Занятие №3. Тема: Комплексная оценка состояния здоровья детей. Основы профилактической медицины. Основы диспансеризации

Профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Профилактика включает:

· формирование здорового образа жизни;

· предупреждение распространения заболеваний;

· раннюю диагностику заболеваний, установление причин и условий их возникновения;

· меры по устранению вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Охрана здоровья детей включает:

· профилактика, ранняя диагностика и лечение заболеваний;

· снижение материнской и младенческой смертности;

· формирование у родителей и детей мотивации к ЗОЖ;

· создание медико-социальной инфраструктуры с благоприятными условиями для пребывания детей, их лечения, оздоровления и отдыха.

Возможности медицинской профилактики напрямую связаны с деятельностью государства по охране здоровья детей.

Выделяют первичную, вторичную и третичную виды профилактики (табл. 5).

Таблица 5

Виды профилактики

Вид	Характеристика
Первичная	Система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний, включающая вакцинацию, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическую активность и т.д. К ней относят также социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и т.д. Пример: - Работа кабинета здорового ребенка в детской поликлинике - «День здоровья» в образовательных учреждениях и т.д.
Вторичная	Мероприятия по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) приводят к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. В данном случае применяется краткосрочная диспансеризация – метод раннего выявления заболеваний.
Третичная	Мероприятия по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности (долгосрочная диспансеризация). Она направлена на предотвращение ухудшения заболевания после его выявления. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий обусловливается характером болезни, чаще проводится в стационарно-поликлинических условиях.

Окончание таблицы 5

Вид

Характеристика

Третичная

Цель реабилитации: · социальная (формирование уверенности в собственной социальной пригодности); · учебная и трудовая (возможность восстановления учебных и трудовых навыков); · психологическая (восстановление поведенческой активности личности); · медицинская (восстановление функций органов и систем).

Первичная профилактика

Первичная профилактика как никогда важна в анте- и неонатальном периодах детства. Особое значение здесь имеет состояние здоровья родителей. Наличие у родителей одних и тех же заболеваний может проявиться достоверной и ранней манифестацией этих болезней у малыша.

Например, мы с вами помним, что наличие бронхиальной астмы у мамы и папы в 70% (!) случаев приводит к развитию данного заболевания у ребенка. Помочь грамотно провести первичную профилактику может лишь тщательный клинико-генетический анализ.

С целью профилактики рождения детей с врожденными пороками сердца и наследственными заболеваниями проводятся дородовые патронажи и медико-генетические консультации.

Медико-генетическое консультирование показано не каждому, туда направляются следующие лица:

· семьи с родственным браком;

· семьи, имеющие ребенка с врожденной патологией;

· если один из родителей страдает любой врожденной патологией;

· в родословной семьи есть случаи рождения детей с врожденным заболеванием;

· если имеются случаи мертворождения или частые выкидыши;

· если у одного из родителей или родственников, или уже имеющегося в семье ребенка есть наследственное заболевание.

Пример: все семьи, имеющие ребенка, больного муковисцидозом, при решении иметь последующего ребенка, проходят обязательное медико-генетическое консультирование с определением степени риска рождения больного малыша.

В отношении острых инфекционных заболеваний первичная профилактика максимально связана с противоэпидемическими мероприятиями, соблюдением санитарно-гигиенических правил и нормативов.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику заболевания при наличии четких выраженных факторов риска. Чаще всего в данном случае уже имеет место быть бессимптомное течение заболевания.

Например, мы знаем, что такое заболевание как дистрофия по типу гипотрофии начинается не с третьей степени, а, конечно, с первой. Просто так данное отклонение не развивается, как правило, присутствуют такие факторы риска, как гипогалактия, нерациональное вскармливание и т.д., однако, на первой стадии это заболевание выявляется не всегда, на него обращают внимание уже, когда симптомы становятся более явными.

В сфере вторичной профилактики используются различные способы и методы (таблица 6).

Таблица 6

Третичная профилактика

Третичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения или возникновения осложнений уже имеющегося заболевания. Выделяют дополнительно и четвертичную профилактику, к которой относится реабилитация этих пациентов.

Первичная и вторичная профилактики «вкладываются» в третичную, поскольку даже при наличии заболевания не отменяются такие основы, как правильное питание, режим дня, дозирование физической нагрузки и т.д. Необходимо понимать, что по мере взросления ребенка особое значение будет приобретать его профессиональная ориентация. Важнейшей составной частью профилактических мероприятий всех уровней является формирование у детей и их родителей медико-социальной активности и установки на здоровый образ жизни.

Для повышения качества оказания профилактической помощи детям в каждой поликлинике организуется методический совет по воспитанию здорового ребенка. Обычно этот совет организуется на общественных началах с целью усиления комплексных мероприятий по охране и укреплению здоровья, профилактике заболеваний. В состав совета в соответствии с положением, утвержденным МЗ РФ, входят наиболее квалифицированные педиатры, участковые медицинские сестры, медсестра (фельдшер) кабинета здорового ребенка.

Методический совет по воспитанию здорового ребенка обязан:

· разрабатывать единый план профилактической деятельности учреждений;

· осуществлять методическое руководство по организации необходимых профилактических мероприятий;

· давать рекомендации и оказывать практическую помощь медицинскому персоналу поликлиники в проведении санитарно-просветительной работы с использованием современных наиболее эффективных форм и методов.

Патронаж новорожденного

Вид	Срок	Цель, содержание работы	Рекомендации
Первичный	В 1-3 сутки после передачи сведений из роддома, включая субботу	Уточнение особенностей генеалогического, социального и акушерского анамнеза, оценка по шкале Апгар, масса тела, рост при рождении, динамика переходных состояний, физиологическая потеря в весе, характер вскармливания, время отпадения пуповинного остатка, вакцинация против туберкулеза, вирусного гепатита. Объективное обследование. Определение группы здоровья, группы риска.	По сохранению лактации, питанию и режиму кормящей матери, уходу за новорожденным ребенком, разрешение на первое купание и прогулку и т.д.
Динамический	Медицинская сестра в 1-е сутки, далее – 2 раза в неделю, врач – трижды – в 1-3 сутки, на 14 и 21 день	Контроль санитарно-гигиенических условий новорожденного, вскармливания, заживления пупочной ранки, купания, прогулок. Объективное обследование, включая неврологическое	По режиму дня, вскармливанию, питанию и режиму кормящей матери, уходу за новорожденным, купанию, прогулкам. При 3 патронаже (на 21 день) маме даются рекомендации по приему витамина Д, маму с ребенком приглашают на 1 прием в поликлинику в 1 месяц

Первичный патронаж является особенно важным, поскольку педиатр обосновывает индивидуальный план дальнейшего ведения ребенка с учетом его группы здоровья в периоде новорожденности и на первом году жизни, выявляет факторы направленного риска.

Патронаж детей II-V групп здоровья проводится чаще:

- Детей II группы здоровья осматривают на 1, затем 10, 14 и 21 день жизни. В возрасте 1 месяца ребенка приглашают на прием в поликлинику.

- Детей III группы здоровья посещают в 1 день, затем каждые 5 дней первого месяца жизни, в дальнейшем – по основному заболеванию.

- Детей IV-V группы здоровья обязательно осматривают в первые сутки после выписки из отделения патологии новорожденных, далее 2 раза в неделю в течение первого месяца жизни и затем по основному заболеванию.

Патронажная медицинская сестра на первом году посещает ребенка 20-25 раз, в течение 2 и 3 месяца – 3 посещения в месяц, в течение 4-6 месяцев – 2 посещения в месяц, а во втором полугодии – 1 раз в месяц.

Алгоритм медицинского обследования ребенка для определения группы здоровья

Рассказать вам об алгоритме определения групп здоровья только новорожденных детей было бы неправильно, так как данная схема используется и для детей более старшего возраста. Единственное, на чем мы хотели бы заострить ваше внимание, это использование 6 критериев для определения групп здоровья у детей раннего возраста, и только 4 критериев - у детей старше 3 лет.

Особенности строения зубов

· диастема (чрезмерно широкие промежутки между передними резцами верхней челюсти);

· дистрофичные зубы.

Особенности строения шеи:

· короткая шея;

· крыловидные складки.

Особенности строения грудной клетки и позвоночника:

· Асимметричная грудная клетка

· Гипертелоризм сосков

· Низкое расположение пупка

· Отсутствие мечевидного отростка

· Расхождение прямых линий живота

Особенности строения конечностей:

· брахидактилия (укорочение пальцев рук и ног);

· арахнодактилия (удлинение и утончение пальцев рук и ног);

· полидактилия (увеличение числа пальцев на руках и ногах).

Особенности развития мочеполовой систем:

· крипторхизм (отсутствие в мошонке одного или обоих яичек).

Выявленные отклонения подвергаются оценке. В случае, если оценивать течение онтогенеза приходится лишь по уровню МАР, критерием риска является наличие малых аномалий развития более 5-7. Детей с выраженным и высоким уровнем МАР целесообразно проконсультировать у генетика.

3. Сбор и анализ социального анамнеза ребенка (таблица 10).

Таблица 10

Офтальмолог осматривает

· в 1 месяц

- Контрольные точки – зрительные ориентировочные реакции, симптомы атрезии носо-слезного канала.

· 12 месяцев

- Контрольные точки – зрительные ориентировочные реакции, патологические отклонения.

Стоматолог

· в 12 месяцев.

- Контрольные точки - зубная формула (сроки и порядок прорезывания молочных зубов).

Психиатр -12 месяцев.

- Контрольные точки – отклонения в поведении.

Общий анализ крови проводится в:

· в 3 месяца - к 3-му месяцу жизни у малыша происходит истощение депо железа, сформированного в антенатальном периоде, у большинства развивается снижение уровня гемоглобина;

· в 6 месяцев - крайний срок для введения прикормов. При нарушении схемы введения дополнительных продуктов питания также возможно снижение гемоглобина;

· в 12 месяцев - динамика показателей красной крови при расширении питания.

Данная схема диспансерного наблюдения используется у здоровых детей, т.е. детей I группы здоровья. Дети II группы здоровья (дети из определенных групп риска) наблюдаются согласно плану диспансеризации по той или иной группе риска новорожденных. Внимание! Отнести ребенка в ту или иную группу риска возможно только в том случае, если эта группа риска встречается у него 2 и более раза (приложение № 6).

Дети из III – V группы здоровья наблюдаются согласно виду хронической патологии.

Каждые 3 месяца на ребенка в форме 112 оформляется этапный эпикриз, и итоговый – в 1 год жизни. В нём обязательно указывается полнота охвата специалистами, наблюдается ли динамика по группе здоровья (стало лучше или хуже), динамика по группе риска.

Здесь необходимо ввести такие понятия, как «реализованный риск» и «нереализованный риск». В первом случае мы говорим о реализации, если в течение срока наблюдения в соответствии с определенной группой риска проявились симптомы предполагаемой патологии и установлен конкретный диагноз. Если же у ребенка не обнаружились (не реализовались) отклонения в состоянии здоровья, то по истечении длительности мониторинга, он снимается с учета по этой группе риска.

Например, в 1 год у малыша, наблюдаемого по 2 группе риска при диспансерном наблюдении педиатром и неврологом, не выявлено никакой неврологической патологии. Значит, 2 группа риска не реализовалась, и ребенок может быть снят с учета.

Вопросы для самоподготовки

1) Диспансеризация детей первого года жизни. Этапные эпикризы.

2) Осмотр детей первого года жизни педиатром и специалистами согласно приказу МЗ РФ от 21.12.2012 №1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе в образовательные учреждения и в период обучения в них», сроки, цель.

3) Комплексная оценка состояния здоровья детей, определения групп здоровья, риска.

4) Диспансерное наблюдение по группам риска.

Внеаудиторная самостоятельная работа

1) Работа с литературными источниками.

2) Подготовка к текущему контролю.

3) Составьте таблицу «Наблюдение детей первого года жизни с учетом группы риска».

Аудиторная самостоятельная работа

1) Тестовые задания.

2) Медицинская помощь на дому (дородовый патронаж, патронаж новорожденного ребенка, патронаж здорового ребенка 1 года жизни, осмотр перед проведением прививки).

3) Медицинская помощь на приеме совместно с участковым педиатром.

4) Решение ситуационных задач.