Центры дневного пребывания (дневные стационары)

Riverside Day Hospital находится в южной части обслуживаемой мной территории; он был открыт в 1979 г. для диагностики и лечения па­циентов с нарушениями «функционального характера» и больных демен-цией. Под нарушениями «функционального характера» имеются в виду депрессивные расстройства, вызванные утратой близких или иными си­туативными факторами, а также параноидальные состояния и неврозы. Этот центр рассчитан на шестнадцать приходящих пациентов. При нем имеется палата еще на девять человек для проведения обследований. Средняя продолжительность пребывания в дневном стационаре состав­ляет один месяц, хотя большинство больных находится здесь, как прави­ло, дольше.

Dorrian Day Hospital располагается в глубине «моей» территории. Он открыт сравнительно недавно — в октябре 1984 г. — и имеет все не­обходимое для ежедневного приема двадцати пациентов.

Severnnview Day Hospital функционирует с 1981 г. Он предназначен для пациентов, проживающих в северной части территории, и первона­чально был рассчитан на двадцать человек, но затем это число сократи­лось до шести; при центре имеется определенное количество коек.

Клиенты могут посещать дневной стационар два или три раза вдень; находясь там, они заняты различными видами индивидуальной или груп­повой работы. Групповые формы включают в себя: «группы воспомина­ний», группу физической гимнастики, кулинарную, музыкальную, юмо­ристическую, дискуссионную группы, группу по работе с горем, а также группу общения. Групповая арт-терапия входит в программу еженедель­ных мероприятий. Кроме того, для некоторых пациентов по одному разу в неделю (утром или вечером) проводятся индивидуальные арт-терапев-тические занятия.

Большинство пациентов направляется в арт-терапевтическую группу либо потому, что она является обязательной частью лечебно-реабилита­ционной программы, либо потому, что у человека обнаруживают рас­стройства «функционального характера». Многие дневные стационары имеют смешанный состав посетителей — как пациентов с нарушениями «функционального характера», так и больных с деменцией. Мне кажет­ся, что дневные стационары должны быть рассчитаны, главным образом, на первую категорию клиентов.

По собственному опыту знаю, что дементные больные испытывают значительные затруднения в концентрации внимания, им трудно рабо­тать с изображениями, обсуждать темы, связанные с их собственными проблемами и проблемами других клиентов. В отличие от них пациентам с нарушениями функционального характера (включая и негрубое сни­жение памяти и интеллекта) вполне по силам все это, они способны к рефлексии своих переживаний и, несмотря на часто встречающуюся убежденность в невозможности что-либо изменить в своем состоянии, достигают определенных положительных (хотя бы и минимальных!) ре­зультатов.

Коллектив сотрудников дневных стационаров состоит из медицин­ских сестер, специалистов по терапии занятостью, психотерапевта, вра­ча-диетолога, психолога, социального работника, медицинских консуль­тантов, клинического ассистента, регистратора, шофера, уборщицы и добровольцев.

Кроме того, на обслуживаемой территории действуют другие служ­бы, оказывающие помощь пожилым людям.

Мне пришлось принимать участие в осуществлении Trefgarne Initia­tive— финансируемом социальной службой и системой здравоохране­ния пилотном проекте, позволившем вовлечь больных, страдающих се-нильной деменцией, в разные формы социальной и творческой активно­сти. Арт-терапия явилась одной из этих форм.

В 1977 г. была начата работа в рамках проекта SEMI (Support for the Etdery Mentally Infirm), рассчитанного на помощь родственникам и опе­кунам престарелых пациентов. Эта помощь включала в себя услуги си­делок и организацию сети дневных стационаров. Кроме того, на каждой обслуживаемой территории расположились дневные стационары, орга­низованные на базе интернатов для престарелых. В них работали специ­алисты по терапии занятостью и медицинские сестры общинной психи­атрии, которым помогали другой персонал и добровольцы.

В настоящее время один раз в неделю, по утрам я продолжаю вести арт-терапевтическую группу для пожилых амбулаторных пациентов. Группа собирается в Glocester House, амбулаторном психиатрическом подразделении для взрослых. Клиенты направляются сюда специали­стами дневных стационаров, общинными медицинскими сестрами, пси­хологами, врачами общего профиля (GP) и т. д. Участники моей груп­пы — это, как правило, люди, нуждающиеся в безопасном пространстве для реализации своих творческих возможностей, а также в социальной поддержке после выписки из дневного стационара. Группа является своеобразной семьей, состоящей из шести, семи или восьми человек, ко­торые имеют возможность, опираясь на взаимную поддержку и интерес, совместно заниматься художественным творчеством. Группа работает отдельно от других дневных стационаров, хотя в нее входят те, кто ранее посещал их и затем был выписан. Некоторые участники группы время от времени вновь поступают в дневной стационар. В этом случае они вклю­чаются в работающую на его базе соответствующую арт-терапевтиче-скую группу.

ОТНОШЕНИЕ К СТАРИКАМ

Сейчас я хотела бы обсудить необходимость изменить отношение об­щества и персонала больниц к людям преклонного возраста. Эти измене­ния входят в перечень принципов, сформулированных доктором И. Миан и приведенных в начале главы. В годы моей арт-терапевтической подго­товки, когда я только начинала работать с пожилыми людьми, мне запом­нились слова одной из моих сокурсниц: «Я бы никогда не хотела работать со стариками, они мне совсем неинтересны». Помню, как я внутренне возразила ей: «Разве они неинтересны? Как могут быть неинтересны люди, пережившие мировые войны, воспитание детей, работавшие в са­мых разных отраслях, видевшие стремительное развитие технологии, испытавшие боль и радость, любовь и горечь?» Я была лишена возмож­ности общения со своими бабушкой и дедушкой, но меня всегда привле­кали старики. Я заметила, что они способны гораздо естественнее, чем, например, я, выражать свой гнев и недовольство перед тем, кто наделен властью. В то же время они зависят от обслуживающих их специалистов, своих родственников, и это всегда вызывало во мне чувство протеста.

В книге «Психотерапия: введение в психиатрию преклонного возра­ста» Б. Питт (Pitt В., 1982) перечисляет предрассудки общества, связан­ные с представлениями о стариках. Эти предрассудки, в частности, включают в себя «пораженчество», доминирование и опекунство. «Пора­женчеством» названо распространенное мнение о том, что старику уже нечего ожидать от жизни. Многие врачи подвержены этому предрассуд­ку: за исключением крайних случаев они воздерживаются от лечения стариков. Тем самым имеющиеся ресурсы медицины не задействуются в достаточной степени. Больные старики поступают в основном в специ­ализированные интернаты, а социальные проблемы, связанные со старо­стью, решаются путем помещения престарелых в отделения неотложной терапии. Соматическим нарушениям, представляющимся врачам более курабельными, там уделяется гораздо больше внимания, чем психологи­ческим проблемам. Физически беспомощные, страдающие тяжелой па­тологией старики часто помещаются в больницы, где они лишены воз­можности удовлетворять свои социальные и духовные потребности.

Доминирование проявляется в двух основных формах: первая связа­на с демонстрацией враждебности и превосходства. Многие специалис­ты, работающие со стариками, хотели бы видеть очевидные приметы улучшения состояния своих пациентов. Мне неоднократно приходилось замечать это в моих коллегах, представляющих арт-терапию как процесс создания красивых картинок для украшения стен. Если пациенты, занима­ясь арт-терапией, не обнаруживают признаков воодушевления и счастья, такие специалисты проявляют явную неудовлетворенность и раздраже­ние. Неудовлетворенность постепенно приводит к враждебности. Им не приходит в голову, что стариков следует принимать такими, как они есть, и не ожидать от них обязательного отражения в рисунках счастли­вых воспоминаний и чувств. Старики могут быть наполнены горечью и сожалением. Мне бывает трудно убедить моих коллег в том, что старые люди далеко не всегда будут готовы показывать свои работы другим: они, возможно, захотят скрыть их от окружающих или даже уничтожить, по­скольку в этих работах отражается их беспомощность.

Сентиментальное умиление и стремление опекать — еще одна, в сущ­ности, глубоко деструктивная форма отношения к старикам (Pitt В., 1982). Она унижает их достоинство и усиливает зависимость от окружа­ющих. Примером этому могут быть случаи, когда кто-либо из персонала дневного стационара, заглядывая на наши занятия, говорил: «Ой, какая красивая картинка! Не могли бы вы нарисовать для меня домик?»

Часто приходится сталкиваться с тем, что разные специалисты, об­служивающие людей преклонного возраста, не координируют своих дей­ствий: правая рука не знает, что творит левая. Врач общего профиля, сестра-обследовательница, службы, обеспечивающие стариков продук­тами питания, социальный работник нередко никак не взаимодействуют друг с другом. Это ведет к дублированию видов помощи. Когда я работа­ла в одном из дневных стационаров, я, например, обнаружила, что меди­цинские сестры и специалисты по терапии занятостью вели арт-терапев-тические группы, причем иногда собирали их в то же самое время, что и я, либо в те же дни, но в другие часы. Хотя их подход к использованию изобразительных методов отличался от моего, отсутствие контакта меж­ду нами не могло не вызвать сожаления. Кроме того, различия между осуществляемыми нами видами художественной работы с пациентами не были достаточно четко обозначены. В результате один из участников моей группы однажды попросил разрешения закончить коллаж, начатый накануне во время занятия в другой группе.

Конечно, так происходит не везде и не всегда, однако на протяжении многих лет работы арт-терапевта я становилась свидетелем того, как мои коллеги, несмотря на супервизии и инструктаж, испытывали определен­ные затруднения в работе с людьми преклонного возраста. Очень часто, к сожалению, акцент делается на деятельной стороне работы со стари­ками, а вовсе не на предоставлении им возможности быть самими собой и заниматься тем, чем они хотят, — свободно выражать себя в рисунках в присущем каждому индивидуальном стиле и темпе. Очень важно, что­бы престарелые пациенты следовали своим внутренним потребностям, а не ожиданиям персонала. Лишь при соблюдении этого требования пер­сонал начинал участвовать в работе арт-терапевтической группы, его отношение к арт-терапии менялось, возникало взаимодействие с пациен­тами (медсестра могла стать, например, и моим ассистентом). Я считаю полезным рассказывать персоналу об истории арт-терапии и моем соб­ственном пути к этой работе, объяснять ее принципы и формы, то, с ка­кими группами пациентов различные варианты арт-терапии могут при­меняться, какие темы нашли отражение в работах пациентов и какие за­дачи ставятся при проведении занятий. Я подчеркиваю, что участники группы вовсе не обязательно должны иметь художественные потребно­сти. Это же необходимо оговорить, и начиная работу с группой. Участие медицинских сестер или специалистов по терапии занятостью в арт-те-рапевтических занятиях на протяжении достаточно продолжительного времени позволяет им лучше узнать пациентов, процессы, происходя­щие в группе, а также избавиться от своих опасений по поводу того, что групповая работа, не ориентирующаяся на решение «практических за­дач», может быть неэффективной.

Участие персонала в арт-терапевтических занятиях способствовало улучшению профессионального взаимодействия и устраняло предрас­судки и непонимание. Я, в свою очередь, начинала лучше осознавать, что медицинские сестры, клинические ассистенты, социальные работники и другие специалисты слишком погружены в выполнение своих узкопро­фессиональных задач и часто не имеют достаточных возможностей для ознакомления с иными формами работы. Когда медики участвовали в арт-терапевтических занятиях, у меня порой возникало ощущение, буд­то я плыву против течения. Мне приходилось прилагать немалые усилия для того, чтобы изменить их восприятие арт-терапии и убедить в том, что

старики нуждаются в определенных формах творческого самовыраже­ния. Когда убеждения достигали цели, рабочая атмосфера заметно меня­лась и старики начинали чувствовать себя более комфортно и естествен­но. Уходила тревога, связанная с необходимостью отвечать завышенным ожиданиям персонала.

Работа с людьми преклонного возраста была непростой, но интерес­ной. Многим старикам было непросто преодолеть определенные сложно­сти в работе, связанные с пониженностью их физических возможностей и эмоциональными проблемами. Однако они смогли увидеть смысл в со­бытиях своей жизни. Словно лосось, плывущий против течения во вре­мя нереста, они двигались вверх, к истокам реки...

Структурированные арт-терапевтические занятия оказались для них весьма подходящей формой работы, позволившей выразить мысли и про­блемы, связанные с возрастом. По мере того как мне удавалось преодо­леть их страх перед рисованием, положительные и отрицательные пере­живания все более ярко и полно отражались в работах. Участие в арт-те-рапевтических занятиях вызывало у пациентов чувство сплоченности, и мне было лестно ощущать себя членом этого коллектива.

Поначалу мне было непросто работать рядом с другими специалиста­ми, и это заставляло меня рассказывать им об арт-терапии и регулярно оценивать результаты своей деятельности. Постепенно число пациен­тов, направляемых на арт-терапию, росло.

Хотелось бы надеяться на то, что подходы к работе с психогериатри­ческими пациентами будут меняться. На мой взгляд, возможность твор­ческого самовыражения для людей преклонного возраста столь же важ­на, как забота об их физическом состоянии и помощь в бытовых и соци­альных вопросах.

5.Арт-терапевтическая работа с особыми категориями населения.