоптатах плевры у боль­шинства больных находят гранулемы с клетками Лангханса, казеоз, фиброз. Экссудативный плеврит при раке в большинстве случаев (до 80%) обуслов­лен метастазами рака легкого с узелковым характе­ром роста, геморрагическим экссудатом. При мезо-телиоме плевры в выпоте много мезотелиальных клеток. Инфаркт легкого при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии - вторая после рака причи­на геморрагического плеврита. Пара- и метапневмо-нический плеврит - следствие перехода воспаления «по соприкосновению» с паренхимы легких на плев­ру с возможным участием аллергического или пара-аллергического механизма. Накапливающийся экс­судат, как правило, стерилен. Эмпиема обычно фор­мируется при прорыве в плевру легочного абсцесса.

Плевриты

Клиника.Сухой плевритхарактеризуется бо­лью в грудной клетке на стороне поражения при ды­хании с возможной иррадиацией в плечо, шею, жи­вот; сухим кашлем, усиливающим боль; усилением боли при наклоне в «здоровую» сторону. Физикаль-ные данные: пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный тон не изменен, выслушивается шум трения плевры. Рентгенологи­чески определяется высокое стояние купола диаф­рагмы на стороне поражения и его отставание при дыхании.

Экссудативный плеврит. Жалобы на давящие, тянущие боли в боку, иногда усиливающиеся на вдо­хе, сухой кашель, одышку смешанного типа. Физи-кальный синдром: наличие свободной жидкости в полости плевры, по М.В. Черноруцкому, включает в себя выбухание грудной клетки на стороне пора­жения, перкуторную тупость, ослабленное везику­лярное дыхание или его отсутствие, ослабление бронхофонии и голосового дрожания. Перечислен­ные симптомы появляются при объеме жидкости в полости плевры не менее 500 мл. При массивных плевральных выпотах верхняя граница экссудата, по данным перкуссии, косая (линия Эллис-Дамуа-зо), над ней определяется тимпанит (за счет комп­рессионного ателектаза - симптом Шкоды), здесь нередко выслушивается шум трения плевры. Под­вижность нижнего края легкого на стороне пора­жения ограничена.

Лучевая диагностика.На рентгенограммах (как минимум в двух проекциях!) - гомогенная тень с ко­сой верхней границей. Фиксированное или смещен­ное в сторону выпота средостение настораживает в плане поиска рака легкого (гиповентиляция ателек­таз). Если задний реберно-диафрагмальный синус не затемнен, а затемнение определяется над диафраг­мой, принято говорить о базальном плеврите. Осум-ковывание жидкости наступает чаще при пневмонии, пара- и метапневмоническом плеврите. Скопление жидкости обычно происходит в междолевых щелях, что хорошо выявляется в боковых проекциях.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) опре­деляются наличие и объем плевральной экссудации, ее эхогенность, существенно различающуюся при се­розном и гнойном экссудате. УЗИ помогает диагно­стировать базальные, междолевые, осумкованные, плащевидные выпоты (Е.И. Шмелев).

Для дифференциации рака легкого, инфильтра­та, междолевого плеврита, абсцесса легкого, пио-пневмоторакса используются также зонограммы, то­мограммы, а в наиболее сложных случаях - компью­терная томография.

Плевральная пункция(диагностический тора-коцентез). Диагностическая пункция возможна при толщине слоя жидкости, по данным рентгеновского метода, более 1 см. Прозрачный выпот может ока­заться транс- или экссудатом. Мутная жидкость или гной - признак эмпиемы плевры, а если запах жид­кости неприятный, можно думать об анаэробной при-

роде воспаления. Геморрагический характер экссу­дата заставляет врача последовательно исключить он­кологическую патологию, туберкулез плевры, тром­боэмболию легочной артерии, травму грудной клет­ки. Хилезный характер экссудата - предмет клини­ческой казуистики, свидетельство разрыва грудного протока. Когда плевральная жидкость прозрачна, пер­воначально надо решить вопрос, каков ее генез - воспа­лительный (экссудат) или невоспалительный (транс­судат). По общепринятым критериям (см. табл. 11) считается, что относительная плотность экссудата выше 1,018, белка в нем содержится больше 30 г/л, проба Ривальта положительная. Эти критерии не все­гда информативны, поскольку жидкость со свойства­ми транссудата (относительная плотность ниже 1,015, белка меньше 20 г/л, проба Ривальта отрицательная) может оказаться экссудатом. С-реактивный белок, активность лактатдегидрогеназы более 200 МЕ/л, содержание холестерина более 6 мг/л, содержание глюкозы менее 3,3 ммоль/л - более достоверные опор­ные пункты для трактовки плеврального выпота как экссудата.

Дополнительные критерии, позволяющие трак­товать плевральный выпот как экссудат:

• отношение содержания белка в плевральной
жидкости к его содержанию в сыворотке крови бо­
лее 0,5;