Прием экзогенных нелетучих кислот
Прием внутрь экзогенных нелетучих кислот сопровождается увеличением анионной разницы за счет снижения ушедшего на титрование бикарбоната.
Наиболее распространены отравления токсическими спиртами – этиленгликолем, метанолом, метаболизирующихся в последующем до кислот (щавелевой и муравьиной соответственно). Прием внутрь большого количества салицилатов также приводит к метаболическому ацидозу.
Отравление этиленгликолем
Этиленгликоль входит в состав многих промышленных жидкостей, таких как антифриз и промышленные растворители.
| Этиленгликоль снижает точку замерзания и увеличивает точку кипения жидкости, циркулирующей в радиаторе, что предохраняет его от перегревания и переохлаждения в зависимости от климатических условий. Изменения физических свойств раствора зависит от количества растворенных частиц. Чтобы распознать утечку антифриза, в раствор часто добавляется флюоресцин, придающий жидкости своеобразную окраску в ультрафиолетовом свете. Этиленгликоль имеет сладкий вкус, что привлекает к нему некоторых животных. Часто невольными жертвами отравления антифризом становятся собаки и кошки. Отравление у людей чаще наблюдается при ошибочном приеме, чем с преднамеренной целью. Органолептические свойства этиленгликоля могут спровоцировать прием вещества детьми. |
Этиленгликоль вызывает отравление при приеме внутрь, при вдыхании и путём абсорбции через кожные покровы. При приеме этиленгликоля внутрь максимальная концентрация в крови наблюдается через 1-2 часа, период полувыведения – 3 – 4 часа.
В ходе своего метаболизма этиленгликоль проходит схему окисления первичных алкоголей в организме: спирт → альдегид → кислота (см. рис.20). Токсический эффект этиленгликоля связан как непосредственно с действием его метаболитов, так и в связи с его высокой осмотичностью. Дополнительный негативный эффект связан с повышенным образованием НАДН, что стимулирует переход пирувата в лактат и вызывает лактат-ацидоз.
Основными метаболитами этиленгликоля по данным изотопного анализа является углекислый газ и гликолевая кислота. Второстепенным метаболитом является щавелевая кислота, которая, взаимодействуя с ионами кальция, приводит к образованию оксалата кальция. Оксалат кальция в виде кристаллов способен оседать в почечных канальцах, приводя к их повреждению вплоть до развития почечной недостаточности. Однако доля оксалата в ходе метаболизма этиленгликоля составляет только 1 – 4 процента от всей введенной дозы. Поэтому в последнее время больше внимания уделяется изучению роли других метаболитов этиленгликоля.
Токсичность продуктов его метаболизма распределяется следующим образом:
Глиоксиловая кислота > гликолевый альдегид > оксалат > гликолевая кислота. Все указанные вещества способны угнетать дыхание, окислительное фосфорилирование и синтез белка. Несмотря на то, что гликолевая кислота является далеко не самым токсичным метаболитом, основную роль в патогенезе отравление этиленгликолем отводят именно ей, что связано с более медленным её разрушением и накоплением в организме. Существует прямая зависимость между смертностью и уровнем гликолевой кислоты в моче.
Рис. 20. Метаболизм этиленгликоля и метанола. АД – алкогольдегидрогеназа, ФМП – фомепизол. Created by KSS.
Клинические проявления.
Ранние признаки интоксикации этиленгликоля включают в себя тошноту, рвоту, нарушения сознания, спутанную речь. Такое состояние часто напоминает алкогольное отравление, но при отравлении этиленгликолем отсутствует запах алкоголя изо рта.
При нарастании интоксикации развиваются сопор, кома, судороги, почечная недостаточность, отек легких, сердечно-сосудистый коллапс.
Лабораторная диагностика.
Необходимо подтвердить факт приема этиленгликоля, чему способствует правильно собранный анамнез.
Если пострадавший принял внутрь антифриз с добавками флюоресцина, то он будет обнаруживаться в ранних порциях мочи. В темноте при включенной лампе Вуда такая моча приобретает характерное зеленоватое свечение. Аналогичным способом можно выявить остатки этиленгликоля на одежде пациента.
При отравлении этиленгликолем в артериальной крови наблюдается метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей. АР обусловлена накоплением кислых метаболитов этиленгликоля, в основном гликолевой кислотой. Дополнительной причиной метаболического ацидоза является лактат-ацидоз, уровень лактата обычно достигает 5 – 6 ммоль/л.
При сравнении измеренной и рассчитанной осмоляльности будет наблюдаться увеличение осмоляльной разницы за счет присутствия этиленгликоля.[20]
Осмолярность представляет собой суммарную концентрацию растворенных частиц в литре раствора, в то время как осмоляльность – концентрацию частиц в 1 кг растворителя, т. е. воды. Так как среднее содержание воды в крови составляет по объему 92%, то осмоляльность будет равна осмолярности, делённой на 0,92. В норме осмоляльность плазмы равна 290 мОсм/кг H2O и рассчитывается по формуле 2×Na + AMK/2,8 + глюкоза/18, где АМК[21] (азот мочевины крови) и глюкоза выражены в мг/100мл. Измеренная с помощью осмометров осмоляльность отличается от рассчитанной не более чем на 10 мОсм/кг H2O – так называемый осмоляльный промежуток (osmolal gap). Его увеличение свидетельствует о наличии дополнительных осмотически активных веществ во внеклеточной жидкости – этиленгликоля, метанола и др. Чтобы запомнить, какие вещества способны повысить осмоляльный промежуток, существует специальная мнемоническая схема:
Если в крови присутствует этанол, производиться коррекция расчетной осмолярности исходя из его концентрации: 2×Na + AMK/2,8 + глюкоза/18 + этанол/4,6. Вообще, чтобы посчитать каков для предполагаемого осмотически активного вещества осмоляльный промежуток, необходимо вычесть из измеренной осмоляльности все дополнительные уже известные осмотически активные элементы. Приведенная выше формула касается только этанола, однако её можно преобразовать и для метанола, и для этиленгликоля. Конечно, концентрация определяемого при отравлении вещества не входит в расчет осмоляльного промежутка. Коэффициент пересчета для метанола равен 3.2, для этиленгликоля – 6.2. Чтобы не запоминать конверсионные факторы (коэффициенты пересчета) для каждого вещества, следует знать, что они рассчитываются путем деления молекулярного веса вещества на 10. Например, этанол состоит из двух атомов углерода, одного кислорода и шести атомов водорода. Молекулярный вес будет равен 2×12 + 16 + 6×1 = 46. Разделив эту цифру на 10, получим 4,6. Увеличение осмоляльности при отравлении токсическими спиртами (метанолом, этиленгликолем) не приводит к увеличению тоничности. Тоничностью является способность вещества создавать осмотические силы, которые переносят воду между секторами организма. Такой способностью обладают вещества, не проникающие через биологические мембраны. Этиленгликоль, метанол, этанол, мочевина хоть и являются осмотически активными веществами, однако не способны обеспечивать тоничность, поскольку они хорошо проникают во внутриклеточное пространство. И осмотические, и тонически активные вещества способны вызывать дефицит внеклеточной жидкости. Первые вызывают осмотический диурез, а вторые способствуют перемещению жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное под действием осмотических сил, а последующий рост ОЦК увеличивает скорость клубочковой фильтрации и диурез. |
Нарушение КЩС при отравлениях этиленгликолем является существенным, но не главным звеном в патогенезе интоксикаций, так как коррекция ацидоза практически не влияет на исход лечения больных.
Отравление этиленгликолем сопровождаются электролитными нарушениями - гипокальциемией, гиперфосфатемией и гипермагниемией. Вследствие снижения активности гликогенсинтетазы и гексокиназы снижается синтез гликогена, что приводит к гипергликемии.
Выраженный токсический гастрит с многократной рвотой приводит к гиповолемии и усугубляет электролитные и кислотно-щелочные расстройства.
На поздних стадиях отравления этиленгликолем в моче определяются кристаллы оксалата кальция, имеющие типичную форму «свернутого конверта».
Лечение.
Обычно пациенты с отравлением этиленгликолем попадают в клинику через время, достаточное для абсорбции большей части этиленгликоля из ЖКТ. Этиленгликоль плохо связывается сорбентами, практически не сорбируется активированным углем. Поэтому ведущую роль в терапии интоксикации этиленгликолем играют методы ускоренного выведения всосавшегося яда. Промывание желудка является одним из основных мероприятий, проводимых при отравлениях и им ни в коем случае нельзя пренебрегать. Никогда нельзя точно знать, что именно принял внутрь больной и в каком количестве.
Неотъемлемой частью лечения на этапе диагностического поиска является внутривенное введение растворов глюкозы и тиамина.
Традиционно используют введение слабительных – предпочтительнее 25% сульфат магния энтерально в дозе 250 мг/кг.
Ускоренное выведение этиленгликоля и продуктов его метаболизма осуществляется с помощью форсированного диуреза. Объем инфузионной терапии должен составлять от 6 до 10 литров в сутки под контролем основных гомеокинетических и гемодинамических показателей.
В качестве антидота при отравлениях этиленгликолем эффективно используется этиловый спирт. Он обладает более высоким сродством к алкогольдегидрогеназе и конкурирует с этиленгликолем за этот фермент.
Учитывая быстрый период полувыведения этиленгликоля терапию этиловым спиртом необходимо проводить как можно быстрее. Применение этилового спирта замедляет метаболизм этиленгликоля и, соответственно, увеличивает период его полувыведения с 3 до 17 часов. Доза этилового спирта должна составлять не менее 2 г/кг/сутки в течение как минимум двое суток.
Этанол назначается как парентеральным, так и энтеральным путём. Назначая этиловый спирт энтерально, следует учесть ментальный статус пациента. Внутривенный путь введения более надежный для поддержания стабильной концентрации в крови, но может вызвать тромбофлебит. При наличии сопутствующего панкреатита алкоголь следует вводить только парентерально.
Изначально вводится болюсно 0,6 – 0,8 г/кг этанола, затем налаживается поддерживающая инфузия со скоростью 50 – 150 мг/кг/час. Возможно применение 10% этанола в 5% растворе глюкозы. Тогда нагрузочная доза будет равна 10 мл/кг, а доза подержания – 1,6 мл/кг/час. Концентрация этанола в крови должна составлять не менее 100 мг/дл. Во время терапии этиловым спиртом необходимо регулярно проверять уровень глюкозы в крови, чтобы избежать этанол-индуцированной гипогликемии. Возможно увеличение диуреза вследствие угнетения этанолом секреции антидиуретического гормона, что предполагает внимательный мониторинг гидробаланса.
В последнее время в США появился специфический ингибитор алкогольдегидрогеназы – фомепизол (см. рис .20). Эффективность препарата обоснована, однако высокая стоимость (порядка 4000 долларов на лечение одного больного) автоматически исключает его из списка лекарств, увидеть которые можно не только в музее. По этой печальной причине автор собирается полностью проигнорировать мануал по использованию препарата, оставив для него в голове и на бумаге место для лучших времён.
Наиболее эффективным средством терапии отравления этиленгликолем является гемодиализ.
Показаниями к гемодиализу служат тяжелая ацидемия (pH < 7,1) и развивающаяся полиорганная недостаточность. Как правило, необходимо несколько сеансов гемодиализа. Эффективность метода увеличивается при одновременном введении этилового спирта или фомепизола. Так как эти вещества также удаляются при помощи гемодиализа, дозу антидотов при проведении экстракорпоральной детоксикации увеличивают.
Использование тиамина и пиридоксина по 100 мг/сутки способствует конверсии глиоксиловой кислоты в не токсичные метаболиты, однако такая терапия носит скорее теоретическую направленность.
Ощелачивающая терапия возможна при выраженной ацидемии, являющейся причиной нестабильной гемодинамики. Традиционно используется бикарбонат. В литературе часто встречаются рекомендации по неэффективности обычной рассчитанной дозировки и советы удвоить дозу щелочного раствора. Учитывая отсутствие корреляции между смертностью и эффективностью коррекции ацидемии, более разумно следует проводить ощелачивающую терапию в меньших дозах или вообще не проводить, помня все её неблагоприятные эффекты, в частности способность вызывать гипокалиемию и повышать и без того высокую осмоляльность плазмы.
Отравление метанолом
Метанол (древесный спирт) входит в состав лаков, жидкостей для мытья стекол, является компонентом многих готовых растворителей. Метанол может абсорбироваться через кожу, через дыхательную систему или желудочно-кишечный тракт.
Метаболизм метанола осуществляется путем последовательных превращений в формальдегид, муравьиную кислоту (формиат), углекислый газ и воду (см. рис.20). Первичным продуктом окисления метанола является формальдегид — высокотоксичный продукт, который частично связывается белками, а частично окисляется до муравьиной кислоты. Окисление формальдегида до муравьиной кислоты занимает менее минуты, в то время как формиат окисляется очень медленно. Муравьиная кислота обладает фолат-зависимым метаболизмом, а также является митохондриальным токсином, угнетающим цитохромоксидазу. Повышенная выработка НАДФН способствует увеличению количества пирувата и его дальнейшей конверсии в лактат, а дополнительное угнетение цитохромоксидазы еще больше увеличивает уровень лактата в крови, направляя гликолиз на анаэробный путь.
Клинические проявления.
Наркотическое действие метанола заметно отличается от подобного действия этилового спирта, прежде всего своей длительностью и глубиной. Например, если этанол нередко вызывает «наркотическую смерть» вследствие паралича дыхательного центра, то метанол дает нестойкий и неглубокий наркотический эффект, быстро проходящий бесследно даже после приема больших доз.
Основной токсический эффект оказывает формиат. Наиболее чувствительные к нему ткани – сетчатка, глазной нерв и базальные ганглии.
Ранние признаки интоксикации включают в себя опьянения сходное с опьянением этиловым спиртом. Как и в случае с отравлением этиленгликолем, запах алкоголя изо рта отсутствует. В тяжелых случаях в выдыхаемом больным воздухе и в моче определяется запах формальдегида. Через 6 часов после употребления метанола возникают нарушения зрения: затуманенное зрение, скотомы, в тяжелых случаях – полная слепота. Визуальные расстройства являются специфическим симптомом метаноловой интоксикации. Расстройства зрения обусловлены ингибированием цитохромоксидазы, что снижает продукцию АТФ, приводя к повреждению клеток. В конечном итоге развивается отек и набухание сетчатки и зрительного нерва.
Угнетение ЦНС проявляется сопором, в тяжелых случаях генерализованными судорогами и комой.
Лабораторная диагностика.
При отравлении метиловым спиртом, как и при отравлении этиленгликолем, будет наблюдаться метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей. В качестве экзогенной кислоты будет выступать формиат (муравьиная кислота).
Являясь осмотически активным веществом, метанол увеличивает осмоляльность плазмы и осмоляльный промежуток. На каждые 100мг/дл метанола осмоляльный промежуток увеличивается на 32 мОсм/л.
Степень лактатемии, как правило, выражена больше, чем при отравлении этиленгликолем. Может развиваться гипогликемия.
Определение количества метанола в крови не несет очевидной практической пользы за счет его быстрого метаболизма. Существуют, однако, определённые степени токсичности метанола:
· 0-20 мг/дл – обычно асимптоматическое отравление;
· 20-50 мг/дл – необходимо лечение;
· >150 мг/дл – при отсутствии лечения исход неблагоприятный.
Если позволяют возможности лаборатории, лучше определить концентрацию муравьиной кислоты в плазме.
Лечение.
Лечение отравлений метанолом не отличается от такового при отравлениях этиленгликолем. Первая помощь состоит в промывании желудка. Необходимость в применении сорбентов отсутствует, так как метанол также не абсорбируется на углеродных сорбентах. При сохраненном сознании пациента на догоспитальном этапе необходимо вызвать рвоту.
Ингибирование алькогольдегидрогеназы предотвращает образование муравьиной кислоты и снижает токсический эффект метанола. В качестве ингибиторов применяют этиловый спирт и, возможно, фомепизол. На данный момент нет достоверных результатов по применению фомепизола у людей. Дозировка этилового спирта не отличается от таковой при лечении отравлений этиленгликолем. Инфузионная терапия этанолом продолжается, пока уровень метанола не станет менее 20 мг/дл.
Для ускорения выведения метилового спирта из организма применяется форсированный диурез. Более эффективным лечением является гемодиализ. Показаниями к гемодиализу являются нарушение зрения, тяжелая ацидемия и уровень метанола более 50 мг/дл.
Как упоминалось выше, скорость метаболизма муравьиной кислоты зависит от количества фолата. Теоретически применение фолиевой кислоты должно ускорить метаболизм формиата до углекислого газа и воды. В развитых странах при отравлении метанолом применяют фолиновую кислоту в форме для внутривенного введения – leucovorin в дозировке 50 мг через каждые 4 часа в течение нескольких дней. Фолиновая кислота является активной формой фолата – остатка фолиевой кислоты, входящей в состав её солей и сложных эфиров. В условиях отечественного здравоохранения единственной альтернативой является таблетированная форма фолиевой кислоты. Эффективность энтерального применения фолиевой кислоты при отравлении метанолом пока не доказана, что однако не исключает возможность её назначения.
Витаминотерапия тиамином и пиридоксином не показана.
Прогноз отравления метанолом тесно связан со степенью ацидемии. Чем больше выражен ацидоз, тем больше токсических метаболитов метанола в крови. Ацидемия не является строгим показанием к назначению бикарбоната, так как непосредственно само нарушение КЩС не столь опасно, сколько накопление формиата в крови. Тем не менее, ощелачивание плазмы уменьшает нейротоксичный эффект метанола (см. ниже).
Отравление салицилатами
Впервые салицилаты были использованы Гиппократом около 2500 лет назад. Гиппократ использовал кору ивы для облегчения боли в родах. Анальгетический эффект возникал вследствие высокой концентрации ацетилсалициловой кислоты в экстракте коры ивы. В последующем широкое внедрение салицилатов в медицину способствовало росту количества отравлений как с преднамеренной целью, так и случайно, например, детьми.
Патофизиология.
Салицилаты способны разобщать окислительное фосфорилирование, снижая продукцию АТФ и подавляя различные АТФ-зависимые реакции. В результате повышаются потребление кислорода и выделение углекислого газа. На фоне токсических доз возникает гипертермия. В больших дозах салицилаты угнетают аэробный метаболизм, конкурируя с НАД и НАДФ за различные дегидрогеназы и оксидазы, включая ксантиноксидазу.
Салицилаты тормозят липогенез, уменьшая перенос ацетата с ацетил-КоА на жирные кислоты, блокируют липолиз. В итоге усиливаются захват и окисление жирных кислот в мышцах, печени и др. тканях, а в плазме снижаются концентрации свободных жирных кислот, фосфолипидов и холестерина. Кроме того, ускоряется окисление кетоновых тел.
При отравлении ацетилсалициловой кислотой закономерно нарушается гемостаз в сторону кровоточивости, что на фоне формирующихся изъязвлений слизистой желудочно-кишечного тракта (особенно антрального и препилорического отделов желудка) дает кровотечения.
Кроме того, воздействие салицилатов способно, раздражая слизистую желудка, стимулировать хеморецепторы и вызывать возбуждение рвотного центра, а также провоцировать интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз и некардиогенный отек легких. Отек легких возникает в связи с токсическим увеличением проницаемости легочных сосудов.
Клиническая картина.
Клиника отравления салицилатами зависит от принятой дозы: 150-300 мг/кг – умеренная передозировка, 300-500 мг/кг – значительная, более 500 мг/кг – потенциально смертельная. Клиническая картина разворачивается в течение первых 3-8 часов после приема препарата и включает в себя:
· изменения со стороны ЦНС: возбуждение, эйфория, сонливость, головная боль, головокружение, звон в ушах, нарушения слуха (тугоухость обычно обратима), нечеткость зрения; в тяжелых случаях развиваются судороги, сопор и наступает кома;
· изменения со стороны ЖКТ: тошнота и рвота, иногда понос;
· изменения гемостаза: желудочно-кишечные кровотечения, геморрагический синдром, проявляющийся подкожными кровоизлияниями и гематомами, носовыми и маточными кровотечениями;
· изменение терморегуляции: гипертермия, усиленное потоотделение;
· симптомы нарушения КЩС: гипервентиляция, тахипноэ, начальный дыхательный алкалоз, возникающие из-за стимулирующего влияния салицилатов на дыхательный центр, позднее нарастает метаболический ацидоз;
· изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: угнетение миокарда, появление аритмий и развитие асистолии;
· кожные проявления: сыпь, петехии, изредка – тромбоцитопеническая пурпура;
· возможно развитие метгемоглобинемии.
Лабораторная диагностика.
Для КЩС-анализа характерны метаболический ацидоз и респираторный алкалоз. Метаболический ацидоз развивается в связи с торможением салицилатами цикла трикарбоновых кислот и накоплением органических, жирных кислот и кетоновых тел; сами салицилаты, как нелетучие кислоты, также вызывают снижение плазменного бикарбоната. Респираторный алкалоз связан с ацидоз-индуцированной гипервентиляцией и непосредственно с прямым стимулирующим действием салицилатов на дыхательный центр.
При расчете анионной разницы будет наблюдаться её увеличение за счет наличия салицилатов и эндогенных кислот – пировиноградной, молочной и ацетоуксусной.
Салицилаты ускоряют гликогенолиз и замедляют образование гликогена, что приводит к развитию гипергликемии и глюкозурии с полиурией и кетозом, как при декомпенсированном сахарном диабете. Частично этот эффект объясняется увеличением выброса адреналина. Высокие дозы салицилатов тормозят аэробный гликолиз, повышают активность глюкозо-6-фосфатазы и усиливают секрецию глюкокортикоидов. Однако у детей младшего возраста может развиться гипогликемия: описывались примеры гипогликемии и тахипноэ у грудных детей, получавших салицилаты через грудное молоко матери.
Из электролитных расстройств при выраженной рвоте и полиурии характерна гипокалиемия. Расстройства обмена натрия будет как в сторону гипо, так и в сторону гипернатриемии.
Исследования свертывающей системы крови могут показывать удлинение протромбинового времени и умеренную плазменную гипокоагуляцию. Антикоагулянтный эффект салицилатов усиливается при приеме других препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Клинически это проявляется удлинением времени кровотечения[22]. Основной гипокоагуляционный эффект салицилатов связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы тромбоцитов, что приводит к нарушению синтеза тромбоксана A2. Время свертываемости по Дьюку будет увеличено как минимум в два раза [101]. Дополнительный гипокоагуляционный эффект, связанный с уменьшением синтеза факторов свертывания крови, возникает, по-видимому, как следствие гепатотоксичного действия препаратов, так и из-за подавления активности витамина К.
Гепатотоксическое действие салицилатов также определяет повышенные уровни трансаминаз в плазме и может способствовать развитию синдрома Рейе.
| Синдром Рейе представляет собой острую невоспалительную энцефалопатию с отеком мозга, диагностируемую по изменению сознания и признакам повреждения печени (не менее чем троекратное увеличение активности АлАТ и АсАТ). Уточняет диагноз биопсия печени: для синдрома Рейе характерно наличие стеатоза без некробиотических и воспалительных изменений. Синдром описан в основном у детей, но может наблюдаться и у взрослых. Риск развития синдрома Рейе многократно возрастает при назначении аспирина при вирусных инфекциях. |
При возможности необходимо провести анализ кала на скрытую кровь (проба Григерсена), которая зачастую оказывается положительной.
Несомненно, необходимо определить уровень салицилатов в крови для определения тактики лечения. Уровень салицилатов, превышающий 50мг/дл, считается токсическим. При отравлении салицилатами, покрытыми защитной оболочкой («полокард»), необходимо проверять их концентрацию в крови даже при отсутствии признаков интоксикации, что объясняется длительным всасыванием таких форм препаратов.
Лечение.
Если точно установлено, что принятая доза салицилата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое, не требующее лечения. В случае сомнения больной подлежит наблюдению и проведению первых, самых неотложных мероприятий сначала на догоспитальном этапе, затем в стационаре. Все пострадавшие с отравлением большой дозой салицилатов, а также демонстрирующие симптоматику развивающегося синдрома Рейе, подлежат обязательной госпитализации.
Антидотов у салицилатов нет, поэтому лечение заключается в стимуляции их выведения из организма и симптоматической терапии.
Очищение организма заключается в промывании желудка и приеме осмотического слабительного. Необходимо иметь в виду, что токсические дозы салицилатов вызывают спазм привратника и приводят к задержке опорожнения желудка, поэтому его промывание оказывается эффективным даже по истечении 12 часов и более с момента поступления препаратов в организм. В качестве сорбента используется активированный уголь.
Салицилаты активно удаляют из организма посредством экстракорпоральных методов очистки крови. При уровне токсинов в крови 100-200 мг/100 мл (особенно при судорожном синдроме) показан гемодиализ.
Гипервентиляция, гипертермия, потливость, рвота приводят к гиповолемии, поэтому практически во всех случаях серьезное отравление требует регидратации. На фоне интенсивной регидратации требуются тщательное наблюдение за концентрацией электролитов крови и своевременный рентгенологический контроль на предмет выявления признаков отека легких.
Для ускорения выведения салицилатов из организма применяется ощелачивание мочи при помощи внутривенной инфузии бикарбоната.
| Салициловая кислота, как и всякая кислота, в водном растворе подвергается диссоциации. Реакцию диссоциации можно записать следующим образом: AH ↔ A- + H+ AH – неионизированная форма, A- и H+ - заряженные, ионизированные молекулы. Используя уравнение Гендерсона-Хассельбальха, диссоциацию можно представить следующим образом: pKa – pH = log([AH]/[A-]), где pKa – отрицательный логарифм константы диссоциации, равен значению pH, при котором AH = A-. В кислой среде (например, в желудке) реакции диссоциации сдвигается влево из-за увеличения количества ионов водорода, то есть AH приближается к 100%. Являясь неионизированным веществом, AH легко проникает в плазму. Так как pH плазмы выше, чем pH желудка, AH подвергается обратной диссоциации до A- и H+. Это обеспечивает концентрационный градиент для дальнейшей диффузии кислоты (AH) из желудка в плазму. Диффузия салицилатов из плазмы в другие жидкости также зависит от соотношения pH по обе стороны биологической мембраны. Поэтому реабсорбция салицилатов в почках сильно зависит от pH мочи: при pH = 8 её почечный клиренс примерно в 4 раза выше, чем при pH = 6. В щелочной моче (pH > 7,5) концентрация AH будет значительно ниже, чем в плазме, что также создает концентрационный градиент для пассивной диффузии AH уже в обратном направлении – из плазмы в канальцевую жидкость. В щелочной среде почечных канальцев AH диссоциирует до ионизированных A- и H+, не способных проникнуть через биологические мембраны. Ощелачивание мочи и ускорение диуреза уменьшают скорость реабсорбции салицилатов. Эффективность ощелачивающей терапии проводится по оценке pH мочи - необходимо поддерживать pH более 7.5. Аналогичным механизмом обладает бикарбонат – ощелачивая плазму он препятствует диффузии салицилатов в мозг и другие ткани организма. Возможно применение бикарбоната и при отравлении метиловым спиртом. Ощелачивание плазмы предотвращает токсический эффект муравьиной кислоты на ЦНС и зрительный нерв, увеличивая количество ионизированной фракции вещества. |
Начальная доза бикарбоната – 1-2 мэкв/кг в/в.
На фоне проведения инфузионной терапии пристальное внимание необходимо уделять калиевому гомеостазу. В условиях гипокалиемии усиливается реабсорбция натрия и калия вместо ионов водорода. Закисление мочи усиливает реабсорбцию салицилатов. Если pH мочи менее 5,5, несмотря на системный алкалоз, необходимо добавлять калий в инфузионные растворы. Применять ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) для ощелачивания мочи не имеет смысла, так как возникающий системный ацидоз сводит на нет все усилия по ликвидации токсического эффекта салицилатов.
Специальные меры, направленные на снижение гипертермии – охлаждение при помощи физических воздействий (раскрытие больного, наложение пузырей со льдом через прокладку в подмышечные и паховые области и т. п.) – целесообразно предпринимать при ректальной температуре выше 40 °С. Их прекращают при 38,5 °С.
Судороги могут быть вызваны гипогликемией или гипокальциемией, требующими немедленной коррекции.
Синдром Рейе (даже подозрение на его развитие) является показанием для госпитализации в реанимационное отделение. Лечебные мероприятия будут направлены на устранение внутричерепной гипертензии, отека мозга и т. п.
Чтобы защитить слизистую желудка от повреждающего действия салицилатов, показано внутривенное введение H2-блокаторов и, если позволяет состояние больного, антациды или мизопростол внутрь.
В случае повышенной кровоточивости показано введение витамина К и переливание свежезамороженной плазмы.
Не стоит путать отравление аспирином с его непереносимостью, хотя, конечно же, первое не исключает второе.
Непереносимость проявляется аллергическими симптомами: крапивница, отек Квинке, тяжелая анафилаксия и пр. Несмотря на сходство с аллергическими реакциями немедленного типа, эти проявления носят не иммунный характер. Предположительно они возникают вследствие переключения метаболизма арахидоновой кислоты на липооксигеназный путь с образованием большого количества лейкотриенов и других веществ. Точно доказательства этому пока не нет, однако ингибитор липооксигеназного пути зилеутон способен предотвратить вышеперечисленные симптомы. Тем не менее, при возникновении тяжелых аллергических реакций лечение то же, что и при «классических» анафилактических реакциях, препаратом выбора является адреналин.
Прогноз при отравлении салицилатами во многом зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи. При своевременном лечении можно рассчитывать на полное выздоровление.
Прогноз хуже у детей раннего и лиц пожилого возраста при хронической интоксикации салицилатами и сопутствующих заболеваниях, приводящих к дегидратации и ацидозу. При хроническом отравлении салицилатами смертность приближается к 25%, при остром отравлении этот показатель составляет порядка 2-3%.