Формулировка клинического диагноза

а) основной;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

· Пример обоснования клинического диагноза

На основании жалоб на интенсивные боли в подложечной области справа от средней линии живота, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, нередко боли “голодные” и ночные, успокаивающиеся после приема пищи; упорную изжогу, отрыжку кислым; саливацию;

анамнеза заболевания – язвенная болезнь с 1995 года, обострения заболевания в осенне-весенний период (1997 г., 1998 г.);

анамнеза жизни – нарушение ритма питания, преобладание в пищевом рационе острой и жареной пищи, частые отрицательные эмоции, физические нагрузки;

объектных данных – пониженного питания, болезненность в пилородуоденальной области;

результатов дополнительных методов обследования:

а) лабораторных: анализ кала на скрытую кровь (пирамидоновая проба слабо положительная), исследование желудочного содержимого – повышена секреторная функция желудка, высокая кислотность базальной и стимулирующей секреции, высокий дебит/час свободной и общей соляной кислоты;

б) инструментальных: рентгеноскопия желудочно-кишечного трата – “ниша” в области луковицы двенадцатиперстной кишки и конвергенция складок по направлению к нише;

в) фиброгастродуоденоскопии: язвенный дефект в области луковицы двенадцатиперстной кишки, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином

поставлен клинический диагноз:

основной– язвенная болезнь, активная фаза, средней тяжести с умеренно выраженным болевым и диспептическим синдромом, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Сопутствующий –хронический гастрит в стадии обострения.

Далее в истории болезни составляется план лечения, ежедневно, а при необходимости тяжелым больным, ведется дневники наблюдений, в которых отражается динамика общего состояния и основных показателей жизнедеятельности больного (температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания, данные внешнего осмотра, аускультации легких, сердца, пальпации живота; регулярность дефекации, контроль выпитой и выделенной жидкости: динамика лабораторных данных и т.д.)

При выписке больного из стационара оформляется эпикриз –краткое врачебное заключение об особенностях течения и результатах обследования и проводимого лечения данного больного; даются рекомендации профилактического характера (режим, диета, медикаментозного лечения для хронических заболеваний, трудоустройство).

Часть 2

Основные синдромы поражения внутренних органов

Синдромы поражения дыхательной системы

1. Синдром здорового легкого.

2. Синдромы нормального содержания воздуха в легочной ткани:

а) синдром поражения бронхов,

б) синдром поражения плевры.

3. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких).

4. Синдром уменьшения содержания воздуха в легких:

а) инфильтративные уплотнения,

б) ателектаз,

в) опухолевидный синдром.

5. Синдром полости в легком.

6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.

8. Синдром скопления жидкости и воздуха в плевральной полости.

10. Синдром нарушения проходимости бронхов (дренажный синдром):

а) бронхоспастический синдром,

б) синдром сдавления,

в) синдром инородного тела.

10. Синдромы дыхательной недостаточности:

11. Синдром интоксикации.

12. Синдром грудной клетки.

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы

1. Синдромы коронарной недостаточности:

а) острая коронарная недостаточность,

б) хроническая коронарная недостаточность.

2. Синдромы сердечной недостаточности:

а) острая сердечная недостаточность (левопредсердная, левожелудочковая, правожелудочковая),

б) хроническая коронарная недостаточность (левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная).

3. Синдром поражения миокарда (кардит).

4. Синдромы поражения перикарда:

а) синдром жидкости в перикардиальной полости.

б) синдром перикардиальных шварт (сращений).

5. Синдромы поражения клапанного аппарата:

а) митральная недостаточность.

б) митральный стеноз,

в) аортальная недостаточность,

г) аортальный стеноз,

д) трикуспидальная недостаточность.

6. Синдромы нарушения ритма:

а) нарушение автоматизма,

б) нарушение возбудимости,

в) нарушение проводимости,

г) нарушение возбудимости и проводимости.

7. Синдром нарушения проходимости периферических сосудов:

а) окклюзии,

б) тромбоэмболии.

8. Синдром артериальной гипертензии.

9. Синдром венозной гипертензии.

10. Синдромы легочной гипертензии:

а) острой,

б) хронической

11. Синдромы дыхательной недостаточности:

а) острой,

б) хронической (cor pulmonale).

11. Синдром нарушения сосудистого тонуса (сосудистой дистонии).

12. Синдром сосудистой недостаточности:

а) острой аортальной гипотензии,

б) острой венозной гипотензии,

в) хронической сосудистой недостаточности.

13. Тромбоэмболический синдром.