Специальность 5В130100 «Общая медицина»

По дисциплине «Внутренние болезни»

Курс ІV

Караганда 2016г.

Образец титульного листа

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней №2

Заведующий кафедрой, к.м.н., доцент Е.М. Ларюшина

III. Настоящее состояние больного

( Status praesens)

Объективное исследование больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Положение больного ( активное, пассивное, вынужденное)

Сознание ( ясное, спутанное, помраченное, ступор, сопор, кома).

Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое.

Лицо ( одутловатое, желтовато-бледное, с синеватым оттенком, лихорадочное, Гиппократа, акромегалическое, микседематозное, лунообразное и т.д). Выражение лица ( безразличное, маскообразное, страдальческое и т.д.)

Температура тела.

Масса тела в килограммах и рост в см.. Ростовой показатель Брока ( рост в см.-100- масса тела в кг), недостаток или избыток роста в %.

Кожные покровы: окраска, напряжение и эластичность, степень влажности, сухость сыпь, рубцы и их подвижность.

Слизистые оболочки: губ, носа, глаз, век, неба, цвет, энантемы, налеты на миндалинах.

Органы движения

1. Боли в суставах, их особенности (связь с переменой погоды, движением в суставе, утренняя скованность, летучесть и т.д.)

2. Наличие припухлости суставов, каких именно, длительность, время появления, и .т.п.

3. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике

4. Боли в мышцах, локализация, характер боли, с чем связанно их появление или усиление.

Органы дыхания.

1. Кашель сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, днем, вечером, ночью), постоянный или приступообразный, причины и условия его вызывающие( неприятный запах, перемена положения тела, физическая нагрузка и т.п.), чем сопровождается (головная боль, тошнота, рвота, удушье и пр.), интенсивность ( сильный-лающий, легкий-покашливание и пр.), от чего уменьшается или проходит (изменение положения тела, чистый воздух, прием лекарства- какого), длится не менее 3-х недель, резистентный к терапии.

2. Мокрота: количество, характер ( слизистая, гнойная, желеобразная и т.д.), цвет, запах, отделение «полным ртом» при определенном положении тела.

3. Кровохарканье: количество крови ( чистая кровь, кровянистая мокрота-гемоптоэ, прожилки крови в мокроте-гемофтиз); цвет крови( алая, темная), частота кровохарканья, что имеет место- кровянистая мокрота или кашлеобразная кровяная рвота.

4. Боли в грудной клетке: связь с дыханием, кашлем; локализация; интенсивность ( тупые, острые, ноющие, колющие и т.д.); иррадиация, зависимость от положения тела; продолжительность.

5. Нарушения дыхания: одышка ( в покое, при физической нагрузке, постоянная или приступообразная); причины ее вызывающие, время появления -днем, ночью, сопровождается ли кашлем, затруднен выдох или вдох и т.п.); ощущение свистящего дыхания.

Органы пищеварения

1. Аппетит: хороший, пониженный или извращенный, отвращение к пище (какой).

2. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту.

3. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное

(для какой пищи), бывают ли срыгивания.

4. Слюнотечение

5. Изжога, связь ее с приемом и характером пищи, положением тела; время ее появления, что облегчает изжогу.

6. Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, съеденной пищей.

7. Тошнота: зависимость от приема пищи и характера, чем сопровождается.

8. Рвота натощак, после приема пищи или через определенный промежуток времени, характер рвотных масс ( съеденной накануне пищей, желчью, цвета кофейной гущи, примесь крови и т.д.)

9. Запах рвотных масс (кислый, без запаха, гнилостный и т.д.), частота (после каждого приема пищи, однократно или реже).

10. Боли в животе: локализация, характер боли ( приступообразные, периодические, в определенные часы, постоянные, ноющие), связь с приемом пищи, ее качеством , консистенцией, иррадиация боли ( в спину, лопатку, за грудину, левое подреберье, вверх и вправо), уменьшение болей после рвоты, приема пищи или соды, применение тепла и спазмолитиков, связь с физическим нагружением, с волнением, связь боли с актом дефекации.

11. Ощущение тяжести, распирания в животе, локализация (весь живот или ограниченный участок), время появления, продолжительность, , факторы облегчающие, наличие вздутия живота, отхождение газов.

12. Стул регулярный, нерегулярный, запоры/поносы, ложные позывы ( тенезмы), характер каловых масс (жидкий, водянистый, типа рисового отвара, кашецеобразный, содержащий непереваренную пищу и т.д., цвет кала, примеси ( слизь, кровь, глисты, гной и т.д.)

Органы мочевыделения

1. Боли в поясничной области, иррадиация, их характер, связь с мочеиспусканием.

2. Частота мочеиспускания днем, ночью.

3. Боли, жжение, рези при мочеиспускании, время появления ( в начале, середине, конце акта мочеиспускания

4. Цвет мочи, наличие крови в моче.

5. Затруднение при мочеиспускании

Нервно психическая сфера

1. Слабость, характер ,время появления/нарастания, постоянная, приступообразная, усиливающаяся и .т.д.

2. Лихорадка: пределы, время появления, что предшествует, бывают ли ознобы, потливость, время их появления, продолжительность, колебания, на протяжении суток

3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница)

4. Настроение (ровное ,меняющееся) причины смены настроения, повышенная раздражительность

5. Особенности поведения. Отношение к своему заболеванию. Работоспособность

6. Головная боль (характер, локализвация, переодичность, чем купируется)

7. Головокружение (условия появления, характер, чем сопровождается)

8. Другие жалобы со стороны нервной системы

IX. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставят на основании первоначального исследования больного. Он базируется на результатах сбора анамнеза, физикального обследования, анализа имеющейся документации и эффективности раннее проводимой терапии.

Диагноз должен быть выставлен по нозологическому принципу на основании существующих классификаций (по протоколу диагностике и лечению) и номенклатуры болезней ( МКБ-10).

В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки.

Пример: Предварительный диагноз обосновывается пофрагментарно, с указанием синдромов и их детализацией.

XII. Лечение

1. Лечение данного пациента в стационаре (согласно актуальных протоколов диагностики и лечения - www.rcrz.kz)

2. Лечение пациента, предложенное куратором (данный пункт заполняется, если куратор не согласен с предложенной в стационаре схемой лечения)

Лечебные назначения должны излагаться с следующей последовательности:

Режим

Диета

Средства этиологической терапии

Средства патогенетической терапии

Симптоматические средства

Немедикаментозные методы лечения (психотерапия, физиотерапия, фитотерапия, массаж, ЛФК и т.д.)

XIII. Дневники курации

Дневник ведется по форме

Дата	Состояние больного	Назначения

Дневник пишется через день (при тяжелом состоянии ежедневно) на протяжении 10 дней. В разделе состояние больного ведется исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Должна быть логически и фактически увязана с предыдущими записями Дневник не должен предоставлять ежедневное перечисление одних и тех же симптомов, а прежде всего отражать динамику процесса. В дневнике должна содержаться клиническая оценка результатов основных исследований, оценка эффективности лечебных мероприятий. В разделе назначения указывается: режим, диета, проводимое в клинике лечение: название препарата на латинском языке в родительном падеже, указывается его доза, кратность и способ приема, а так же необходимые дополнительные исследования.

XV. Список использованной литературы.

Список использованной литературы оформляется согласно общепринятым требованиям.