Оценка эффективности реабилитации

Эффективность реабилитации оценивается обычно с по­мощью объективных показателей, как положительных, вроде количества трудоустроенных или живущих самостоя­тельно пациентов, так и отрицательных, вроде усиления симптоматики, процента повторной госпитализации или арес­тов. Иногда предпринимаются попытки объективно оценить «качество жизни» пациентов, например, качество их жи­лищных условий или размер личного дохода.

Как ни странно, наблюдается очень мало попыток оце­нить эффективность реабилитации при помощи субъек­тивных показателей, например, мнения самих больных. Мне известны лишь две подобные попытки — это работы д-ра Дугласа А. Бигелоу из штата Орегон и д-ра Энтони Ф. Лемана из Мэриленда. Бигелоу определил качество жизни как «некую абстракцию, включающую в себя все те черты нашего образа жизни, которые мы рассматриваем как удовлетворяющие нас и желаемые», на основе чего разра­ботал вопросник, включающий 263 пункта. Леман опреде­лил качество жизни как «показатели, определяющие пред­ставления пациента о том, что у них есть, как они действуют и что они думают о своих жизненных обстоятель­ствах», его вопросник содержит 143 пункта. Оба эти вопро­сника могут быть заполнены меньше чем за час, и оба они прошли тщательную экспертизу. В них включены вопросы о конкретных жизненных обстоятельствах опрашиваемого, о взаимоотношениях в семье, занятости, здоровье, финансо­вых проблемах, безопасности и юридических проблемах. Некоторые вопросы касаются внутренних ощущений паци­ента, например, его самореализации, ощущения удовлетво­ренности собой и так далее.

Сегодня подобные способы оценки качества жизни еще недостаточно известны и слабо используются специалистами в области психического здоровья, но тем не менее у них большое будущее. Думается, что повсеместное использова­ние субъективных оценок наряду с объективными показате­лями сможет привести к существенному улучшению качест-

Реабилитация при шизофрении 303

ва реабилитационных мероприятий, особенно если они будут каким-то образом влиять на оплату труда тех, кто этим зани­мается.

Достичь этого будет нелегко. Традиционная система ухо­да и реабилитации психиатрических больных очень замкну­та и сопротивляется всяческим новшествам. Работая в кли­нике Св. Елизаветы в Вашингтоне, я лично убедился в этом, когда предложил откладывать некоторую часть денег, чтобы в конце года пациенты путем тайного голосования определили тех врачей и сестер, которые заслуживают ма­териального поощрения. В ответ со стороны профсоюза и некоторых специалистов раздались вопли возмущения, и этот план так и не был реализован.

Нужда в крыше над головой

Когда в начале 60-х годов началась приобретшая теперь печальную известность деинституализация хронических психиатрических больных, в основном подразумевалось, что некоторые пациенты смогут жить самостоятельно, а некоторые по-прежнему будут находиться в клиниках на длительном лечении. К началу 70-х годов эта точка зре­ния подверглась существенным изменениям, и в некото­рых штатах (например, в Калифорнии и Массачусетсе) стали слышны серьезные разговоры о закрытии психиат­рических клиник вообще. Сейчас, через два десятилетия, мы пришли к тому, с чего начинали, и теперь боль­шинство специалистов убеждены, что для определенной части пациентов имеется насущная необходимость в пси­хиатрических лечебницах.

К таким пациентам относятся те, у кого симптомы заболевания проявляются в острой форме и/или чье не­адекватное поведение приводит к невозможности жить в нормальном обществе. Таких пациентов примерно десять-двадцать процентов от общего числа психически больных, они плохо или вообще не реагируют на медикаментозное лечение, многие из них проявляют признаки агрессивнос­ти и жестокости, некоторые вследствие своего заболева-

304_____________________________________ Глава 8

ния могут устроить поджог или раздеться в общественном месте догола, а некоторые просто настолько беспомощны, что нуждаются в защите и постоянном уходе. Конечно, было бы прекрасно, если бы таких пациентов вообще не было, но они есть и будут — по крайней мере, до тех пор, пока мы не поймем причин, вызывающих такое заболева­ние головного мозга, как шизофрения, и не научимся его лечить. Из-за постоянного давления, направленного на закрытие психиатрических клиник, а также усилий юрис­тов всех мастей, добивающихся возвращения пациентов в общество, многие пациенты, которым для их же собствен­ного блага следовало бы находиться в больнице, оказа­лись предоставлены самим себе.

Насколько многочисленна эта группа пациентов? Ответ на этот вопрос во многом зависит от качества амбулаторных и диспансерных психиатрических услуг. Там, где они нахо­дятся на достаточно высоком уровне, например, в округе Дейн, штат Висконсин, успешно живут среди здоровых лю­дей почти все психиатрические больные за исключением 10 процентов пациентов с хроническим заболеванием, тогда как там, где эти службы работают плохо, примерно полови­не пациентов лучше было бы быть изолированными от об­щества. Не стоит забывать, что иногда наступает момент, когда нужно задавать прямые вопросы. Действительно ли этому пациенту лучше жить в обществе, а не находиться в клинике? Действительно ли повысилось качество его или ее жизни? Действительно ли для данного человека заведенный в обществе порядок играет роль своеобразного ограничите­ля? В своем недавнем стремлении выгнать всех пациентов из больниц мы избегали задавать себе подобные вопросы, и поэтому наши больные часто оказываются в ночлежках или других местах, где условия их существования намного ху­же, чем они имели в клиниках. По своему опыту я знаю, что если иметь в виду качество жизни, то хуже становится примерно четверти всех пациентов. Эти больные часто го­ворили мне, что они с радостью вернулись бы в больницу, будь у них такая возможность.

Таким образом, мы вынуждены признать, что для не­которых хронически психически больных нужны и всегда будут нужны психиатрические больницы. Снова оживает

Реабилитация при шизофрении 305

понятие убежища, дома призрения в его первоначальном смысле, как способа защиты для тех, кто не может защитить себя сам. Ведь мы не ожидаем от парализованных вследст-рие полиомиелита людей, что они встанут и пойдут без посторонней помощи, и мы не отправляем их в интернаты, если они не могут сами себя обслуживать. Мы предусмат­риваем возможность долгосрочного лечения больных с дру­гими заболеваниями головного мозга — например, рассеян­ным склерозом или болезнью Альцгеймера, кто не может позаботиться о себе. Почему же этого нельзя сделать и для больных шизофренией?

Глава 9

Шесть основных проблем

Хотя безумие — это болезнь, заболеть которой может каждый, люди относятся к нему совершенно не так, как к другим заболеваниям. Оно полностью выводит человека из строя, делает его зависимым от других; его влияние на социальное положение больного бросается в глаза, оно вы­зывают у окружающих неприятие и ужас. Уже потому это заболевание требует внимательного анализа, особенно если мы хотим лечить больного и ухаживать за ним.

American Journal of Insanity, 1868

Если человек, к своему несчастью, заболевает шизофре­нией, это вносит в его жизнь множество проблем, причем как для него самого, так и для близких ему людей. Среди проблем, с которыми приходится сталкиваться больному и тем, кто за ним ухаживает, можно выделить шесть главных, шесть наиболее типичных: сигареты и кофе; алкоголь и наркотики; секс, беременность и СПИД; нежелание лечить­ся; агрессивное поведение и покушения на самоубийство.

Сигареты и кофе

Нельзя отрицать тот факт, что в жизни многих больных шизофренией сигареты и кофе играют важную роль. Имен­но они обусловливают многие социальные контакты боль­ных, составляют значительную часть их расходов и являют­ся причиной долгов, они также служат поводом для знакомств и привязанностей. Некоторые пациенты настоль­ко озабочены поисками сигарет и кофе, что это иногда становится главной целью их ежедневного времяпровожде­ния.

Шесть основных проблем______________________ 307

По данным некоторых исследований, от 80 до 90 процен­тов больных шизофренией курят. Эти показатели значи­тельно превышают среднее число курильщиков среди пси­хиатрических пациентов с другими диагнозами (50%) и среди остального населения (30%). Факты свидетельствуют и о том, что больные шизофренией чаще являются заядлы­ми курильщиками, что они чаще курят сигареты с повышен­ным содержанием смол. В одной работе приводятся осто­рожные оценки, что больные шизофренией выкуривают ежегодно десять миллиардов пачек сигарет на общую сумму двадцать миллиардов долларов.

По поводу пристрастия больных шизофренией к куре­нию высказывались самые разные мнения. Иногда его отно­сят на счет долгого пребывания в психиатрических клини­ках, но факты свидетельствуют о том, что амбулаторные пациенты курят примерно столько же, сколько и госпитали­зированные. Никотин у некоторых людей уменьшает внут­реннюю тревожность, снимает депрессию и повышает кон­центрацию внимания, так что иногда для больного курение может выполнять роль своего рода самолечения. Эта теория самолечения получила некоторую поддержку после того, как в одном исследовании было доказано, что у больных шизофренией курение улучшает функционирование некото­рых участков мозга (например, связанных с восприятием слуховых стимулов), которые, как известно, поражаются при данном заболевании. Имеется и ряд фактов, свидетель­ствующих, что курение уменьшает паркинсоноподобные симптомы, например, тремор, который часто отмечается как побочное явление антипсихотических препаратов.

Известно, что никотин влияет на рецепторы многих нейромедиаторов и способствует выделению дофамина, се-ротонина, ацетилхолина и норадреналина. В головном мозге имеются и рецепторы никотина, и вполне возможно, что при шизофрении они также играют свою роль. Некоторые данные говорят о том, что никотин может уменьшать содер­жание в крови антипсихотических лекарственных средств путем увеличения их поглощения почками. Хорошо извест­но, что, по сравнению с некурящими больными шизофре­нией, курильщикам требуются повышенные дозы антипси-хотиков, но является ли это следствием более интенсивного поглощения лекарственных веществ почками, довольно со-

308----------- .________ Глава 9

мнительно. С другой стороны, исследование синдрома де ля Туретта показало, что никотин повышает эффективность галоперидола при тиках. В целом, на сегодняшний день нам не известно, почему же больные шизофренией являются такими заядлыми курильщиками.

Последствия курения известны достаточно хорошо Среди шизофреников высока смертность от пневмонии и кардиологических заболеваний, но точно не известно на­сколько это связано собственно с курением, а насколько с тем, что многие больные получают довольно плохое лечение или не получают его вообще. Курение может представлять опасность (особенно у лиц с нарушением мыслительной деятельности) еще и потому, что резко возрастает угроза пожаров - нередки случаи возгорания заведений для пси­хически больных именно по причине неосторожного обра­щения с сигаретами. В одной из научных работ выявлена взаимосвязь курения с последующей акатизией у больных шизофренией, в некоторых исследованиях доказывается и его связь с поздней дискинезией.

Можно было бы также ожидать, что среди больных шизофренией должна наблюдаться повышенная заболевае­мость раком легких. Но одной из самых интригующих загадок шизофрении является как раз то, что среди них заболеваемость раком легких даже меньше, чем среди ос­тального населения, во всяком случае, не больше. Время от времени ведутся разговоры о том, что, возможно, защитную роль в этом случае играют антипсихотические препараты но это маловероятно, поскольку в некоторых исследованиях было доказано, что низкая заболеваемость раком легких у больных шизофренией наблюдалась еще до появления ан-типсихотиков.

Больные шизофренией отличаются также пристрастием к кофеину, но количественных данных по этому вопросу меньше, чем относительно никотина. Зарегистрированы слу­чаи, когда пациенты выпивали в день по тридцать и более чашек кофе, а также случаи повышенного потребления ими кока-колы, которая также содержит кофеин. Иногда отме­чается, что некоторые больные покупают растворимый кофе и едят его всухомятку, прямо ложками. Как и в случае курения, точно не известно, почему больные шизофренией отличаются подобным пристрастием к кофеину, хотя мы знаем, что кофеин воздействует на некоторые рецепторы

Шесть основных проблем______________________ 309

головного мозга и через их посредство — на метаболизм дофамина, серотонина, ГАМК и норадреналина. В одной из работ было также отмечено, что кофеин уменьшает паркин-соноподобные симптомы типа тремора и ригидности.

Хорошо известно, что потребление кофеина у любого человека может вызывать симптомы кофеиновой интокси­кации, включая повышенную нервозность, бессонницу, воз­будимость, покраснение лица, учащение пульса и подер­гивание мышц. Наблюдение за больными шизофренией, потребляющими очень много кофеина, показало, что иногда симптоматика у них ухудшается. Отчасти это может быть объяснено тем, что кофе и, особенно, чай влияют на усвое­ние антипсихотических препаратов.

Ясно одно — проблемы влияния на симптоматику ши­зофрении курения и потребления кофеина нуждаются в дополнительном исследовании. Пока же я могу предложить следующее:

1. Признать, что многие больные шизофренией имеют силь­ную тягу к никотину и кофеину. Ясно, что следует уста­новить им определенные пределы, например, пачка сига­рет и четыре чашки кофе или кока-колы в день, но эти лимиты должны быть гибкими в зависимости от поведе­ния пациента. Я знаю из своего личного опыта, что некоторые больные ради сигареты и чашки кофе готовы продать с себя все до последней нитки, драться и даже заниматься проституцией. Только мазохисты или фана­тики могут вступать в борьбу, в которой они заведомо не могут одержать победу.

2. Учитывать, что курение и потребление кофе для боль­ных шизофренией являются одним из наиболее прият­ных способов времяпровождения. Этот факт достаточно печален, но уж такова их жизнь. Следует с большой осторожностью лишать больных этих удовольствий, нужно быть на сто процентов уверенными, что цель того заслуживает. При недавнем решении о запрете курения в медицинских учреждениях, принятом Объединенной комиссией по здравоохранению, не было учтено, что для некоторых больных шизофренией клиники являются их единственным домом.

3. Требовать, чтобы больные при курении соблюдали пра­вила безопасности (то есть курили не в палатах, а только

310___________________________________ Глава 9

в специально отведенных местах). Некурящие имеют право не подвергаться известной опасности «пассивного» курения. Применяйте жесткие меры, чтобы эти правила соблюдались, и не отступайте от них. 4. Поскольку сигареты и кофе для больных шизофренией очень важны, их можно использовать как стимул для того, чтобы добиться от них желаемого поведения, на­пример приема лекарств, о чем мы будем говорить ниже. Конечно, это можно было бы считать подкупом, но сей­час принято называть это положительным стимулирова­нием, причем оно срабатывает.

Алкоголь и наркотики

Серьезной и все более угрожающей проблемой для больных шизофренией является пристрастие к алкоголю и наркоти­кам. Выборочное обследование, проведенное в начале 80-х годов, показало, что 34 процента пациентов могут считаться алкоголиками, 26 процентов употребляют наркотики, а 47 процентов подвержены тому или иному из этих прист­растий. За последние тридцать лет число таких больных шизофренией значительно увеличилось. Степень пристра­стия может варьировать — от отдельных эпизодов до непре­рывных запоев или наркомании.

Причин этому довольно много. Главная причина, вероят­но, та же, что и потребление алкоголя и наркотиков здоро­выми людьми — они просто вызывают у человека приятные ощущения и приподнятое настроение. Пьянство и наркома­ния распространены достаточно широко, и больные шизо­френией не являются каким-то исключением. Следователь­но, нужно отдавать себе отчет, что многие пациенты точно так же пьянствовали бы или потребляли наркотики, будь они здоровыми людьми.

При шизофрении у пьянства и наркомании есть свои отличительные черты. Выпивка и «кайф» иногда дают па­циентам возможность общения, ту социальную среду, кото­рой они часто бывают лишены. Есть также свидетельства того, что алкоголь и наркотики некоторыми пациентами используются в качестве средств самолечения, которые сни­мают тревожность, уменьшают депрессию и «заряжают» их

Шесть основных проблем______________________ 311

энергией. Возможно также, что существует одна и та же генетическая предрасположенность к шизофрении и к алко­голизму (наркомании), но точных данных по этому вопросу у нас пока нет.

Последствия алкоголизма и наркомании для больных шизофренией те же, что и для здоровых людей — разруше­ние семейных и дружеских связей, потеря работы, жилья, денежные долги, медицинские проблемы, аресты и судимос­ти. Кроме того, у больных шизофренией, отличающихся пристрастием к наркотикам и/или алкоголю, отмечается большее число эпизодов агрессивного поведения, более час­тые вызовы психиатрических «скорых», ослабление воздей­ствия антипсихотических медикаментозных средств, а также увеличение в два раза случаев повторной госпитализации по сравнению с пациентами без этих пристрастий. Большое число таких больных становятся бездомными.

Ход лечения пациентов с указанными пристрастиями также нельзя признать удовлетворительным. Многих из них «отфутболивают» из психиатрических учреждений в клини­ки для наркоманов и алкоголиков и обратно, нигде они не задерживаются для настоящего лечения, всюду являются нежелательными пациентами.

Среди эффективных программ помощи подобным паци­ентам можно отметить программу создания стабильных ле­чебных коллективов, разработанную в Нью-Гемпшире, где удается вылечить от алкоголизма больше половины боль­ных шизофренией.

В этом направлении были испробованы самые различные методы. Двенадцатиэтапная методика «самопомощи», при­меняемая обществом анонимных алкоголиков и наркоманов, эффективна лишь для незначительной части больных ши­зофренией, хотя некоторым пациентам помогает несколько модифицированная шестиэтапная методика. Недостатком подобных методов является то, что они подразумевают пол­ный отказ не только от наркотиков, но и от наркотикосо­держащих лекарственных препаратов.

В некоторых случаях больным шизофренией следует де­лать принудительные анализы на алкоголь и наркотики. Прежде всего это относится к тем пациентам, которые при употреблении спиртного или наркотиков становятся агрес­сивными или впадают в беспокойство. Для подтверждения

312______________________________________ Глава 9

употребления наркотиков производят анализ мочи, а для проведения пробы на алкоголь были разработаны специаль­ные кожные наклейки, которые меняют свой цвет при по­вышенном содержании его в организме. Употребление алко­голя можно иногда контролировать с помощью ежедневного приема Тетурама (Антабуса). Действие этого лекарства та­ково, что вызывает у человека плохое самочувствие, если в течение суток после приема препарата он употребит спирт­ное. Тетурам можно применять и для лечения больных шизофренией, но следует учитывать, что он уменьшает со­держание в крови антипсихотиков, так что больному могут потребоваться увеличенные дозы антипсихотических препа­ратов.

Близким тех больных, у которых наблюдается пристрас­тие к алкоголю и наркотикам, следует иметь в виду, что это явление встречается довольно часто, так что надо уметь распознавать признаки подобной зависимости. Таким при­знаком может служить непонятное исчезновение значитель­ных сумм денег. Важным элементом в разработке правиль­ного плана лечения является осознание пациентом своей зависимости от алкоголя и/или наркотиков, понимание по­следствий, установление жестких лимитов их потребления и при необходимости — проведение принудительного лечения (часто на основе судебных постановлений).

Следует ли вообще разрешать больным шизофренией выпивать? Многие клиницисты отвечают на этот вопрос отрицательно. Я мог бы с ними согласиться при том усло­вии, что данный больной проявляет признаки агрессивности или алкоголь усиливает симптоматику его заболевания. Од­нако если этого не наблюдается и если у пациента нет тенденции к выработке зависимости от алкоголя, то мне не известны причины, по которым ему иногда нельзя было бы в компании немного выпить, особенно если данному челове­ку это доставляет удовольствие. Выпить вечером в кругу приятелей кружку пива или стакан вина за обедом многим людям просто приятно. Нельзя усугублять тяготы жизни и без того несчастных больных шизофренией лишая их ма­леньких радостей — по крайней мере, если для этого нет веских причин. В то же время лично я всегда говорю паци­ентам и членам их семей о необходимости соблюдения в потреблении алкоголя определенных норм (например, две

Шесть основных проблем 313

кружки пива или два стакана вина в день) и о необходи­мости быть постоянно начеку относительно любых призна­ков алкогольной зависимости.

Что касается возможности приема больными шизофре­нией наркотиков, то обсуждение можно свести к одному слову — НЕТ! У многих больных употребление даже сла­бенькой марихуаны может привести к непредсказуемым обострениям психоза, для устранения которых может пот­ребоваться довольно много времени. Один лечившийся у меня молодой человек не проявлял практически никаких психотических симптомов до тех пор, пока не попробовал марихуану, после чего он несколько дней находился в глу­боком психозе. Конечно, не все больные шизофренией реа­гируют на наркотики так остро, но предсказать последствия заранее просто невозможно. Сильнодействующие наркотики из разряда психостимуляторов являются для больных ши­зофренией настоящим ядом. Близким больного следует лю­бым возможным способом не давать пациенту возможности их принимать, а если есть подозрения, что он их употреб­ляет, дальнейшее пребывание пациента в семье не допус­кается. Это правило должно соблюдаться со всей жест­костью, если у пациента отмечались признаки агрессивного поведения, так как известны многие случаи убийств, совер­шенных больными шизофренией именно под воздействием наркотиков. «Драконовские» меры по недопущению упот­ребления больными наркотиков вполне оправданы, включая требование проходить периодические обследования и делать анализ мочи, если больной хочет жить в домашних услови­ях. В противном случае ему надлежит проходить лечение в психиатрической клинике.

Секс, беременность и СПИД

Интимные отношения занимают большое место в жизни большинства мужчин и женщин, и нет никаких оснований полагать, что для больных шизофренией они имеют мень­шее значение. Многие из нас думают, что психически боль­ные в своем роде бесполы, но это суждение ошибочно. Больные шизофренией — люди самые разные, некоторые не проявляют к сексуальным отношениям никакого интере-

314___________________________________ Глава 9

са, а некоторые очень даже сексуально озабочены, то есть мы видим в точности такую же картину, как и у здоровых людей.

Как показывают исследования, в каждый данный год две трети больных шизофренией проявляют сексуальную актив­ность. В одной работе говорится о том, что среди амбула­торных больных шизофренией женщин 73 процента сексу­ально активны; в другой, касающейся как женщин, так и мужчин, утверждается, что из них сексуально активны 62 процента, включая 42 процента мужчин и 19 процентов женщин, у которых в течение последнего года было не­сколько партнеров. Наблюдение больных, находящихся в психиатрических лечебницах, также показало, что 66 про­центов из них за последние полгода вели активную половую жизнь.

Однако по сравнению со здоровыми людьми половая жизнь больных шизофренией значительно осложнена. Толь­ко представьте себе, насколько трудно иметь нормальные отношения, когда вас сопровождает бред, что ваш партнер стремится причинить вам боль, обидеть, или когда у вас постоянные слуховые галлюцинации. Д-р М. Б. Розенбаум в своей тонкой статье о сексуальных проблемах психиатри­ческих больных привел рассказ одного пациента, живо опи­сывавшего, как «в момент полового акта в его спальне ангелы и демоны советовали ему, что делать и чего не делать». Д-р Розенбаум пишет: «Многим из нас очень труд­но добиться гармонии в интимных отношениях — так на­сколько же труднее это для больных шизофренией с их многочисленными объективными трудностями!»

На сексуальную жизнь больных шизофренией могут вли­ять и применяемые ими антипсихотические препараты. В одной из работ утверждается, что побочный эффект от по­добных лекарств сказывается на сексуальной функции в 30-60 процентах случаев. К таким побочным эффектам могут относиться снижение полового влечения или импотен­ция у мужчин, трудности в достижении оргазма и наруше­ния менструального цикла у женщин. Эти побочные эффек­ты часто служат причиной того, что больные прекращают принимать антипсихотические средства, причем часто скры­вают этот факт. Иногда антипсихотики приводят к усиле­нию половой активности, были описаны два случая, когда

Шесть основных проблем______________________ 315

мужчины «если принимали соответствующую дозу лекарст­ва, могли заниматься сексом непрерывно в течение несколь­ких часов (от двух до шести)». Как ни оценивать побочные проявления антипсихотических препаратов, важно знать, не наблюдались ли отклонения в половой активности до возни­кновения шизофрении. Различные отклонения в сексуаль­ности у вполне здоровых людей довольно широко распрос­транены, и в некоторых случаях подобные расстройства у больных шизофренией наверняка присутствовали еще до заболевания и никак не связаны с антипсихотическими пре­паратами.

Еще одна проблема заключается в том, чтобы понять, находится ли данный человек в здравом уме или он просто уступает сексуальным домогательствам. Обычно это отно­сится к женщинам, но иногда может иметь значение и для мужчин, подвергающимся домогательствам со стороны го­мосексуалистов. В этих случаях близким больной нужно найти ответ на вопросы: в состоянии ли она сказать «нет» мужчине в ситуации, не связанной с сексом? Всегда ли ее суждения в ежедневных бытовых ситуациях причинно обус­ловлены? Разборчива ли она в своих сексуальных контак­тах? Пытается ли она избегать мужчин или, наоборот, ищет их общества? Не соглашается ли она на половую связь из-за нужды в сигаретах или кофе?

Часто прояснить этот важный для семьи вопрос могут консультации с лечащим психиатром и /или обслуживаю­щим персоналом той клиники, где лечится данный пациент (пациентка). Например, семейство одной женщины было просто шокировано, узнав, что та в своем интернате регу­лярно вступала в половые отношения, причем пациентка заявила, что ее к этому вынуждали. Беседы с обслуживаю­щим персоналом позволили выяснить, что эта женщина са­ма стремилась найти себе партнера, а ее заявления о домо­гательствах имели целью лишь скрыть свое поведение от родителей. Женщинам, которые вступают в половую связь ради пачки сигарет или чашки кофе, семья и обслуживаю­щий персонал должны помочь решить проблему этой зави­симости, обеспечив их и тем, и другим в разумном количес­тве, так, чтобы у них не было необходимости заниматься продажей собственного тела.

Еще одним источником проблем для больных шизофре­нией является предохранение от беременности. Согласно

316______________________________________ Глава 9

мнению одного из авторитетов, «число детей, рождающихся у психически больных матерей, с момента начала деинсти-туализации в США возросло не менее чем в три раза». Наиболее надежным контрацептивом являются презервати­вы, которые предохраняют от беременности и одновременно защищают от СПИДа, но многие мужчины не хотят ими пользоваться. Среди больных шизофренией женщин чаще встречается нежелательная беременность. В одной из работ отмечается, что у 31 процента обследованных пациенток были аборты. Управлением по контролю за пищевыми про­дуктами и медикаментами были утверждены и допущены к применению два способа долгосрочной контрацепции для женщин. Один из них представляет собой инъекцию мед-роксипрогестерона ацетата (Депо-Провера), которую нужно делать раз в три месяца. При втором способе под кожу имплантируется прогестин (Норплант), который действует в течение пяти лет. Оба этих способа доказали свою высо­кую эффективность, но могут вызывать нарушения менст­руального цикла.

Этические аспекты проблемы, связанной с применением контрацептивов женщинами, больными шизофренией, так­же ставят много вопросов. Некоторые женщины могут не захотеть пользоваться контрацептивами по религиозным со­ображениям, другие — потому что хотят забеременеть. Можно понять и посочувствовать женщине, вышедшей из психиатрической клиники после пятнадцати лет пребывания там и желающей завести ребенка, пока не стало слишком поздно, но можно также пожалеть ребенка, родившегося в такой ситуации и полностью зависящего от своей матери. Фактор наследственности у детей, родившихся от двух больных шизофренией, играет огромную роль: примерно у 46 процентов таких детей может развиться шизофрения (смотри главу 10). Несомненно и то, что у большинства больных шизофренией достаточно проблем в удовлетворе­нии своих собственных нужд, не говоря уже об уходе за новорожденным или маленьким ребенком. Обследование 80 амбулаторных хронических психически больных показало, что из 75 их детей лишь треть получали надлежащий уход.

Если ребенок уже зачат, то родители и их семьи оказы­ваются между Сциллой и Харибдой. Нужно рассмотреть и возможность аборта, и возможность сохранения ребенка.

Шесть основных проблем______________________ 317_

Решение нужно принимать ответственно, желательно про­консультироваться с психиатром, семейным врачом, юрис­том, духовным наставником, работниками службы социаль­ного обеспечения. Часто после подобных консультаций достигается общее мнение, и таким образом разделяется груз ответственности за принятие решения, что существенно облегчает положение как самого пациента, так и его семьи.

Известно, что страдающие шизофренией женщины менее склонны соблюдать рекомендации врачей по поведению в период беременности и следовать их инструкциям. В неко­торых работах приводятся данные, что у больных шизо­френией при беременности и родах чаще наблюдаются ос­ложнения, но исследование д-ра Томаса Макнейла, признанного авторитета в этой области, не подтвердило этого.

Главной проблемой при беременности у больных шизо­френией женщин является вопрос, принимать или не при­нимать антипсихотические препараты. Как известно, во время беременности лучше всего вообще избегать приема медицинских препаратов, однако для больных шизофренией это часто бывает невозможно. Антипсихотические средства принимали во время беременности тысячи женщин, и, по­хоже, по сравнению с другими лекарствами, они достаточно безопасны.

Тем не менее последние исследования показали, что эти препараты могут привести к деформации плода и врожден­ным порокам у ребенка, так что они не могут считаться полностью безвредными и принимать их следует только в случае крайней необходимости. Самыми критическими для плода являются первые три месяца беременности.

Принимая во внимание все, что по этому поводу известно к настоящему времени, больным шизофренией беременным

женщинам можно предложить придерживаться нескольких правил:

1. Прекратить во время первых трех месяцев беременности
прием антипсихотических препаратов, если это не приводит к обострению болезни.

2. Воздерживаться в период беременности от приема ле­карств так долго, насколько это позволяет симптоматика.

3. Если возникает необходимость в возобновлении приема
лекарств, то следует использовать те препараты, которые

318__________________________________ Глава 9

помогали в прошлом. Пока у нас нет достаточно данных, чтобы говорить о предпочтительности в период беремен­ности того или другого лекарства.

4. Не стоит проявлять героизм, вообще отказываясь от употребления лекарств любой ценой. Если женщине тре­буется антипсихотическое средство, то его следует при­менять. Беременная женщина с острыми психотическими симптомами представляет опасность как для себя самой, так и для ребенка.

5. Тщательно обсудите вопрос о медикаментозном лечении еще до беременности или в самом ее начале. Убедитесь, что ваши близкие и все заинтересованные лица пол­ностью отдают себе отчет об имеющихся возможностях выбора. Если принимается решение о прекращении при­ема антипсихотических препаратов, то договоритесь о том, что если врач порекомендует возобновить их прием, женщина ему подчинится. Этот договор должен быть для беременной женщины обязательным. Даже если она вследствие обострения психоза изменит свое решение, при необходимости лечение может осуществляться в не­добровольном порядке. Подобный договор иногда назы­вают «Договором Улисса», по имени древнегреческого героя, велевшего своим матросам привязать его к мачте и не менять курс корабля, даже если он, услышав пение сирен, прикажет им это сделать.

Не следует принимать антипсихотические препараты в период кормления ребенка грудью. В женском молоке ан-типсихотиков содержится совсем немного, но в связи с тем, что функции печени и почек ребенка еще не развиты, ле­карство может накапливаться в организме младенца. Так как у принимающей антипсихотики женщины всегда имеет­ся возможность кормить малыша искусственно, из бутылоч­ки, это правило следует соблюдать неукоснительно.

Еще одной сравнительно новой угрозой здоровью боль­ных шизофренией является СПИД. Обследование на нали­чие ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) новых паци­ентов психиатрических клиник дает оценки, колеблющиеся от 1,6 процента в Техасе до 5,5 процента в Нью-Йорке, но эти показатели относятся к больным с разными диагнозами. Единственное исследование, посвященное заболеваемости СПИДом именно больных шизофренией, было проведено в

Шесть основных проблем______________________ 319

университетской клинике Нью-Йорка и дало величину 3,4 процента.

Опрос больных шизофренией на предмет выяснения их осведомленности о СПИДе и факторах риска показал нали­чие у них очень слабых знаний в этой области. В одном обследовании больных шизофренией женщин 36 процентов из них ответили, что СПИД передается при рукопожатии, 58 процентов — что его можно подхватить от стульчака в туалете, а 53 процента понятия не имели, что от СПИДа можно предохраниться с помощью презерватива. В 1993 году в одной работе было выявлено, что за предыду­щие полгода презервативами постоянно пользовались лишь двое из восьми больных шизофренией, имевших постоянно­го партнера, и лишь один из пятнадцати, имевших разных сексуальных партнеров. В другой работе был выявлен факт, что треть хронических психически больных уже когда-либо проходили лечение от венерических заболеваний, которые считаются основным фактором риска при передаче ВИЧ. В настоящее время мы ясно видим начало возникновения большой проблемы — распространение СПИДа среди боль­ных шизофренией и другими психическими заболеваниями.

Что здесь могут сделать сами больные и их близкие? Прежде всего ясно, что для решения проблемы СПИДа нужны профилактические меры, санитарное просвещение и использование презервативов — именно этим вопросам сле­дует отдавать приоритет. Эпидемия СПИДа уж